修回日期: 2010-05-03
接受日期: 2010-05-18
在线出版日期: 2010-06-18
目的: 评价应用精细肝脏外科理念治疗原发性肝癌的价值.
方法: 回顾性分析我院2008-08/2009-11行肝切除的125例原发性肝癌患者临床资料, 其中采用精细肝切除术(精细肝切除组)53例, 传统肝切除术(传统肝切除组)72例. 比较两组手术时间、术中出血量及输血率、切缘癌残留率、住院时间、住院费用、术后肝功能、并发症发生率, 以及术后1年肿瘤复发率和1年生存率.
结果: 精细肝切除组与传统肝切除组相比, 手术时间延长(233.2 min±90.2 min vs 138.4 min±42.0 min, P<0.05), 术中出血量和输血例数、住院费用均无显著差异(P>0.05). 但切缘癌残留率低(1.9% vs 13.9%, P<0.05), 住院时间短(12.2 d±2.1 d vs 14.7 d±3.5 d, P<0.05), 术后丙氨酸氨基转移酶(454.8 U/L±127.4 U/L vs 714.6 U/L±216.4 U/L, P<0.05)、总胆红素水平低(25.3 µmol/L±8.0 µmol/L vs 33.0 µmol/L±10.0 µmol/L, P<0.05), 术后并发症发生率低(9.4% vs 23.6%, P<0.05). 34例随访1年以上, 术后1年肿瘤复发率低(8.3% vs 40.9%, P<0.05), 1年生存率未显示明显差异(P>0.05).
结论: 应用精细肝脏外科理念治疗原发性肝癌安全有效, 相比传统的肝切除具有明显的优势.
引文著录: 许戈良, 荚卫东, 李建生, 马金良, 刘文斌, 葛勇胜, 余继海, 王伟. 应用精细肝脏外科理念治疗原发性肝癌53例. 世界华人消化杂志 2010; 18(17): 1824-1828
Revised: May 3, 2010
Accepted: May 18, 2010
Published online: June 18, 2010
AIM: To evaluate the efficacy of precise liver surgery in the treatment of primary liver cancer (PLC).
METHODS: The clinical data of 125 PLC patients who underwent hepatectomy at our hospital from August 2008 to November 2009 were retrospectively analyzed. Precise hepatectomy was performed in 53 patients and traditional hepatectomy in 72 patients. The operative time, operative blood loss, blood transfusion rate, margin-positive rate, hospital stay, hospitalization expense, postoperative liver function, postoperative complications, recurrence rate, and survival rate were compared between the two groups of patients.
RESULTS: Compared with the traditional hepatectomy group, the precise hepatectomy group had lower levels of postoperative alanine aminotransferase and postoperative total bilirubin, shorter hospital stay, less postoperative complications, longer operative time, lower margin-positive rate and lower tumor recurrence rate (454.8 U/L ± 127.4 U/L vs 714.6 U/L ± 216.4 U/L, P < 0.05; 25.3 µmol/L ± 8.0 µmol/L vs 33.0 µmol/L ± 10.0 µmol/L, P < 0.05; 12.2 d ± 2.1 d vs 14.7 d ± 3.5 d, P < 0.05; 9.4% vs 23.6% P < 0.05; 233.2 min ± 90.2 min vs 138.4 min ± 42.0 min, P < 0.05; 1.9% vs 13.9%, P < 0.05; 8.3% vs 40.9%, P < 0.05). No significant difference was found in operative blood loss, blood transfusion rate, hospitalization expense and one-year survival rate between the two groups (all P > 0.05).
CONCLUSION: Precise liver surgery is more safe and effective than traditional liver surgery in the treatment of PLC.
- Citation: Xu GL, Jia WD, Li JS, Ma JL, Liu WB, Ge YS, Yu JH, Wang W. Treatment of primary liver cancer by precise liver surgery: an analysis of 53 cases. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2010; 18(17): 1824-1828
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v18/i17/1824.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v18.i17.1824
随着肝移植特别是活体肝移植技术的出现以及腔镜外科的发展, 肝脏外科逐渐出现新的发展趋势-精细肝脏外科. 这一趋势的最大特点就是术前手术规划、术中精确解剖、精细止血和精心维护肝脏组织[1]. 我们在国内较早的提出精细肝脏外科概念之后便将这一理念应用于临床. 现将2008-08/2009-11在我院肝脏外科行肝切除的125例原发性肝癌患者的临床资料报道如下, 以探讨应用精细肝脏外科理念治疗原发性肝癌的临床经验与价值.
