胃镜及内镜超声在食管乳头状瘤诊治中的价值

摘要

目的: 探讨胃镜及内镜超声在食管乳头状瘤(esophageal papillomas, EP)诊治中的价值. 

方法: 我院消化内镜中心2003-07/2008-10经内镜电切或活检标本病理证实EP患者49例, 均行胃镜检查, 其中24例行内镜超声检查, 分析其常规胃镜表现、内镜超声声像图特征及其与病理和临床的关系. 

结果: 49例行胃镜检查的EP病例多位于食管中下段(占89.8%), 呈羽毛状或乳头状隆起, 表面呈絮状或细颗粒状, 色灰白, 多为单发, 大小0.3-0.6 cm; 24例行超声内镜检查的EP患者中有17例EUS诊断为食管乳头状瘤(占70.8%), 6例EUS诊断为炎性增生或息肉(25%); 其典型EUS声像图特征为起源于黏膜层的均匀等回声, 边界清晰, 向腔内突出.

结论: EUS能清晰显示EP起源层次和侵犯深度, 可用于判断其是否适合内镜下治疗.

关键词: 食管乳头状瘤; 胃镜检查术; 内镜超声检查术; 病理

Values of gastroscopy and endoscopic ultrasonography in diagnosis and treatment of esophageal papilloma

Huan-Jun Huang, Yao-Chu Zheng, Bin Cheng, Yu-Zhen Yang, Nan-Xia Wang

Huan-Jun Huang, Yao-Chu Zheng, Bin Cheng, Yu-Zhen Yang, Nan-Xia Wang, Department of Gastroenterology, Tongji Hospital of Tongji Medical College Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, Hubei Province, China

Correspondence to: Dr. Bin Cheng, Department of Gastroenterology, Tongji Hospital of Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, Hubei Province, China. b.cheng@tjh.tjmu.edu.cn

Received: December 22, 2008
Revised: February 21, 2009
Accepted: February 23, 2009
Published online: March 18, 2009

Abstract

AIM: To explore the value of gastroscopy and endoscopic ultrasonography in diagnosis and treatment of esophageal papilloma.

METHODS: Forty nine cases with esophageal papilloma confirmed by pathological examination underwent gastroscopy and 24 of them underwent endoscopic ultrasonography. Then their manifestations of gastroscopy and endoscopic ultrasonography as well as the relationship between the pathologic and clinical characteristics were analyzed.

RESULTS: On gastroscopy, most lesions of EP cases were located at the middle or distal esophagus (89.8%), assuming feather-like or corpora mammillaria-like bulge, with floccular or fine granular-like surface and grayish-white color, and most of the EP was single with diameter ranging from 0.3-0.6 cm. Of 24 cases undergoing endoscopic ultrasonography, 17 were diagnosed as EP (70.8%), and 6 were diagnosed as inflammatory proliferation or polypus (25%). The classic endosonographic characteristics were even iso-echoic with clear boundary originating from mucosa layer, protruding into the lumen.

CONCLUSION: Esophageal papilloma is well displayed on endoscopic ultrasonography, which could be used to determine indications of endoscopy.

Key Words: Esophageal papilloma; Gastroscopy; Endoscopic ultrasonography; Pathology

0 引言

食管乳头状瘤(esophageal papillomas, EP)是一种起源于食管鳞状上皮的息肉样肿瘤[1]. 临床上较少见且缺乏特异性症状, 往往行常规内镜检查时偶然发现. 近年来随着内镜技术的广泛应用和不断发展, 检出率逐渐提高. 由于EP有复发可能性, 且与食管癌有一定关系, 可被视作癌前病变, 而且在EP病例中可伴发其他部位的恶性肿瘤. 因而, EP逐渐受到关注. 我们拟通过分析49例EP的常规内镜、内镜超声(endoscopic ultrasonography, EUS)及病理特征, 探讨内镜超声在EP诊断和治疗中的价值.

1 材料和方法

1.1 材料

我院消化内镜中心2003-07/2008-10共行胃镜检查109 948例, 经内镜电切或活检标本病理证实EP 49例, 占同期胃镜检查的0.045%. 其中24例行超声内镜检查. 49例EP病例中, 男18例, 女31例. 平均年龄为46.7(23-75)岁, 高发年龄段为40-60岁, 占63.3%.

