结直肠类癌内镜下诊断及治疗51例

摘要

目的: 探讨结直肠类癌的内镜下诊断及治疗. 

方法: 收集1986-04/2008-08我院经结肠镜检查并病理证实的类癌51例. 分析其形态学特点、结肠镜下治疗及预后. 

结果: 结直肠类癌男性明显多于女性(1.83:1), 平均年龄53.0±13.2岁, 直肠最多见(86.3%), 最大径多小于1.0 cm(74.5%), 内镜下多表现为典型的黏膜下肿物, 色黄, 质硬或韧, 活动度差, ≥2.0 cm多发生转移, ≤1.0 cm者EMR法切除均无复发, 6例术前行超声内镜检查, 明确内镜下治疗的可能性.

结论: 掌握内镜下类癌的特点有助于提高肉眼诊断, 深凿活检或EMR切除活检有助于提高诊断率, ≤1.0 cm的类癌内镜下切除安全、有效.

关键词: 类癌; 神经内分泌瘤; 结肠镜; 内镜下黏膜切除术; 超声内镜

Diagnosis and treatment of colorectal carcinoid tumors with endoscopy: an analysis of 51 cases

Jian-Yong Han, Ji-Xian Zhao, Jin-Wang Kang, Ying Wang

Jian-Yong Han, Ji-Xian Zhao, Jin-Wang Kang, Ying Wang, Department of Gastroenterology, the Second Affiliated Hospital of Hebei North University, Zhangjiakou 075100, Hebei Province, China

Correspondence to: Dr. Jian-Yong Han, Department of Gastroenterology, the Second Affiliated Hospital of Hebei North University, 6 Zhonglou North Street, Xuanhua District, Zhangjiakou 075100, Hebei Province, China. hanjianyong1972@163.com

Received: January 30, 2009
Revised: February 27, 2009
Accepted: March 2, 2009
Published online: March 28, 2009

Abstract

AIM: To study endoscopic diagnosis and management of colorectal carcinoid tumors.

METHODS: Fifty one patients were certified by colonoscopy and pathology during April 1986 to August 2008. Morphologic characteristics, trans-endoscopic treatment and prognosis were documented for further analysis.

RESULTS: Male patients significantly outnumbered female patients with a ratio of 1.83. The average age was 53.0 ± 13.2 years. The most frequent occurrence location was rectum with almost 86.3 percents. Most carcinoid tumors, about 74.5%, were smaller than 1.0 cm in diameter. The classic characters were submucosal tumor with yellow color and rigid or tough texture, and always were lack of activities. There was metastasis of tumor when it was bigger than 2.0 cm, and there was no recurrence for smaller ones (≤ 1.0 cm) after EMR. Six patients had undergone endoscopic ultrasonic examination and it was very helpful for EMR.

CONCLUSION: Understanding the endoscopic characters of colorectal carcinoid tumors was helpful for correct diagnosis. Deep biopsy and EMR can help improve the correct diagnosis rate. EMR is safe and effective for carcinoid tumors with a diameter less than 1.0 cm.

Key Words: Carcinoid tumors; Neuroendocrine tumors; Colonoscopy; Endoscopic mucosal resection; Endoscopic ultrasonography

0 引言

类癌属于神经内分泌瘤, 起源于神经内分泌细胞, 多来源于嗜铬细胞, 有内分泌颗粒, 属于神经外胚层的胺前体摄取和脱羧(amine precursor uptake and decarboxylation, APUD)肿瘤, 具有复发转移潜能, 可分为良性、不确定恶性、低度恶性和高度恶性四种[1], 较少见, 好发于消化系统(67.5%-73.7%), 其次为呼吸系统(25.1%-25.3%)[2-3], 偶见于肾、中耳、睾丸、卵巢. 类癌占全部恶性肿瘤的0.05%-0.2% ,消化系类癌占胃肠道恶性肿瘤的0.4%-1.5%[4]. 收集1986-04/2008-08我院经结肠镜检查并病理证实的类癌51例, 部分行内镜下治疗, 取得较好效果, 报道如下.