本组125例均为原发性肝癌, 其中采用精细肝切除(精细肝切除组)治疗53例, 采用传统肝切除(传统肝切除组)治疗72例. 精细肝切除组: 术前常规行肝脏超声检查, 排除潜在的微小转移灶, 术前螺旋CT行肝脏三维重建, 并对全肝体积、肿瘤体积、预切肝体积、剩余肝体积等进行定量分析, 在计算机辅助下进行手术规划, 以选择合适的肝切除方案. 术前肝切除安全限量评估: 联合Child-Pugh分级、门静脉高压征象和ICGR15对伴有慢性肝病患者的安全肝切除限量做出预测[2-4]. Child-Pugh B级、Child-Pugh A级伴有门静脉高压征象患者行亚肝段或不规则局部肝切除. 对于无门静脉高压征象的Child-Pugh A级患者, 如ICGR15<10%, 则肝切除后预留肝体积不少于40%-50%标准肝体积; 当10%<ICGR15<20%时, 预留肝体积不少于60%-70%标准肝体积; 当20%<ICGR15<30%时, 预留肝体积不少于70%-80%标准肝体积. 传统肝切除组: 术前行二维超声、CT或MRI等影像学检查, 不进行CT三维重建及计算机手术规划.
1.2.1 精细肝切除组: 取平卧位, 常规取右侧肋缘下反"L"形切口. 术中采用B超探查肿瘤的位置、数目、大小以及肿瘤和血管的关系, 确定拟切除的肝叶或肝段. 常规预置第一肝门阻断带备用, 不阻断入肝血流, 部分患者在术中出血控制不满意时行第一肝门阻断. 解剖性半肝切除患者常规做选择性出、入肝血流阻断. 根据术前CT三维重建及对肝脏、肿瘤体积等指标的分析和手术规划, 术中结合B超, 以电刀做标记确定肝切除线. 离断肝实质以超声吸引刀(cavitron ultrasonic surgical aspirator, CUSA, SoNocA 300型, 德国Soring公司)为主, 少数患者配合采用钳夹法断肝. CUSA分离肝实质时, 逐渐由浅层向肝实质深部进行操作. 一般所遇见的细小血管和胆管由助手使用单极电凝止血, 术者继续手术. 1 mm以上管道即予丝线结扎, 遇到更大的管道则先将输出功率调低, 然后使刀头移动方向与管道方向平行, 将管道周围的肝实质游离, 显露出该管道并将其结扎剪断, 重复上述操作直至切下病肝. 钳夹法则采用蚊式血管钳, 先将肝组织夹碎, 直视下将充分显露的肝内血管、胆管逐一钳夹切断, 直至病肝切除. 肝断面不予缝合, 热盐水纱布垫敷3-5 min. 小针0号线"8"或"U"形缝合大的出血点及胆漏, 小的渗血处用电刀或氩气凝血器处理. 术后强调采取加速康复外科的理念与方法, 包括早期进食、早期活动、早停输液及减少各种不必要医疗措施.
1.2.2 传统肝切除组: 常规采用右侧肋缘下切口或反"L"形切口, 术中不采用B超探查肿瘤. 一般距离肿瘤边界1-2 cm用电刀预先标记肝切除线, 沿切除线以钳夹法断肝为主, 少数患者采用CUSA或CUSA与钳夹法相结合断肝. 钳夹法采用蚊式血管钳夹碎肝实质, 直视下将充分显露的肝内血管、 胆管逐一钳夹切断, 直至病肝切除. CUSA使用方法同前. 常规行Pringle入肝血流阻断, 阻断时每隔15-20 min释放阻断带5 min再继续阻断. 松解阻断带期间作相应的止血, 包括电凝小出血点, 缝扎断面出血. 解剖性半肝切除患者常规做选择性出、入肝血流阻断. 对于高龄、肝硬化严重、肝功能不全, 估计对肝脏缺血耐受性较差, 且估计肿瘤可以在不阻断入肝血流的情况下顺利切除者, 谨慎地在不阻断入肝血流情况下行肝切除术. 肝断面用肝针对拢缝合, 于创面处放置腹腔引流. 术后不采取加速康复外科的理念与方法.