1.2 方法

胃镜采用Olympus GF240、260及1T240, EUS采用Olympus GF-UM2000型超声内镜诊断仪与UM-2R、UM3R和UM-BS20-26微探头, 探头频率为12或20 MHz. 食管病灶均采用微探头接触法加注水法显示. 全部病例均行多倍放大图像比较观察, 由三位至少有三年以上EUS操作经验的专家完成.

2 结果

2.1 临床表现

49例EP病例中38例患者有上腹部疼痛不适、嗳气、反酸等症状; 烧心及胸骨后疼痛者9例; 吞咽困难或不适者10例; 黑便1例; 口臭1例. 本组病例伴发中下段食管炎者16例, 最多见. 其他伴发病还有: 慢性糜烂性胃炎12例、慢性萎缩性胃炎3例、胃溃疡1例、十二指肠溃疡3例、十二指肠球炎5例、Barrett食管2例.

2.2 电子胃镜特征

本组49例EP病例行常规胃镜检查术(图1), 结果显示: 位于食管上段5例(10.2%)、中段21例(42.9%)、下段23例(46.9%); 40例呈球羽毛状隆起、5例呈乳头状隆起、4例呈扁平或柱状隆起; 40例表面呈絮状或细颗粒状、6例表面光滑、3例表面糜烂; 43例呈灰白色或乳白色、6例呈粉红色; 病变直径最大1.8 cm, 最小0.2 cm, 多数在0.3-0.6 cm; 43例亚蒂, 注水后呈漂浮状, 6例无蒂; 45例为单发、4例为多发(3例为2枚, 1例为3枚); 42例活检质地柔软, 弹性尚可、7例质地中等.

图1 EP胃镜图像.

2.3 EP病例的EUS声像图特征

EUS能显示消化系管壁的层次结构, 根据管壁层次结构的完整性、病灶的起源及大小、回声、形态和边缘等声像学特征, EUS可对食管隆起性病变作出相当准确的判断(图2). 本组49例EP病例中24例患者行EUS检查. 在24例行EUS检查的患者中有17例超声诊断为食管乳头状瘤(70.8%), 4例诊断为息肉(16.7%), 2例诊断为炎性增生(8.3%), 1例诊断为平滑肌瘤(4.2%).

图2 EP超声内镜声像图.

17例与病理诊断相吻合的EP病例EUS声像图特征为: 17例均起源于第1层; 均呈等回声, 内部回声均匀; 边界均清晰; 向腔内突出. 7例与病理诊断不吻合的病例中6例起源于第1层, 其中4例为强回声或稍高回声, 内部回声不均匀(判断为息肉), 2例为等回声, 内部回声欠均匀(判断为炎性增生), 边界均清晰且向向腔内突出; 1例EUS显示起源于第2层呈不均匀低回声者判断为平滑肌瘤.

2.4 EP病例的病理特点

本组49例EP患者生长方式以外生型最多(37例), 其次为内生型(9例), 峰型较少见(3例); 典型病理表现为表层的鳞状上皮呈乳头状增生, 中央为纤维血管组成的中心轴, 上皮细胞大多分化成熟, 常伴上皮角化不全(图3); 另外EP病理常出现挖空细胞, 而峰型EP往往无挖空细胞存在, 间质中可有中性粒细胞、伊红细胞等浸润; 本组49例食管乳头状瘤患者均无恶变, 仅3例呈轻度不典型增生.

图3 EP病理特征(HE×100).

3 讨论

EP是来源于上皮组织的食管息肉样肿瘤, 呈外向性生长, 一般较局限, 无突破基底层向深层浸润生长的现象. 于1959年由Adler et al首先报道, 并经组织学证实[1]. 20世纪70年代前多在尸检中发现, 70年代后随着内镜技术的发展, 多为内镜下发现. 文献报道该病发病率为0.01%-0.45%[2-6], 我院检出率为0.045%与文献报道一致. 随着内镜技术的发展和对该病的认识逐渐增强, EP检出率有逐年增多的趋势. 男女均可发病, 国外文献报道男性发病明显多于女性[7], 但从本组病例看女性(31例)发病率高于男性(18例). 食管乳头状瘤可发生于任何年龄组, 40-60岁为高发年龄段, 本组病例平均年龄为46.7岁, 高发年龄段为40-60岁, 占63.3%. EP起病隐袭, 多无特异性临床表现, 少数患者可有胸骨后疼痛, 吞咽困难, 本组49例患者无伴发恶性肿瘤病例.

