修回日期: 2010-04-20
接受日期: 2010-04-27
在线出版日期: 2010-05-18
分析病毒性肝炎伴发脂肪肝的研究现状, 探讨中医药研究及治疗思路. 在分析基础上提出"肝脾同调、湿痰瘀同治为基本治则; 标本兼治、补泻结合为基本思路; 中西合治、联合用药为治疗趋势". 中医治疗思路应严把整体观、个体观、体质观、因果观和辨证观的"五观".
引文著录: 车念聪. 病毒性肝炎伴发脂肪肝的中医药治疗. 世界华人消化杂志 2010; 18(14): 1465-1468
Revised: April 20, 2010
Accepted: April 27, 2010
Published online: May 18, 2010
The purpose of this paper is to review the recent advances in research on viral hepatitis with fatty liver and explore the treatment of the disease by Chinese medicine. By analyzing the etiology and pathogenesis of fatty liver, we propose that "attempering the liver and the spleen together and treating dampness, phlegm and blood stasis simultaneously "are the principle, addressing both symptoms and root causes and combined tonifying and reducing" are basic strategy, and "integrated Chinese and Western medicine therapy" is the future trend for the treatment of fatty liver by Chinese medicine. Treatment of fatty liver by Chinese medicine should strictly follow holistic view, individual view, physical view, causal view and dialectical view.
- Citation: Che NC. Treatment of viral hepatitis with fatty liver by Chinese medicine. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2010; 18(14): 1465-1468
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v18/i14/1465.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v18.i14.1465
病毒性肝炎伴发脂肪肝已是近年来众所关注的医疗问题. 在我国病毒性肝炎伴发脂肪肝多见于乙型、丙型病毒性肝炎慢性期或恢复期, 亦称此类脂肪肝为肝炎后脂肪肝. 这是伴随病毒性肝炎后出现的肝纤维化、肝脂肪化两大病理改变之一. 病毒性肝炎与脂肪肝作为独立的两种疾病, 其病因关系、发病机制、病理改变特征及中医药的治疗如何, 是近年来人们所普遍关注的问题. 本文就病毒性肝炎伴发脂肪肝的研究现状, 特别是中医药治疗研究进展及治疗思路进行探讨.
肝炎病毒对肝细胞的损害, 不仅导致细胞外基质的变化而成为纤维化, 同时肝细胞受损, 造成肝内脂肪分解氧化降低或脂肪合成增多, 而又不能有效地转运出肝细胞, 导致脂肪在肝细胞内堆积而形成脂肪肝, 这一病理改变又影响到肝细胞的正常功能. 刘彦英[1]观察373例病毒性肝炎患者, 219例为高脂血症(占58.9%)72例肝穿证实有19例合并脂肪肝(发病率26%), 脂肪浸润度轻:中:重分别为14:3:2. 郭雁宾等[2]对87例病毒性肝炎合并脂肪肝进行的病理与临床分析表明, 慢性肝炎合并脂肪肝占82.2%, 组织学特征为肝细胞除炎性改变外尚有脂肪变性, 脂肪变的肝细胞肿大, 细胞内有大小不等的脂肪滴将细胞核推向一侧, 脂肪变的肝细胞呈灶性或片状分布, 且分布区域无明显规律. 患者临床症状为全身不适、乏力、食欲不振、右季肋疼痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等.
李鹏翔等[3]观察19例病毒性肝炎伴发脂肪肝患者的临床表现, 主要可见体质量超标、乏力及消化系症状, 如恶心、胃脘不适、腹胀、腹痛、肠鸣、排气、便溏等, 还有肝区痛等表现. 根据对脂肪肝形成的危险因素分析显示, 有病毒性肝炎病史或现症慢性肝炎是脂肪肝的危险因素, 乙型病毒性肝炎合并脂肪肝的发病率为28%, 而丙型病毒性肝炎合并脂肪肝的发病率为40%, 脂肪肝的发生与病毒基因型的特异性有关, 其中基因3型丙型病毒性肝炎脂肪肝的发生率高(60%-90%)且程度严重[4].