1.2.3 指标观察与随访: 手术时间、术中出血量、输血率、住院时间、住院费用、术前ALT及TB、术后第1、3、5 d ALT和TB、并发症发生率、切除标本的切缘(≥1 cm)癌残留率等指标. 出院后6 mo内1 mo随访1次, 6 mo后2-3 mo随访1次. 随访采用门诊复查、电话和信件相结合方式, 随访时间截止至2009-12. 随访内容包括一般情况、AFP、肝功能、腹部B超和胸片, 必要时行CT或MRI等检查.
统计学处理 采用SPSS13.0软件包进行统计学分析, 计量资料结果以mean±SD表示, 计量资料间比较用两样本t检验, 分类资料比较用χ2检验. P<0.05表示差异有统计学意义.
两组病例的年龄、性别、肝硬化情况、肿块直径、术后病理、术前生化指标、ICGR15及Child-Pugh分级等资料比较均无统计学意义, 说明两组具有可比性(表1).
| 精细肝切除组(n = 53) | 传统肝切除组(n = 72) | P值 | |
| 年龄(岁) | 53.7±6.4 | 56.5±8.2 | NS |
| 男/女(n) | 43/10 | 59/13 | NS |
| 肝硬化 | 42(79.2%) | 61(84.7%) | NS |
| 肿块直径(mm) | 76.5±14.7 | 73.9±14.8 | NS |
| HCC/ICC(n) | 47/6 | 65/7 | NS |
| 术前ALT(U/L) | 42.3±5.6 | 47.8±10.1 | NS |
| 术前TB(μmol/L) | 17.7±3.2 | 17.5±4.6 | NS |
| 术前ICGR15(%) | 9.7±2.2 | 10.9±3.1 | NS |
| Child分级 | |||
| A级 | 44(83.0%) | 54(75.0%) | NS |
| B级 | 9(17.0%) | 18(25.0%) | |
| HBsAg(+)或HCV(+) | 43(81.1%) | 60(83.3%) | NS |
精细肝切除组中解剖性肝叶或肝段切除45例, 其中左、右半肝切除术18例, 肝叶及联合肝段切除16例, 肝段切除术11例. 亚肝段或不规则局部肝切除8例. 44例由CUSA断肝, 9例行钳夹法或CUSA配合钳夹法断肝. 7例(13.2%)行Pringle入肝血流阻断. 传统肝切除组中解剖性肝叶或肝段切除10例, 其中半肝切除2例, 肝叶及肝段切除8例. 另62例行不规则肝切除. 12例使用CUSA或CUSA与钳夹法相结合断肝. 57例(79.2%)行Pringle入肝血流阻断. 精细肝切除组肝门阻断比例明显小于传统肝切除组(P<0.001, 表2).
| 精细肝切除组(n = 53) | 传统肝切除组(n = 72) | P值 | |
| 手术时间(min) | 233.2±90.2 | 138.4±42.0 | 0.003 |
| 住院时间(d) | 12.2±2.1 | 14.7±3.5 | 0.029 |
| 住院费用(元) | 23 170.2±6 953.4 | 20 128.4±5 738.6 | 0.411 |
| 肝门阻断 | 7(13.2%) | 57(79.2%) | <0.001 |
| 出血量(mL) | 552.0±169.1 | 469.1±127.5 | 0.376 |
| 输血率 | 30.2%(16/53) | 26.4%(19/72) | 0.640 |
| 术后ALT峰值 (U/L) | 454.8±127.4 | 714.6±216.4 | 0.027 |
| 术后TB峰值 (μmol/L) | 25.3±8.0 | 33.0±10.0 | 0.032 |
| 切缘癌残留率 | 1.9%(1/53) | 13.9%(10/72) | 0.046 |
| 肿瘤复发率 | 8.3%(1/12) | 40.9%(9/22) | 0.046 |
| 1年生存率 | 91.7%(11/12) | 81.8%(18/22) | 0.789 |
平均手术时间精细肝切除组为233.2 min±90.2 min, 传统肝切除组为138.4 min±42.0 min, 精细肝切除组时间比钳夹组长(P<0.01). 术中出血量精细肝切除组为552.0 mL±169.1 mL, 传统肝切除组为469.1 mL±127.5 mL, 两组相比较无显著差异(P>0.05). 精细肝切除组输血率为30.2%(16/53), 传统肝切除组输血率为26.4%(19/72), 两组相比无显著差异(P>0.05). 精细肝切除组切缘癌残留率1.9%(1/53), 明显低于传统肝切除组切缘癌残留率13.9%(10/72)(P<0.05, 表2).
