直肠后囊肿23例

摘要

目的: 探讨直肠后囊肿的临床特点及外科治疗方法. 

方法: 对1995-09/2007-07我院收治的23位患者的临床资料进行回顾性分析. 

结果: 17例患者均有不同程度的压迫症状, 6例患者无明显症状, 经盆腔彩超或肛诊发现; 经腹部进路手术13例, 经骶尾部入路6例, 腹骶联合入路手术4例. 囊肿完整切除者19例, 部分切除者４例; 术中大出血4例, 直肠损伤3例; 手术均获成功, 无死亡病例.

结论: 直肠指诊及影像学检查对直肠后囊肿的诊断及手术入路选择有重要意义; 充分的术前准备及合适的手术入路是手术成功的重要条件.

关键词: 直肠后囊肿; 诊断; 外科治疗

Diagnosis and treatment of retrorectal cyst: a report of 23 cases

Xiao-Liang Duan, Xiao-Xia Li, Xin Li

Xiao-Liang Duan, Xiao-Xia Li, Xin Li, Department of Gastrointestinal Surgery, the Fourth Affiliated Hospital of China Medical University, Shenyang 110032, Liaoning Province, China

Correspondence to: Professor Xiao-Xia Li, Department of Gastrointestinal Surgery, the Fourth Affiliated Hospital of China Medical University, Shenyang 110032, Liaoning Province, China. lxx555999@yahoo.com.cn

Received: September 29, 2009
Revised: February 26, 2010
Accepted: March 9, 2010
Published online: April 28, 2010

Abstract

AIM: To explore the clinical characteristics, diagnosis and therapy of retrorectal cyst.

METHODS: The clinical data for 23 patients with retrorectal cyst treated at our hospital from September 1995 to July 2007 were retrospectively analyzed.

RESULTS: Of all patients, 17 presented varying degrees of symptoms of oppression, and 6 were asymptomatic on routine anal examination or ultrasound examination; 13 were treated via a single abdominal approach, 6 via a single posterior approach, and 4 via a combination of the abdominal and posterior approaches; 19 underwent total cyst resection, and 4 underwent partial resection; 4 had massive bleeding, and 3 had rectal injury during operation. None of them died during operation.

CONCLUSION: Digital rectal examination and imaging examination are important for the diagnosis of retrorectal cyst and the choice of surgical approach. Adequate preoperative preparation and suitable surgical approach is essential for successful surgery.

Key Words: Retrorectal cyst; Diagnosis; Surgical treatment

0 引言

直肠后囊肿临床较为少见, 早期多无明显症状, 常因肿物逐渐增大出现局部压迫症状或相关并发症而就诊. 我院1995-09/2007-07共收治直肠后囊肿23例, 现结合文献分析, 报道如下.

1 材料和方法

1.1 材料

本组患者23例, 女20例, 男3例, 年龄8-70(平均39±11)岁, 25-45岁占73.9%(17/23), 病程1 mo至20年不等. 其中囊肿手术复发2例, 复发时间分别为6 mo、2年. 首诊17例有不同程度临近脏器压迫症状(排便、排尿困难、骶尾部或肛门胀痛), 其中3例伴有阴道流血, 1例伴双下肢麻木; 体检发现无明显症状6例(26.1%). 直肠指诊提示直肠后壁外肿物16例, 检出率94.1%(16/17); 彩超检查19例, CT检查16例, MRI检查6例, 均提示盆腔囊性占位性病变, 其中3例CT检查提示肿物临近结构呈受压推挤改变.

1.2 方法

本组23例均行手术治疗. 全部患者术前均行肠道准备, 手术经腹部进路者13例, 经骶尾部入路者6例, 经腹骶联合入路者4例.