食管乳头状瘤可发生于食管的任何部位, 但以中、下段多见, 本组病例位于食管上段者仅占10.2%、而位于中下段者达89.8%, 这可能与食管中下段更易受食管反流液刺激引起黏膜损伤有关. 食管乳头状瘤大部分呈羽毛状隆起、少数呈乳头状隆起、扁平或柱状隆起; 表面呈絮状或细颗粒状, 颜色多为乳白色或灰白色, 边界清晰, 直径多为0.3-0.6 cm, 多单发. 内镜下应与食管糖原性棘皮病、黏膜白斑、寻常疣、疣状鳞癌等相鉴别. 虽然内镜下食管乳头状瘤有一定特点, 但单靠常规胃镜诊断并不可靠. 活检仍是诊断本病的关键.

常规胃镜检查能有效发现食管和胃的隆起性病变, 但仅能观察病灶表面的形态学特征. EUS能清晰显示食管、胃壁的层次结构, 从内至外5层依次为: 第1层高回声带, 相当于黏膜层及在黏膜表面产生的界面波; 第2层低回声带, 相当于黏膜深层与黏膜肌层; 第3层高回声带相当于黏膜下层; 第4层低回声带相当于固有肌层; 第5层高回声带相当于浆膜层及浆膜外组织中产生的界面波. 因此, EUS检查能准确判断食管隆起性病变的起源层次及生长方式[8-12], 同时还能根据病变回声、大小、边界等声像图特征初步判断其性质, 从而确定其是否适合内镜下治疗. 本组行超声内镜检查的24例EP患者中有17例与病理诊断相吻合: 均起源于第1层; 均呈等回声, 内部回声均匀; 边界清晰; 向腔内突出. 7例与病理诊断不吻合的病例中6例起源于第1层, 其中4例呈不均匀强回声者判断为息肉; 2例呈欠均匀等回声者判断为炎性增生, 边界均清晰且向向腔内突出; 仅1例EUS显示起源于第2层呈不均匀低回声者判断为平滑肌瘤. 因此, 我们认为食管EP典型的EUS声像图特征为起源于第1层的均匀等回声, 边界清晰; 向腔内突出. 部分起源于第1层的非均匀强回声具有与息肉和炎性增生相似的声像图特征, 易与息肉混淆, 需结合胃镜图像及活检结果进行鉴别. 此外, EUS可清晰地显示食管乳头状瘤的起源层次和侵犯深度, 故可用于判断是否适合行内镜下治疗.

食管乳头状瘤病因不明, 发病机制亦有争议, 目前的研究认为与黏膜损伤和人类乳头状瘤病毒(human papillomavirus, HPV)感染有关[13]. 本组病例临床表现与反流性食管炎相似, 伴随疾病中以反流性食管炎最常见, 表明黏膜损伤后再生在食管乳头状瘤发病中起着重要的作用. 由于HPV与人类鳞状上皮有高度亲和性以及而EP光镜下部分上皮内有挖空样细胞改变的特点, 所以有学者认为食管乳头状瘤HPV感染有关[14-16]. 但目前多数学者认为食管乳头状瘤发病原因是多因素共同作用的结果. 多数认为有害化学物质附着食管黏膜和其他慢性刺激的存在, 激活HPV感染共同作用引起食管乳头状瘤的发生, 然而一些文献报道食管乳头状瘤的HPV检出率并不一致, 甚至有人检查HPV阴性[7]. 因此, HPV与食管乳头状瘤的确切关系有待进一步研究.

评论

背景资料

食管乳头状瘤(EP)是起源于食管鳞状上皮的息肉样肿瘤, 有复发可能性, 可被视作癌前病变. 因而探讨食管乳头状瘤的内镜、特别是内镜超声特征与病理的关系, 有助于其临床诊断与鉴别诊断, 指导治疗.

同行评议者

郭晓钟, 教授, 中国人民解放军沈阳军区总医院消化内科; 程英升, 教授, 同济大学附属第十人民医院影像临床医学中心

研发前沿

食管乳头状瘤临床上较少见且缺乏特异性症状, 往往行内镜检查时偶然发现. 近年来随着内镜技术的广泛应用和不断发展, 检出率逐渐提高, 其内镜下具有一定特点, 但其内镜超声特征尚未见报道.

应用要点

本文的研究结果有助于提高内镜医师对食管乳头状瘤的认识, 并为EP的诊断和后续治疗提供指导.