两组病例术后常规检测第1、3、5 d ALT和TB, 峰值在1-3 d出现, 取其峰值比较. 术后精细肝切除组ALT低于传统肝切除组(454.8 U/L±127.4 U/L vs 714.6 U/L±216.4 U/L, P<0.05). 术后精细肝切除组TB也低于传统肝切除组(25.3 µmol/L±8.0 µmol/L vs 33.0 µmol/L± 10.0 µmol/L, P<0.05, 表2).
精细肝切除组与传统肝切除组平均住院时间分别是12.2 d±2.1 d、14.7 d±3.5 d, 精细肝切除组住院时间明显较传统肝切除组短(P<0.05); 平均住院费用分别为 23170.2元±6953.4元、20128.4元±5738.6元, 两组比较无显著差异(P<0.05, 表2).
精细肝切除组术后5例(9.4%)发生并发症, 传统肝切除组术后17例(23.6%)发生并发症, 精细肝切除组术后并发症少于传统肝切除组(P<0.05). 精细肝切除组无死亡, 传统肝切除组1例死于术中大出血(表3). 两组共34例术后随访时间在1年以上, 其中精细肝切除组12例, 传统肝切除组22例. 精细肝切除组有1例在1年内复发并死亡, 复发率为8.3%(1/12), 1年生存率为91.7%(11/12). 传统肝切除组有9例在1年内复发, 复发率为40.9%(9/22), 其中4例在1年内死亡, 1年生存率为81.8%(18/22). 精细肝切除组术后1年肿瘤复发率低于传统肝切除组(P<0.05), 而1年生存率无明显差别(P>0.05, 表2).
| 结果 | 精细肝切除组(n = 53) | 传统肝切除组(n = 72) | P值 |
| 并发症发生率 | 9.4%(5/53) | 23.6%(17/72) | 0.04 |
| 肺部感染 | 2 | 4 | |
| 胸腔积液 | 4 | 11 | |
| 切口感染 | 1 | 2 | |
| 膈下脓肿 | 0 | 1 | |
| 上消化道出血 | 0 | 1 | |
| 肝功能衰竭 | 1 | 3 | |
| 泌尿道感染 | 1 | 2 | |
| 胆漏 | 0 | 1 | |
| 术中死亡 | 0 | 1 |
原发性肝癌(简称肝癌)是我国常见的恶性肿瘤之一, 外科治疗是目前最有效的治疗方式. 至今, 肝切除术后转移复发仍然是影响肝癌治疗效果及预后的主要因素之一. 在我国, 约85%的肝癌患者合并有肝硬变或慢性肝炎, 肝切除的手术难度大、风险高. 传统的肝切除方法在肝癌的手术安全性和效果方面虽然取得了不俗的成绩, 然而如何使肝切除手术更加安全和有效仍然是一个有待完善且具有挑战性的问题. 随着生物医学、人文医学和循证医学的兴起以及科技的进步, 肝切除正从传统模式逐渐进入发展中的"精准阶段"[1,5].
2007-07, 范上达院士在国际上率先介绍了以肝中静脉为标志进行精确肝切除的新技术[6]. 在2008-04举行的中日肝胆胰疾病研讨会上, 董家鸿教授又提出"精准肝切除"的概念[7]. 精细肝切除概念的提出正受到越来越多外科同行的关注. 最近, 董家鸿教授与姜洪池教授又对精准肝切除的产生背景、理论基础、技术支撑、外科策略、手术规划、重要意义等进行详细阐述[5,8,9], 使人们对精细肝切除的认识进入到一个更高的层次. 精确肝切除、精细肝切除与精准肝切除是对同一概念的不同称谓. 迄今, 关于精细肝切除的名称与内涵还没有完全一致的意见[10].
精细外科理念在肝脏外科的演绎突出体现为精细肝切除, 精细肝切除是针对不同病情的个体病例, 在高精度和高效度标准的要求下, 一系列现代科学理论和技术与传统外科方法在肝脏外科中的综合优化应用. 其理念和技术涵盖以手术为核心内容的外科治疗全过程, 包括术前评估、手术规划、术中操作和术后管理[5,8].
术前精确的评估为肝癌病灶可切除性的判断、手术适应证的选择和手术方案的设计提供了重要依据. 我们利用相关影像技术获取肿瘤大小、部位、与血管关系、血管侵犯程度以及卫星灶的情况, 并进行三维重建和模拟肝切除, 优化肝切除手术方案, 使术者术中能从容应对所遇到的复杂解剖关系及血管变异等情况. 我们将Child-Pugh分级与ICGR15相结合术前对肝脏储备功能进行评估, 并综合影像学结果进行分析, 确定每个患者适当的肝切除范围. 我们体会到, 术前精确可靠的评估和手术规划保证了肝切除术的精确性、安全性和有效性. 精细肝切除组手术过程与方式同术前规划基本一致, 无1例出现大出血; 传统肝切除组术中1例发生大出血, 经抢救无效死亡, 显示出传统肝切除具有一定的粗糙性和盲目性.