2 结果

术中见囊肿大小2-21 cm不等, 23例中行囊肿刺破减压12例, 囊肿完整切除者19例, 部分切除者4例, 残余囊肿壁以石碳酸烧灼. 直肠损伤3例, 修补后行预防性乙状结肠造瘘2例, 1例因为复发行二次手术且囊肿与直肠粘连较多, 分离面较大, 行预防性回肠造瘘, 此3例分别于术后3-6 mo行乙状结肠还漏术、回肠还瘘术, 术后排便功能恢复良好; 术中出血>800 mL者5例, 2例行髂内动脉结扎、3例行纱垫填塞压迫. 手术均获成功, 无死亡病例, 术后并发短期排尿障碍1例, 余无手术并发症出现. 术后病理回报骶尾部皮样囊肿9例, 表皮样囊肿11例, 浆液性囊肿1例, 尾肠囊肿2例. 随访14例, 随访时间1.5-11年, 其中表皮样囊肿5例, 表皮样囊肿8例, 尾肠囊肿1例; 其中2例表皮样囊肿及1例皮样囊肿分别与术后1年、3年及1.5年囊肿复发, 经再次手术治疗后治愈; 其余随访病例未发现复发或恶变(图1, 2).

图1 直肠后囊肿CT显像. 箭头所示囊肿为单腔, 占据直肠后间隙.

图2 直肠后囊肿MRI成像. 箭头所示巨大囊肿压迫直肠.

3 讨论

直肠后间隙为直肠与骶骨之间潜在的间隙, 其上界为腹膜反折, 下界为肛提肌和尾骨肌, 两侧为输尿管及髂血管. 此间隙的肿物可起源于不同的组织和器官, 分为先天性、神经源性、炎症性、骨性或混合性, 其中55%-70%起源于先天残留组织[1]. 常见先天性肿瘤包括发育性囊肿、脊索瘤、畸胎瘤和脊膜膨出等. 发育性囊肿为该间隙中最常见的良性肿瘤, 据囊肿的来源与组织病理学可分为表皮样囊肿、皮样囊肿、肠原性囊肿(包括尾肠囊肿、囊性直肠重叠), 神经管原肠囊肿. 直肠后囊肿恶变较少, 主要见于肠原性囊肿(包括尾肠囊肿、囊性直肠重叠), 约7%会恶变为类癌瘤或腺癌[2,3]. Liang等[4]报道尾肠囊肿的上皮细胞与类癌瘤细胞均对雌激素受体表现强阳性, 认为雌激素可能在发生恶变的过程中起重要作用. 直肠后囊肿临床较为少见, 可发生在任何年龄, 以中年女性多见[5], 本组病例女性占87.0%(20/23). 下面就直肠后囊肿的诊断和外科治疗的问题作初步讨论. (1)诊断: 直肠后囊肿的临床症状随囊肿位置、大小、是否并发感染以及临近器官受压或累及的程度有关, 直肠后囊肿约50%无症状[6], 多经彩超或指诊发现. 本组26.1%患者体检未发现明显症状, 表明体检时行盆腔彩超或肛诊可利于本病的早期诊断及治疗. 囊肿逐渐发展可压迫临近器官出现症状如便秘, 排便排尿困难, 下腹痛、骶尾部疼痛等[7]; 本组病例中有74.9%(17/23)因出现压迫症状而就诊. 直肠指诊是最简便易行、无创伤、阳性率高的检查方法. 文献报道约90%的直肠后肿物可通过直肠指诊发现, 本组指诊检出率为94.1%, 且可通过指检初步判断肿物的部位、性质(囊性、囊实性)与骶骨、直肠的关系. 此外, 如囊肿感染破溃可经指诊触及异常隐窝或窦道. (2)辅助检查: 影像学检查对直肠后囊肿的诊断与手术路径选择至关重要[8,9]. B超检查具有简便快速、廉价实用、阳性率高的优点, 可明确肿物性质(囊或实性)、大小与周围脏器关系等. 本组19例经B超检查均发现盆腔或直肠后区囊性肿物. 在对囊肿行精确定位与明确其累及周围脏器、血管、输尿管程度方面, CT、MRI有非常重要的价值[10]. Yang等[11]认为MRI在判断囊肿组织学类型方面优于CT, 若MRI显示囊肿多房或一个囊肿周围伴随小囊肿应该考虑尾肠囊肿. 骨盆X片若显示骶尾部骨质缺损常提示囊肿为皮样囊肿、尾肠囊肿、或神经管源囊肿[12]. 此外, 钡剂灌肠和泌尿系造影有助于了解直肠、乙状结肠、膀胱、输尿管受压移位情况, 便于术前采取相应措施以防术中损伤上述器官. (3)外科治疗: 由于直肠后囊肿位置特殊, 且可逐渐增大压迫临近器官, 故完整的外科切除是其首选治疗方法[13]. 术前行肠道准备, 备取充足的血源, 必要时放置一侧或双侧输尿管导管, 以防邻近器官损伤及其所引起的并发症. 手术途径的选择, 主要根据肿瘤的部位、大小及手术难度的估计决定. (1)一般认为位于第4骶椎下方的小型囊肿(<8 cm)选择经由骶尾部入路切除较为合适, 本组经骶尾入路6例, 均采用倒"V"切口, 术野暴露满意, 囊肿与骶尾部粘连紧密者切除粘连的骶骨(必要时切除第4-5骶骨), 术中常需手指放入直肠作指引防止直肠损伤. (2)对于囊肿较大, 位于第4尾椎上方选择经腹路径较为适宜, 可以充分暴露并探查腹腔及骨盆上段, 辨认重要脏器、血管、神经及输尿管, 避免副损伤, 此入路对于血运丰富的囊肿, 较利于髂内动脉的暂时阻断或结扎, 对正确估计肿瘤切除难度有一定价值. 本组13例采用经腹入路, 囊肿均得以顺利切除. (3)对于囊肿较大、位置较深或复发性囊肿, 可选择腹骶尾部联合进路, 先经腹部探查分离囊肿, 后改侧卧位联合骶尾部切口完成手术. 本组4例囊肿较大者(d>15 cm)循此入路, 手术顺利.