同行评价

本文较为系统地描述了食管乳头状瘤的内镜、超声内镜及病理学检查特征, 并据此提出了常规内镜检查结合病理活检及超声内镜检查的诊断策略, 有助于提高食管乳头状瘤的检出率, 并对处理方式提供借鉴意义, 具有临床指导价值, 值得进一步研究探讨.

备注

编辑:李军亮 电编:何基才

参考文献

1.	Adler RH, Carberry DM, Ross CA. Papilloma of the esophagus: association with hiatal hernia. J Thorac Surg. 1959;37:625-635.  [PubMed]  [DOI]

2.	Mosca S, Manes G, Monaco R, Bellomo PF, Bottino V, Balzano A. Squamous papilloma of the esophagus: long-term follow up. J Gastroenterol Hepatol. 2001;16:857-861.  [PubMed]  [DOI]

3.	Takeshita K, Murata S, Mitsufuji S, Wakabayashi N, Kataoka K, Tsuchihashi Y, Okanoue T. Clinicopathological characteristics of esophageal squamous papillomas in Japanese patients--with comparison of findings from Western countries. Acta Histochem Cytochem. 2006;39:23-30.  [PubMed]  [DOI]

4.	Orlowska J, Jarosz D, Gugulski A, Pachlewski J, Butruk E. Squamous cell papillomas of the esophagus: report of 20 cases and literature review. Am J Gastroenterol. 1994;89:434-437.  [PubMed]  [DOI]

5.	Szántó I, Szentirmay Z, Banai J, Nagy P, Gonda G, Vörös A, Kiss J, Bajtai A. [Squamous papilloma of the esophagus. Clinical and pathological observations based on 172 papillomas in 155 patients]. Orv Hetil. 2005;146:547-552.  [PubMed]  [DOI]

6.	Kao PC, Vecchio JA, Schned LM, Blaszyk H. Esophageal squamous papillomatosis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005;17:1233-1237.  [PubMed]  [DOI]

7.	Carr NJ, Monihan JM, Sobin LH. Squamous cell papilloma of the esophagus: a clinicopathologic and follow-up study of 25 cases. Am J Gastroenterol. 1994;89:245-248.  [PubMed]  [DOI]

8.	Varas Lorenzo MJ, Maluenda MD, Pou JM, Abad R, Turró J, Espinós JC. [The value of endoscopic ultrasonography in the study of submucosal tumors of the digestive tract]. Gastroenterol Hepatol. 1998;21:121-124.  [PubMed]  [DOI]

9.	Argüello L. Endoscopic ultrasonography in submucosal lesions and extrinsic compressions of the gastrointestinal tract. Minerva Med. 2007;98:389-393.  [PubMed]  [DOI]

10.	Săftoiu A, Vilmann P, Ciurea T. Utility of endoscopic ultrasound for the diagnosis and treatment of submucosal tumors of the upper gastrointestinal tract. Rom J Gastroenterol. 2003;12:215-229.  [PubMed]  [DOI]

11.	Oğuz D, Filik L, Parlak E, Dişibeyaz S, Ciçek B, Kaçar S, Aydoğ G, Sahin B. Accuracy of endoscopic ultrasonography in upper gastrointestinal submucosal lesions. Turk J Gastroenterol. 2004;15:82-85.  [PubMed]  [DOI]

12.	Shen EF, Arnott ID, Plevris J, Penman ID. Endoscopic ultrasonography in the diagnosis and management of suspected upper gastrointestinal submucosal tumours. Br J Surg. 2002;89:231-235.  [PubMed]  [DOI]

13.	Quitadamo M, Benson J. Squamous papilloma of the esophagus: a case report and review of the literature. Am J Gastroenterol. 1988;83:194-201.  [PubMed]  [DOI]

14.	Kato H, Orito E, Yoshinouchi T, Ueda R, Koizumi T, Yoshinouchi M, Mizokami M. Regression of esophageal papillomatous polyposis caused by high-risk type human papilloma virus. J Gastroenterol. 2003;38:579-583.  [PubMed]  [DOI]

15.	Shen ZY, Xu LY, Li EM, Cai WJ, Shen J, Chen MH, Cen S, Tsao SW, Zeng Y. The multistage process of carcinogenesis in human esophageal epithelial cells induced by human papillomavirus. Oncol Rep. 2004;11:647-654.  [PubMed]  [DOI]

16.	Syrjänen K, Pyrhönen S, Aukee S, Koskela E. Squamous cell papilloma of the esophagus: a tumour probably caused by human papilloma virus (HPV). Diagn Histopathol. 1982;5:291-296.  [PubMed]  [DOI]