高容量血液滤过对重症急性胰腺炎的治疗作用

摘要

目的: 观察高容量血液滤过(HVHF)治疗重症急性胰腺炎(SAP)的临床疗效, 评价其在SAP治疗中的作用, 探索治疗SAP的新方法.

方法: 采用回顾性对照临床研究, 将我院2004-12/2008-12因SAP住院治疗的患者45例分为2组: 对照组24例, HVHF组21例. 所有患者均符合2004年中国急性胰腺炎诊治指南(草案)中SAP的诊断标准, 发病后48 h内入院, 经CT证实均无明确胆道梗阻. 自动生化检测仪检测2组SAP患者治疗前后血清淀粉酶及肾功能、常规检测血常规、CRP等, 记录生命征、腹部症状并统计并发症及死亡率.

结果: 与对照组相比, HVHF组患者的APACHEⅡ评分明显降低, 治疗第3天与第7天HVHF组显著低于对照组(6.6±1.5 vs 9.9±2.5, 3.4±1.1 vs 6.4±2.0, 均P<0.05); 局部症状与体征缓解时间明显缩短, HVHF组腹痛缓解时间较对照组明显缩短(51±16 h vs 71±34 h, P<0.05); 腹部压痛缓解时间与对照组相比也显著缩短(71±16 h vs 102±34 h, P<0.05); 血尿淀粉酶指标、WBC、CRP及肾功能生化指标明显好转; 并发症发生率和死亡率均降低(14.3% vs 37.5%, 4.8% vs 20.8%, 均P<0.05); 平均住院时间显著缩短(P<0.05); 住院费用无明显增加.

结论: HVHF能迅速减轻SAP患者腹部症状与体征, 改善器官功能, 显著改善预后, 其机制可能通过阻断SAP早期全身炎症反应综合征.

关键词: 重症急性胰腺炎; 全身炎症反应综合征; 高容量血液滤过

Efficacy of high-volume hemofiltration in the treatment of severe acute pancreatitis

Jian-Chen Jia, Bin Cheng, Yao-Chu Zheng, Xiao-Rong Guo

Jian-Chen Jia, Bin Cheng, Yao-Chu Zheng, Xiao-Rong Guo, Department of Gastroenterology, Tongji Hospital, Tongji Medical College Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, Hubei Province, China

Jian-Chen Jia, Department of Emergency Medicine, the First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology, Luoyang 471003, Henan Province, China

Correspondence to: Doctor Bin Cheng, Department of Gastroenterology, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, 1095 Jiefang Road, Wuhan 430030, Hubei Province, China. b.cheng@tjh.tjmu.edu.cn

Received: May 29, 2009
Revised: July 14, 2009
Accepted: July 20, 2009
Published online: August 18, 2009

Abstract

AIM: To evaluate the efficacy of high-volume hemofiltration (HVHF) in the treatment of severe acute pancreatitis (SAP) and explore new methods for treatment of SAP.

METHODS: A retrospective controlled study was performed. Forty-five SAP patients treated at our hospital were divided into two groups: control group (n = 24) and HVHF group (n = 21). All patients were diagnosed according to the draft criteria for diagnosis and treatment of acute pancreatitis in China. No bile duct obstruction was found by CT scan. Patients in the two groups were subjected to tests for serum and urine amylase, WBC, CRP and hepatic and renal function. The vital signs and abdominal symptoms and signs were recorded. The complications and mortality were analyzed.

RESULTS: After three and seven days of therapy, the APACHE (acute physiology and chronic health evaluation) II scores in the HVHF group were significantly lower than those in the control group (6.6 ± 1.5 vs 9.9 ± 2.5 and 3.4 ± 1.1 vs 6.4 ± 2.0, respectively; both P < 0.05). Compared to the control group, the serum and urine amylase, WBC, CRP and hepatic and renal function were improved significantly, the mortality and complication rates were significantly reduced (14.3% vs 37.5% and 4.8% vs 20.8%, respectively; both P < 0.05), and the durations of abdominal pain relief (71 ± 34 h vs 51 ± 16 h, P < 0.05) and abdominal tenderness relief (102 ± 34 h vs 71 ± 16 h, P < 0.05) as well as the average duration of hospital stay were significantly shortened in the HVHF group (P < 0.05). No significant difference was found in the cost of hospitalization between the two groups.

CONCLUSION: HVHF can rapidly reduce abdominal symptoms and signs, improve organ function and prognosis and reduce mortality in SAP patients perhaps through attenuation of the systemic inflammatory response syndrome in the early stage of the disease.

Key Words: Severe acute pancreatitis; Systemic inflammatory response syndrome; High-volume hemofiltration