肝癌较易侵犯所在肝段门静脉分支并在肝段内转移扩散, 解剖性肝段切除范围能够包括可能已经被侵犯的门静脉分支. 因此, 在精细肝切除组我们选择以解剖性肝段/叶切除为主, 共行解剖性肝叶/肝段切除45例. 此法不仅符合肝癌根治原则, 也有助于减少切肝时出血, 减少残肝断面并发症发生率. 在精细肝切除组, 我们首选CUSA离断肝实质, 结合电凝、结扎等处理显露的管道, 少数患者配合采用钳夹法断肝, 尤其在肝门部和重要管道的行程附近均采用CUSA分离肝实质. 本组显示CUSA切肝解剖精细、视野清晰、安全性高, 但费时较多, 尤其在肝硬化的患者. 因此, 精细肝切除组手术时间明显较传统肝切除组长.
研究表明, 肝癌肝切除术中出血和输血与预后明显相关, 出血和输血可增加肿瘤复发的频率[11]. 减少和控制术中出血是精细肝切除首要任务和基本技术问题[5]. 我们在行精细肝切除时仅预置肝门阻断带而不行Pringle入肝血流阻断, 只在7例(13.2%)患者术中因出血较多而改行Pringle入肝血流阻断以确保手术的安全. 结果显示, 精细肝切除组术中出血量与输血率虽较传统肝切除组稍高, 但并无统计学差别.
应用精细肝脏外科理念治疗肝癌可获得精确的肝切面, 不仅使得肝切缘满足要求, 且避免了不必要的肝组织及血管、胆管损伤, 最大程度保护有功能的肝组织. 本组选择的肝切缘均在1 cm以上, 显示精细肝切除较传统肝切除标本切缘癌残留率更低. 随访结果中, 精细肝切除组1年肿瘤复发率较低, 表明精细肝切除在肝癌的根治性方面更具有优势. 不过, 可能由于随访时间较短, 本研究1年生存率未显示出明显提高. 精细肝切除在肝癌根治性方面的远期疗效还有待进一步随访. 精细肝切除组术后ALT、TB均较传统肝切除组低, 术后并发症发生率较低, 住院时间短, 表明尽管手术时间延长, 但精细肝切除组的残余肝组织受损程度仍较传统肝切除组轻. 两组平均住院费用未显示出明显差别, 表明精细肝切除并未增加患者的经济负担.
应用精细肝脏外科理念治疗原发性肝癌, 体现了以最小创伤侵袭和最大肝脏保护获取最佳康复效果的微创化外科准则, 是未来肝脏外科的发展趋势和努力方向.
随着微创观念的提出及微创技术在肝脏外科临床实践中的应用与日趋成熟, 肝切除已从传统模式逐渐步入发展中的"精细阶段".
周伟平, 教授, 中国人民解放军第二军医大学东方肝胆外科医院肝外三科.
精细肝脏外科理念是在最近三年被提出的外科新理念, 体现在肝切除的术前、术中和术后各个阶段, 正受到越来越多外科同行的关注.
初步的研究表明, 在肝占位性病变、肝内胆管结石、胆囊癌及Caroli病等的治疗以及活体肝移植中应用精细肝切除具有重要的临床价值.
本文对采用精细肝切除与采用传统肝切除治疗病例在术前评估、手术规划及术中操作等方面的差别进行总结, 并比较两组手术及随访资料, 以评价应用精细肝脏外科理念治疗原发性肝癌的价值.
随着肝脏外科技术的提高及微创观念的变化, 精细肝切除将为更多的同行所接受, 并将带来良好的临床疗效.
精细肝切除: 针对不同病情的个体病例, 在高精度和高效度标准的要求下, 一系列现代科学理论和技术与传统外科方法在肝脏外科中的综合优化应用. 其理念和技术涵盖以手术为核心内容的外科治疗全过程, 包括术前评估、手术规划、术中操作和术后管理.
本研究选题实用, 对临床医师有很好的参考价值.
编辑: 曹丽鸥 电编: 吴鹏朕
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