数字减影血管造影对小肠出血的诊断价值

摘要

小肠出血的临床表现缺乏特异性, 多种检查方法各有局限, 明确诊断比较困难. 本文就数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)在小肠出血诊断方面的应用价值进行综述, 以发挥其在小肠出血中的诊断优势, 进一步提高小肠出血的诊断率, 更好地指导临床诊治.

关键词: 小肠出血; 诊断; 数字减影血管造影

Diagnostic value of digital subtraction angiography in small intestinal bleeding

Hong-Cui Li, Xiao Li, Li Yang, Cheng-Wei Tang

Hong-Cui Li, Xiao Li, Li Yang, Cheng-Wei Tang, Department of Gastroenterology, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu 610041, Sichuan Province, China

Supported by: National Natural Science Foundation of China, No. 30770984.

Correspondence to: Xiao Li, Department of Gastroenterology, West China Hospital of Sichuan University, 37 Wainan Guoxue Road, Chengdu 610041, Sichuan Province, China. simonlixiao@263.net

Received: January 16, 2009
Revised: February 25, 2009
Accepted: March 2, 2009
Published online: March 28, 2009

Abstract

Due to lack of specific clinical symptoms of small intestinal bleeding and the limitation of its conventional examination methods, diagnosis of small intestinal bleeding is in a great dilemma. The purpose of this paper is to review the value of digital subtraction angiography (DSA) in the diagnosis of small intestinal bleeding and hope to instruct clinical diagnosis and therapy sufficiently.

Key Words: Small intestinal bleeding; Diagnosis; Digital subtraction angiography

0 引言

小肠出血通常是指Treitz韧带到回盲瓣之间肠道的出血, 约占消化道出血的3%-5%[1], 国内有文献报道达2%-15%[2]. 临床上小肠出血常常表现为原因不明的出血, 即经胃镜和结肠镜检查阴性而诊断不明的持续性或反复发作性出血, 其临床表现缺乏特异性, 且多表现为间歇性、隐匿性出血, 部分患者仅表现为慢性贫血而无任何不适, 一般不引起患者的注意. 由于小肠居于消化道的特殊部位, 长5-7 m, 肠襻之间相互重叠、蠕动和收缩使肠段在腹腔内的部位变化不定, 长期以来缺乏直观、清晰观察小肠的检查方法, 致使小肠出血得不到早期确诊. 因此, 快速而准确找到小肠出血的部位是临床工作的关键与难点.

1 小肠出血常用诊断方法及其特点

目前, 小肠出血的诊断方法主要有: (1)内镜检查: 胃镜和纤维结肠镜能排除食管、胃、十二指肠球部及结、直肠的病变出血, 但不能观察小肠病变. 小肠镜具有直观性且可进行活检, 但费时、操作难度大、患者难以耐受, 在临床应用中受限. 胶囊内镜是小肠出血诊断技术的一次飞跃, 敏感性较高. Albert et al[3]报道胶囊内镜诊断小肠出血阳性率为79.9%, 但内镜在肠道内移动无法控制, 滞留的肠液对图像观察有一定影响, 且价格昂贵, 临床尚未广泛开展. (2)肠道X线检查: 是诊断小肠疾病的一种常用检查方法, 但定位、定性阳性率低. (3)放射核素扫描检查: 诊断小肠出血敏感性高, 当出血量达到0.1-0.4 mL/min时扫描可能得到阳性结果[4], 即扫描时可看到核素自血管内外渗, 但不能精确定位, 更无病因诊断价值. (4)剖腹探查和术中内镜: 比较直观但创伤较大, 剖腹探查可以发现大的血管病变和肿瘤, 但不能发现小的病变; 术中内镜在大量活动性出血时难以辨认出血灶. 因此及时而准确的寻找小肠出血的部位通常是常规检查的盲点.