1 材料和方法

1.1 材料

收集1986-04/2008-08我院经结肠镜检查并病理证实的类癌51例, 检出率0.16%. 男33例, 女18例, 男性明显高于女性. 年龄20-88(平均年龄53.0±13.2)岁. 51例均为单发, 无多发者. 行结肠镜检查原因为便血、腹泻、腹痛、便秘、腺瘤复查等.

1.2 方法

内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR), 于病灶边缘的黏膜下层1点或多点注射0.05 g/L肾上腺素生理盐水1-8 mL, 使病变及其周围组织隆起(抬举征阳性), 应用圈套器将病变及其周围少量正常黏膜套入, 行高频电切除.

2 结果

2.1 形态学表现及诊断

2.1.1 病灶分布: 直肠44例(86.3%), 乙状结肠2例(3.9%), 降结肠1例(2.0%), 横结肠1例(2.0%), 升结肠3例(5.9%), 病变位于直肠者占绝大多数. 44例直肠类癌中34例(77.3%)病灶位于距肛缘8cm以内, 4例(9.1%)位于8-10 cm(表1).

表1 51例结直肠类癌患者的病灶大小.

	病灶直径(cm)
	≤0.5	>2.0	0.6-1.0	1.1-1.5	1.6-2.0
n	20	18	1	2	10
%	39.2	35.3	2.0	3.9	19.6

2.1.2 形态特点: 内镜下表现以典型的黏膜下肿物为主(44例, 86.3%, 44/51), 病灶表面黏膜光滑, 其中4例(9.1%, 4/44)顶端发生凹陷或糜烂; 3例(5.9%, 3/51)表现为无蒂浸润型环壁肿物, 2例(3.9%, 2/51)表现为巨大肿块, 肿块表面结节不平, 有糜烂及浅溃疡; 1例(2.0%, 1/51)表现为分叶息肉状, 顶端无糜烂; 1例(2.0%, 1/51)表现为巨大溃疡, 形态不规则, 边界不清, 结节不平, 溃疡底不平, 被污秽苔, 局部蠕动消失. 42例对质地进行描述, 其中39例(92.9%)质地韧或硬, 仅有3例(7.1%)报告质地软. 34例对色泽进行描述, 其中25例(73.5%)色黄, 8例(23.5%)色泽发红或正常, 仅有1例色泽略白. 但资料中对其活动度的描述比较缺乏, 仅18例(35.3%)描述为无明显滑动或微动, 其余未描述.

2.1.3 诊断情况: 表现为黏膜下肿物的44例患者中, 仅7例(15.9%)内镜下考虑为类癌, 且主要集中在2000年后, 其余多诊断为平滑肌瘤或间质瘤, 少数诊断为脂肪瘤、腺瘤、息肉等, 肿块型及溃疡型均诊断为结直肠癌.

2.1.4 内镜活检: 42例经深凿活检病理确诊, 6例经第二次深凿活检或EMR活检确诊, 3例经外科手术后随访病理确诊. 活检块数4-6块.

2.2 伴发结直肠疾病

1例直肠类癌患者同时伴发直肠黑色素瘤, 1例乙状结肠类癌患者既往胃平滑肌瘤史, 5例患者伴化生性或炎性息肉, 16例患者伴多发腺瘤.

2.3 转移

8例发生转移, 占15.7%, 最小径为1.6 cm, 淋巴结转移4例, 肝并淋巴结转移4例.