病毒性肝炎合并脂肪肝与宿主因素相关, 也与高龄、男性、种族有关. 在丙型病毒性肝炎的进程中, 肝脂肪变的严重程度与肝纤维化呈正相关. 丙型病毒性肝炎合并脂肪肝的临床流行病学和病理学研究证实, 丙型病毒性肝炎伴有肝脂肪变的可达82.39%(131/159), 与患者性别相关, 男性病理改变较女性重, 女性以轻、中度为主, 男性则以中、重度为主, 病理1女性多小泡型, 而男性以混合型为主. 研究表明, 病毒性肝炎伴发脂肪肝, 丙型病毒性肝炎甚于乙型病毒性肝炎, 病毒致病特点的不同伴发脂肪变亦不同; 在宿主方面, 脂肪变的发生及脂肪变的程度均与性别相关, 年龄、性别、生活习惯、体质量指数及其他疾病均与肝脂肪变的发生相关[5].
中医对病毒性肝炎最早认识局限于"黄疸"、"胁痛"、"鼓胀"、"瘟黄"等, 也是中医认识论中对肝炎等肝胆疾病最直观的认识. 随着科学技术的发展与进步, 检测手段方法的日益丰富, 病毒性肝炎按照病原学分为甲、乙、丙、戊、庚等不同类型. 不同型别的病毒性肝炎其临床特点、病理变化等均有所差异, 因而中医在病因、病机、病变规律的认识上也根据不同的病变特点进行了细化. 综合学者的认识与观点看, 其病位在肝脾肾, 其病因是气血痰为患, 气滞、血瘀、痰阻是其病机之关键[6].
甲型病毒性肝炎以黄疸和胃肠道症状为主要表现, 多为湿热疫毒导致发黄, 而乙型病毒性肝炎则多由湿热疫毒所致, 随病程、病理损伤和体质不同可致肝郁脾虚或肝肾阴虚, 湿热羁留、邪正交争, 甚则发展为胁下痞块、症瘕积聚[7]; 丙型病毒性肝炎虽亦由湿热疫毒所致, 但其直入气血, 损伤正气, 呈现出湿-虚-瘀的病理变化特点和致虚早的特征[8]. 对于脂肪肝中医的认识多为"肥气"、"痞气"、"肝著", 究其病机痰瘀为本, 无论脾虚、肝郁、肾虚, 肝脾肾三脏失调而致痰瘀互阻是其病机之根本[9]. 根据中医的分析认识, 病毒性肝炎伴发脂肪肝的中医病因病机当为湿热疫邪导致人体肝脾肾功能失调, 以致人体气血水运化失常, 于是痰湿内蕴、气血停滞, 从而形成"肝著".
中医药治疗病毒性肝炎伴发脂肪肝治法治则的确立, 其主要依据是根据患者的症状、体征以及舌、脉、证加以确立. 苏经格根据肝炎湿热缠绵不清、湿伤脾阳而聚湿成痰, 脂肪肝痰湿交阻、血脉不畅, 湿、痰、瘀交织而致患者胁痛、腹胀、乏力、大便不爽等, 认为治则为化痰利湿、调气活血, 药用金钱草、茵陈、草决明、泽泻、郁金、山楂、丹参、红花、陈皮、茯苓、半夏、瓜蒌、生芪、黄精、柴胡等治之[10].
中医药治疗思路的确定源于临床、指导临床. 根据多年的研究及经典理论的复习, 我们认为应从中医认识论和方法论出发, 在分析病毒性肝炎伴发脂肪肝的病证、病因、病机的基础上, 提出治疗方案, 在方案确定前, 应充分注意到中医认识中的"五观", 即整体观、个体观、体质观、因果观和辨证观.