2 DSA检查方法及特点

DSA检查是将常用的介入导管, 选择性或超选择性地插入腹腔干、肠系膜上、下动脉, 按一定流率注入一定浓度和剂量的造影剂, 并通过减影技术消除血管以外其他组织结构而突出显示靶血管的形态、分支、分布等. DSA图像清晰、密度分辨率高, 可以发现微血管的病变, 能了解到病变血管与周围血管的吻合及交通情况, 及时诊断并迅速作出治疗方案. 选择性血管造影检查是诊断小肠出血的一种重要手段, 其定位定性诊断率高, 尤其是DSA提高了小肠出血的检出率, 研究证实其特异性高于常规血管造影[5]. DSA检查对不明原因的消化道出血定位诊断率为44%-68%[4]. DSA与其他诊断方法相比, 具有以下特点: (1)肠道内积血不影响检查结果, 且在造影时出血量越大, 其阳性率越高. 当出血量达0.5-1 mL/min时, 肠系膜动脉内造影定位诊断率达50%-72%, 出血量<0.5 mL/min或出血停止, 诊断阳性率则下降[6]. (2)检查时患者取平卧位, 患者痛苦较小, 危重患者亦可耐受检查. (3)若结果阳性, 不仅能发现出血部位, 而且可以根据造影表现, 判断出血的原因及性质. (4)DSA是血管源性病变、尤其是黏膜下血管病变的重要诊断方法. (5)便于术前明确诊断, 有利于手术准确切除, 以免盲目切除增加手术死亡率. (6)DSA检查不仅具有诊断价值, 且可经导管给药(比如靶血管内灌注垂体后叶素等), 必要时及时履行血管内栓塞治疗. Yoon et al[7]报道了3例肾病晚期血液透析的患者, 出现消化道出血, 经胃镜和结肠镜检查未明确出血灶, 考虑小肠出血, 予选择性诊断性血管造影, 在回肠动脉和空肠动脉的分支见造影剂外溢, 将导管插入供血动脉, 予栓塞治疗后出血立即停止. 术后随访4-12 mo, 未发现小肠缺血和坏死. 因此, DSA检查对小肠出血的诊断优势是其他检查方法不可取代的, 且兼具诊断与治疗双重作用.

3 DSA的适应证与禁忌证

张春福 et al[8]认为对于下消化道出血患者, 凡是内镜、消化道钡剂造影未见器质性病变或放射性核素扫描无确切出血阳性者, 均应作选择性肠系膜上、下动脉的DSA检查. 在急性大量出血的情况下, 不宜进行肠道钡剂检查, 由于肠腔积血的影响, 内镜的应用也受到限制, 有学者提出此时急诊血管造影检查应作为首选[9].

血管造影检查无绝对的禁忌证, 但对于造影剂过敏、严重的凝血功能障碍、严重的高血压、心功能不全者应慎用[10].

4 DSA影像学特征

4.1 直接征像

造影剂外溢为直接征像, 表现为肠腔内造影剂聚集. 随造影时间的延长, 造影剂外渗更明显, 外渗造影剂团的形态大小与出血量有关. 研究表明出血量>0.5 mL/min时, 即可见造影剂从血管内外渗到肠腔[11]. 出血量大时, 造影剂外溢范围广而易见, 有时可见胃肠道的黏膜征, 甚至可见造影剂向肠腔喷射; 少量出血时造影剂外渗少, 有时难以发现造影剂外渗征象.

4.2 间接征像

出血间接征像为原发病变血管造影表现, 表现为局部血管密集、粗细不均、毛细血管迂曲扩展、肿瘤血管、肿瘤染色等. 小肠出血的最常见原因是血管发育异常(40%)和肿瘤(33%)[12]. DSA在显示肿瘤血管及血管畸形方面具有独特的优势, 根据肠管异常显影血管及供血动脉来源对肿瘤作出定位诊断, 再通过分析肿瘤血管和肿瘤染色等征像, 部分可作出定性诊断. 对于血管性病变, 可显示血管畸形、动脉瘤及供血动脉的来源和部位.

5 DSA诊断小肠出血的敏感性与特异性分析

自1963年Nusbaum应用血管造影确定消化道出血部位以来, 血管造影检查在消化道出血诊断中应用较多, 其诊断下消化道出血敏感性达86%, 特异性达100%[13]. 罗光华 et al[14]报道了25例消化道出血患者, 经胃镜及肠镜检查排除胃十二指肠及结肠出血, 临床诊断为小肠出血, 均行肠系膜上动脉DSA检查, 结果11例见造影剂外溢, 12例显示出血间接征像, 其中5例同时出现直接征像和间接征像, 诊断小肠出血阳性率达72%, 阳性病例造影剂所见出血部位与术中所见出血部位一致, 定位诊断率为100%, 阳性病例与手术病理诊断的符合率为75%. 有一项研究[15]对69例结肠镜检查阴性的急性下消化道出血患者进行血管造影检查, 48例明确出血原因. Browder et al[16]对50例下消化道出血的患者予急诊血管造影检查, 定位诊断了36例. Burgess et al[17]对15例急性下消化道出血患者行DSA检查, 10例发现活动性出血. 唐郁宽 et al[18]对23例小肠出血患者行DSA检查, 20例发现出血征像, 病变发现率87%, 定位诊断率73.9%, 与手术病理诊断符合率77.8%. 各家的敏感性与特异性报道结果不一, 可能与检查前对其适应证的把握不一相关. 总之, DSA检查对小肠出血的定位和定性诊断具有重要的应用价值.