对于囊肿较大, 位置较深, 切除有困难时可先行囊肿刺破减压, 减小囊肿体积, 这样既可防止囊肿破溃污染术野, 又有利于其与周围组织分离和摘除. 本组11例患者循此原则, 均顺利完整切除. 手术完整切除囊肿、避免囊壁残留是减少术后复发的关键, 若无法完整切除者可行石碳酸烧灼或电凝适当烧灼. 本组3例因肿物与直肠关系密切, 将大部分囊壁切除后用石碳酸烧灼残壁, 术后恢复良好.

直肠后囊肿手术切除最危险的并发症是术中大出血和副损伤, 如处理不当, 可造成严重后果. 术中出血多因直肠后血管损伤出血或创面渗血. 我们的体会是: (1)锐性分离囊肿, 避免钳夹髂骨面; (2)囊肿与血管关系不明确时, 主动减压后切除部分囊肿充分暴露视野, 再行切除残余囊肿壁; (3)对创面渗血行凡士林、油纱垫填压止血, 效果良好; (4)对髂血管损伤出血止血困难时, 可暂时阻断髂总动脉利于寻找出血点, 或结扎同侧髂内动脉. 本组术中大出血5例, 循此法均获成功. 术中直肠、输尿管、骶丛神经损伤也为手术严重并发症, 充分术前准备, 如输尿管留置双"J"管对于术中辨认直肠与输尿管有很大帮助; (5)充分的肠道准备, 可为直肠损伤后行预防性造瘘提供条件; (6)处理盆腔深处时定要紧靠囊肿, 避免损伤骶丛神经. 我们认为直肠后间隙局部结构复杂, 位置较深, 手术容易出现大出血、输尿管、神经损伤或直肠、肛门括约肌损伤等严重并发症, 故直肠后囊肿手术需要对盆腔解剖熟悉的、有经验的医生操作.

评论

背景资料

直肠后囊肿临床较为少见, 位置较深、周围毗邻关系复杂, 不易早期发现, 且手术难度较大. 为提高对此类疾病的认识, 本文将本院病例临床特点及处理体会总结报告, 供同仁参考.

同行评议者

邹小明, 教授, 哈尔滨医科大学附属第二医院普外二科

研发前沿

骶前直肠肿瘤的诊断与治疗仍面临挑战, 各种影像学检查可为手术切除提供帮助, 但不能明确诊断.

创新盘点

本文将影像学与临床诊断探讨, 为进一步明确诊断提供依据.

同行评价

本研究选题先进, 手术方法叙述全面, 有临床实用性.

备注

编辑: 李瑞敏 电编: 何基才

参考文献

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