2.4 治疗

约一半的类癌患者(23例, 45.1%)进行了内镜下治疗, 其中4例为活体组织检查时钳净(病灶最大径均小于0.4 cm), 病理连续切片检查切缘无癌; 19例行内镜下治疗, 电切术4例, 最大径均小于0.8 cm, 其中2例切净, 1例(最大径0.8 cm)切缘可见癌组织, 再次活检钳取局部组织可见癌, 1例(最大径0.6 cm)切缘可见癌组织, 再次活检钳取局部组织8块, 未见癌; EMR法切除15例(6例术前行超声内镜检查), 最大径0.3-1.6 cm, 2例(最大径1.5、1.6 cm)切缘可见癌组织. 治疗成功者随访3 mo-18年, 未见复发. 13例(包括内镜下治疗失败3例)患者行外科手术切除. 4例患者未治疗(1例因脑出血死亡; 1例因心肌梗死死亡; 2例无症状存活), 5例患者转外院治疗, 9例患者失访.

3 讨论

类癌是一种少见的神经内分泌肿瘤, 来源于肠嗜铬细胞或Kultschitzsky细胞, 可发生于身体任何部位, 位于黏膜层或黏膜下层. 全球每年发病率为1.2-2.1/10万[5-6], 欧洲每年发病率1.95/10万, 平均分布于男女性[7]. 尸体解剖研究结果显示其患病率达0.5%-1.0%, 而且主要发生于小肠[8], Berge et al的研究估计超过1.22%[9]. 平均确诊年龄59.9-61.4岁, 男性多于女性, 2.08:1[2], 也有报道男女发病率无统计学差异[10], 年龄呈双高峰, 小峰为15-25岁, 女性多于男性, 大峰为65-75岁, 男性占优势, 低于50岁组女性占优势[7].

内镜下主要表现为半球形黏膜下肿块, 呈淡黄色或黄白色, 质硬或韧, 无明显滑动或微动, 表面黏膜多光滑、完整, 部分较大病灶可因表面黏膜紧张度增高, 血液供应不足或肠道炎症造成顶端不规则红斑凹陷、糜烂或浅溃疡, 病变周围可见散在的轻度发红, 放大内镜可见表面隐窝开口正常. 需区别于脂肪瘤、平滑肌瘤,脂肪瘤也呈现黏膜下肿块外观, 但中央无凹陷,色泽黄或淡黄半透明状, 质地软, 按压变形(即所谓的枕垫征), 活检可见黄色脂肪显露(裸脂征). 平滑肌瘤色泽白或正常, 质地硬, 按压不变形, 触之滑动, 无脐凹. 肿块型及溃疡型难以与结直肠癌内镜下鉴别.

内镜活检结合病理检查是重要而有效的诊断手段, 但类癌多位于黏膜下, 需多块深凿活检, 必要时可多次或用EMR法活检, 本组51例患者中, 82.4%经一次活检而病理确诊, 11.8%经第二次活检或EMR法活检而确诊, 成功率94.2%. 有文献报道最佳活检部位为肿物顶部, 如果病灶顶部存在凹陷或溃疡时,则活检的阳性率会更高[11].

超声内镜检查有助于确定类癌浸润深度及有无淋巴结转移, 术前超声内镜检查可以明确有无肌层和周围血管浸润, 充分判断内镜下治疗的可行性[12], 避免盲目进行内镜下治疗, 避免不必要的外科手术. 本组6例患者术前进行超声内镜检查, 4例未浸及肌层, EMR法成功切除. 近年来内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)的开展, 使病灶切除更完全[13].

类癌的X线表现与肿瘤部位、大小及浸润深度范围有关. X线气钡双重造影、CT和MRI可以发现黏膜层肿物或结肠肠壁增厚. X线气钡双重造影可见局部息肉样改变. CT显示肿瘤实质性部分密度均匀, 增强扫描肿瘤强化比较明显, 边界清楚. 大的肿瘤形态多不规则, 分叶状, 容易发生囊变坏死, 密度不均匀. 肿瘤在MRI上信号特点为T1加权像(T1WI)呈稍低信号和T2加权像(T2WI)稍高信号[14]. 类癌可以浸润全肠壁并肠系膜淋巴结转移. 局部或腹膜后淋巴结及肝转移可以通过CT及B超检查发现. 但这些改变并不能区分类癌与结直肠癌或结直肠其他类型肿瘤, 还需要与实验室检查、生长抑素受体闪烁扫描法等相结合, 进行综合判断. 5-羟色胺分解产物5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)是类癌的一个重要标志物, 24 h大于30 mg提示类癌综合征. 嗜铬粒蛋白A(CgA)是另一个重要生化学标志物, 且其血浆水平与肿瘤大小呈正相关[15], 值得注意的是患者CgA越高(>5000 mg/L), 存活率越低, 本组CgA阳性率为84.6%(11/13).