6 面临的问题与对策

DSA是一项有创性检查, 应由操作熟练和有经验的医生操作. DSA对小肠出血的检出率受血管造影时机(是否处于急性出血期)、出血速度、临床用药、造影剂的浓度和用量、选择性插管的程度、造影技术与设备、病变本身的性质(大小、供血)及有无移动性伪影等多因素的影响. 故DSA检查应尽量在患者出血活动期及未使用止血药物之前进行, 尽量避免在DSA检查时使用缩血管药, 以免影响其阳性检出率. 当造影无阳性发现时, 要考虑患者出血可能已经停止或正处于出血间歇期, 此时可保留导管, 待出血活动时再重复造影, 甚至可在保持患者生命体征平稳条件下用药物诱发出血来提高检出率. Johnston et al[19]报道抗凝剂、血管扩张剂、纤溶蛋白溶解剂经动脉导管灌注诱发出血, 成功率达29%-80%. Ryan et al[20]对内镜及血管造影检查阴性的隐匿性下消化道出血的16例患者, 经肠系膜动脉插管后灌注组织纤维蛋白溶酶原激活剂、盐酸苄唑林等诱发出血, 6例患者明确了出血部位. 检查时需注意导管头端的位置, 应用足够量的造影剂及其流速, 除对小肠的主要供血动脉进行全面检查外, 还要对临床考虑的可能出血部位及造影过程中可疑之处进行超选择插管造影, 延长造影时间, 并多期血管成像, 以发现微小病变. 对于择期检查的患者, 应做肠道清洁准备, 检查前可使用654-2减少肠蠕动, 清醒患者需要训练好呼吸、在闭气末状态下屏气造影, 以免影响图像效果. 近年来, 平板大功率DSA的问世, 集数字电影、旋转、路标、步进、跟踪、自动定位等多种功能和技术于一体, 更加彰显了DSA在小肠出血诊治中的优势.

7 结论

DSA已成为一项成熟的检查方法, 其操作简单、快捷、微创, 可急诊进行, 对患者条件要求相对较低, 显著提高了小肠出血的检出率, 对小肠出血的定位与定性诊断具有重要的应用价值. 可视情况予以留置导管、靶向给药; 对有阳性发现且适合于介入治疗的病例可同时采取血管内栓塞治疗以达立即止血之目的; 对需要外科手术的病例也具有重要的指导意义.

评论

背景资料

铂类配合物是临床上广泛应用的抗肿瘤药物, 其中最常用的有顺铂、卡铂、奥沙利铂. 这些药物均有一定的毒副作用, 抗肿瘤谱窄, 易产生耐药性; 而且, 分子量小, 仅能识别2-3个碱基, 特异性不高, 易损伤正常细胞的DNA. 另外, 他们与靶分子的结合作用弱, 与DNA单加合后, 会引起DNA结构的改变, 从而导致药效的降低. 因此, 研究与经典铂类配合物结构不同的非经典的配合物, 克服现有的铂类配合物的缺点, 增加疗效, 是目前研究的重点和热点.

同行评议者

韩新巍, 教授, 河南省郑州大学第一附属医院放射科

研发前沿

目前研究铂类配合物的重点和热点是对现有的经典结构的改造, 如将单核的铂类配合物改为双核或多核, 增加特异性和疗效; 增加空间阻位, 防止耐药性的发生; 引入新的极性离子, 增加可溶性; 增加脂溶性, 来改变用药途径, 等等. 以此达到高效、低毒、水溶性好、选择性高、与顺铂无交叉耐药性、可口服的新型铂类.

相关报道

国外已有报道FHIT基因过表达能增加胰腺癌细胞系对外源性凋亡诱导剂的敏感性. 体内实验结果显示FHIT基因的转导能阻止肿瘤的生长, 延长模型小鼠的生存时间, 抑制暴露致癌环境下小鼠体内肿瘤的产生.

创新盘点

CCP是我国学者自行合成的超分子铂类配合物, 已经申请专利. CCP是一种笼状结构, 以卡铂作为主体分子, 以柠檬酸作为客体分子, 即以柠檬酸的3个-COOH中的2个结合成分子内氢键, 生成超分子的CCP, 以第三个COOH增加分子的极性, 进而增加可溶性. 同时, 这种结构起到保护中心铂原子的作用. 整个分子将增加稳定性、溶解性、极性、特异性和增加对肿瘤的毒性. 本文是关于CCP的体外和动物体内的药效学研究.

应用要点

CCP的研究已经得到国家科技部"863"创新药物重大专项资助. 本文是有关药效学研究的部分内容. 经研究已明确, CCP在动物体外和体内均有杀伤肿瘤细胞的作用, 疗效高于卡铂, 副作用小, 有望进入正式的临床实验.

名词解释

1 超分子化学: 多个分子间以非共价键紧密结合形成的分子聚合体, 具有新的选择、识别、信息传递、能量转移等一系列特定功能和性质; 他包括诸如"主－客体化学"、"超分子器件"、"超分子开关"等一系列全新的科学概念.

2 超分子药物: 是由主体药物分子和特别的客体分子在一定的条件下, 通过分子间的非共价键力, 组装成结构稳定的超分子, 他们改进了药物的稳定性和在人体内的运输机制.

同行评价

本文研究具有科学性, 实验手段先进, 结果结论可信.

备注

编辑:李军亮 电编:何基才

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