病毒性肝炎伴发脂肪肝的中医药治疗, 离不开中医的整体观念, 应当在整体上去认识和把握该病的病因病机, 从调整脏腑功能这一"全局"入手, 以改变肝脏这一"局部"病变为最终目的, 处理好局部与整体的关系, 避免顾局部这一"此"而失全局这一"彼", 站在整体的高度看问题, 不仅要解决患者局部的病-病毒性肝炎合并脂肪肝, 而且要顾及到患者"致病"或"病不治"的外在原因, 真正地做到"形"与"神"同治, "天"与"人"的合一.
就中医药治疗而言, 整体观指导下的个性化是中医"治人"的具体体现, 在病毒性肝炎伴发脂肪肝的病变中, 每一个体均具有特殊性, 除个体的生活习惯、生存环境与质量等, 不同的病变时期、不同的病损程度等均要求我们应从个体的特殊性出发, 制订有个性的治疗方案, 真正地针对病的人, 从而解决人的病.
中医体质学说的兴起与发展, 为临床辨证的个性化奠定了理论基础, 也为中医的同病异治做出了重要解释, 就病毒性肝炎伴发脂肪肝而言, 病毒侵害了不同体质的患者, 宿主体质会对病变类型、病变轻重、病变趋势产生重要影响, 体质是病变中十分重要的"内因", 因而治疗中要根据患者体质、结合个体特征进行辨证.
肝炎病毒导致脂肪变的因果关系目前尚缺乏定论, 从病毒性肝炎伴发脂肪肝发病率看, 乙型肝炎伴发率在28%左右, 而丙型肝炎伴发率可达40%, 而其中基因3型的丙型肝炎病毒导致脂肪肝可高达90%, 可以说明和有理由认为其因果关系较为明显. 而从中医理论层面分析, 这种因果关系的存在是必然的, 由病因"湿"致气郁、气滞, 进而导致痰浊内生或血络瘀滞, 因"湿"而致郁、瘀, 从而形成湿、痰、瘀互为因果的"怪圈", 治疗则围绕痰湿和瘀血进行.
辩证是中医治疗的核心所在, "证"是"治"的前提, 具体到本病而言, 在辨证上, 不仅要强调宏观辨证, 亦应结合微观进行辨证, 微观上要充分注意到病原学和病理学. 病原学当围绕不同的肝炎病毒所致中医病证特点进行辨证, 这一点在前期的大量研究探索中已逐步形成共识, 而病理学则主要围绕病毒损害肝细胞所致肝细胞的炎症、纤维化、脂肪化, 既解决"因"又针对"果", 而这些方面的"微观辨证"与"宏观辨证"的结合有待进一步深入研究.
以上我们对中医药治疗病毒性肝炎伴发脂肪肝的现状与辨治思路进行探讨, 目的旨在探索中医药治疗规律以更有效地指导临床. 概而言之, 中医认识本病的发病机制要点在肝脾肾三脏功能失调而致湿痰瘀互阻于肝, 因此, 要从中医的辨证思路出发, 调理肝脾肾三脏, 解决疾病中的湿痰瘀.
在我国乙型、丙型病毒性肝炎伴发脂肪肝发病率在增高, 此类肝炎后脂肪肝的中医药的治疗现状及治疗思路如何是近年来人们所普遍关注的问题, 中医药治疗研究进展及治疗思路值得探讨.
陈建杰, 主任医师, 上海中医药大学附属曙光医院(东部)肝病科
在分析研究基础上提出"肝脾同调、湿痰瘀同治为基本治则; 标本兼治、补泻结合为基本思路; 中西合治、联合用药为治疗趋势". 中医治疗思路应在整体观、个体观、体质观、因果观和辨证观的"五观"指导下制定.
北京中医院关幼波教授在最早提出"痰、瘀"是肝病的重要病理环节, 治疗中要"活血化痰"; 苏经格在此基础上报道了临床观察结果. 车念聪等作者对非酒精性脂肪肝进行了系统研究, 采取以方测法、以法测证的方法, 证明痰瘀是非酒精性脂肪肝的主要病机要素.
本文通过对病毒性肝炎伴发脂肪肝的中医病因病机深入分析, 提出中医辨治思路, 具有一定的新颖性.
编辑: 李军亮 电编: 何基才