多数类癌患者无症状, 在检查时偶然发现, 部分患者可因瘤体大或发生糜烂、溃疡而产生症状. 类癌组织具有分泌功能, 当产生激素过多, 超过肝、肺灭活能力, 或类癌细胞转移到肝脏,其分泌的生物活性物质通过肝静脉直接进入体循环, 导致血液中激素浓度急剧升高, 并作用于血管和肠道平滑肌等, 而引起类癌综合征, 如腹泻、脸红和间断的呼吸困难. 本组表现为巨大肿块或溃疡患者均有便血或潜血阳性, 大部分伴有腹痛, 未见类癌综合征发生, 考虑与后肠类癌一般不分泌或极少分泌5-羟色胺等活性物质有关.

转移的发生率与肿瘤的大小、浸润深度及发生部位密切相关. 以局部淋巴结、肠系膜淋巴结、腹膜后淋巴结转移及肝转移最多见, 少数可有骨转移, 发生率接近10%[16-17], 甚至达16.4%(直肠的3.7%到空回肠的17.2%)[10], 偶有皮肤转移[18]. 本组表现为巨大肿块或溃疡者均发生转移, >2.0 cm转移率70%(7/10).

本组内镜下治疗的23例中, 4例≤0.4 cm, 镜下见位于黏膜层, 活检钳净, 4例(≤0.8 cm)电切术治疗, 成功率75%(3/4), 15例(≤1.6 cm)EMR治疗成功率86.7%(13/15). EMR法明显优于普通电切术. 由于病变的大小与远处转移的危险度相关, 小的类癌(<1 cm)无肌层及淋巴结受累, 局部切除可完全治愈[11,19-20], 而肿瘤直径1-2 cm者转移率较小于1.0 cm者显著升高, 达23.9%[10], 且多数浸及肌层甚至浆膜层, 内镜下完全切除困难, 仍应以手术为主, 本组最大径1.5、1.6 cm两例因切缘不净而手术切除, 也可以先进行超声内镜检查判断内镜下治疗的可行性; 直径大于2 cm者多数有局部淋巴结或远处转移, 应当行标准的直肠癌切除术[4,21].

评论

背景资料

结直肠类癌属于神经内分泌肿瘤, 临床少见, 部分具有恶性行为, 需病理检查明确诊断, 内镜、实验室检查、影像学检查及治疗仍需进一步探讨、完善.

同行评议者

曹秀峰, 主任医师, 南京医科大学附属南京第一医院肿瘤中心; 房林, 副教授, 同济大学附属上海市第十人民医院普外科

研发前沿

提高类癌的诊断水平以及恶性类癌的综合治疗方案仍是本病的研究重点.

相关报道

国外已有报道FHIT基因过表达能增加胰腺癌细胞系对外源性凋亡诱导剂的敏感性. 体内实验结果显示FHIT基因的转导能阻止肿瘤的生长, 延长模型小鼠的生存时间, 抑制暴露致癌环境下小鼠体内肿瘤的产生.

创新盘点

本文对类癌的诊断及治疗进行了总结, 对常见黏膜下肿物进行了内镜下的鉴别诊断, 超声内镜检查的应用提高了治疗的合理性.

应用要点

掌握类癌在内镜下的形态学特征, 超声内镜及EMR技术的应用, 可以显著提高结直肠类癌的诊治水平.

同行评价

结直肠类癌临床少见, 本文作者总结51例进行分析, 对临床具有一定的指导作用.

备注

编辑:李军亮 电编:何基才

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