0 引言

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是临床常见的急危重症之一, 在疾病早期大量炎性介质、毒素释放入血后引起的全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)是多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)的主要发病基础, 病死率可高达20%-30%[2]. SAP早期(起病后1-2 wk内)主要死于由炎症介质和细胞因子释放所致的多器官功能衰竭, 晚期主要死于局部或全身性感染. SAP发生后, 组织缺血、损伤、坏死、内毒素血症等造成循环中肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)及白介素-1β(interleukin-1β, IL-1β)水平升高, 进而刺激IL-6、IL-8等细胞因子产生, 导致第1次高细胞因子血症, 产生SIRS, 继而引起休克、内环境失衡、细胞凋亡和器官功能衰竭, 这是造成SAP早期死亡的主要原因. 因此, 预防和阻断SIRS的发生和发展是治疗SAP的关键环节. 对防止和控制MODS的发生和发展至关重要[5]. 目前SAP治疗策略已由"首选手术治疗"转换至"非手术治疗为首选"的综合治疗方案[4]. 高容量血液滤过(high volume hemofiltration, HVHF)可通过一定孔径的滤膜选择性清除血清中小于滤膜孔径的分子, SAP时大量释放的细胞因子均可通过HVHF滤过, 近年来一些临床研究显示应用HVHF治疗SAP可减轻症状、缩短病程、减低病死率及缩短住院时间[6]. 但HVHF在SAP中的临床应用仍处于探索中, 本研究拟通过对HVHF与传统方法治疗SAP患者的对照研究, 进一步评价HVHF在SAP治疗中的作用与价值.

1 材料和方法

1.1 材料

选择我院2004-12/2008-12因SAP住院治疗的患者45例, 其中男27例, 女18例, 平均年龄43.4±23(20-59)岁. 患者分为2组: 对照组24例, 其中男14例, 女10例, 平均年龄42(21-58)岁; HVHF组21例, 其中男13例, 女8例, 平均年龄45(20-59)岁. 2组患者临床资料均无明显差异. 所有患者的诊断均符合中国急性胰腺炎诊治指南(草案)中SAP的诊断标准[7], 发病后48 h内入院, 无明确胆道梗阻, 对照组APACHEⅡ评分12.8±2.5, Ranson评分3.83±0.8; HVHF组APACHE Ⅱ评分12.9±2.3, Ranson评分3.77±0.7; Balthazar CT分级为D或E者.

1.2 方法

1.2.1 治疗: 采用回顾性对照临床研究. 对照组于入院后给予禁食、胃肠减压、生长抑素静脉微量泵持续注入、抑制胃酸、补充有效血容量及营养支持和抗生素等治疗. HVHF组在上述治疗基础上给予床边HVHF治疗.

1.2.2 HVHF方法: 起病48 h内使用日本IQ血液滤过机行HVHF治疗. 采取右侧锁骨下静脉或右侧股静脉留置双腔导管, 建立体外循环; 采用高容量连续性静脉-静脉血液滤过模式, 血流量为200-300 mL/min. 滤器和管道在透析前用肝素生理盐水(4000 U/L)按设定的程序预充20 min. 置换液输入速度为3.0-4.0 L/h, 以后稀释方式输入, 根据血气分析及血生化检查结果调整置换液中电解质含量和碳酸氢钠用量. 超滤量根据患者容量负荷情况进行调整, 每日超滤量在500-3500 mL不等. 持续时间≥6 h/d, 治疗时间3-7 d, 平均5 d. HVHF停止指标: 腹部症状、体征消失、心率下降至每分100次以下、呼吸频率每分25次以下、肾功能恢复.

1.2.3 监测内容: 每日观察患者的体温、心率、呼吸频率、血压和SaO₂, 体温低于37℃、呼吸频率25次/分以下、心率100次/分以下和SaO₂ 90%以上为正常; 腹痛、腹部指征; 血液滤过前、治疗第3天、第7天检测血常规、血尿淀粉酶、电解质、肝肾功能、C反应蛋白(C-reactive protein, CRP); 必要时复查B超、CT检查. 记录患者的生命征变化, 观察并发症、死亡等. 总结手术率、死亡率、平均住院时间和住院费用.

统计学处理 采用SPSS10.0统计软件; 结果以mean±SD表示, 2组间差异比较采用t检验, P<0.05为差异有显著性, 计数资料采用χ²检验.

2 结果

2.1 2组患者治疗后APACHEⅡ评分比较

治疗前HVHF组和对照组患者间APACHEⅡ评分无显著差异, 治疗第3天HVHF组APACHEⅡ评分较对照组显著下降(6.6±1.5 vs 9.9±2.5, P<0.05). 治疗第7天HVHF组APACHEⅡ评分显著低于对照组(3.4±1.1 vs 6.4±2.0, P<0.05, 图1).

图1 2 组患者治疗后APACHEⅡ评分变化. ^aP<0.05 vs 对照组.

2.2 2组患者治疗后局部症状与体征变化

HVHF组腹痛缓解时间较对照组明显缩短(51±16 h vs 71±34 h, P<0.05); 腹部压痛缓解时间与对照组相比也显著缩短(71±16 h vs 102±34 h, P<0.05, 图2).

图2 2 组患者腹痛和腹部压痛缓解时间比较. ^aP<0.05 vs 对照组.

2.3 体温、呼吸、心率和SaO₂恢复正常所占比率

2组患者治疗前体温、呼吸、心率和SaO₂差异均无显著性. 治疗第3天和第7天, HVHF组与对照组体温、呼吸、心率和SaO₂恢复正常所占比率明显增加, 差异有显著性(表1).

表1 2组患者体温、呼吸、心率和SaO₂恢复正常所占比率 (%).

分组	第3天				第7天
	体温	呼吸	心率	SaO2	体温	呼吸	心率	SaO2
对照组	12.5	16.7	16.7	20.8	62.5	62.5	62.5	62.5
HVHF组	61.9a	66.7a	66.7a	76.2a	85.7	95.2a	90.5a	95.2a

^aP<0.05 vs 对照组.

2.4 2组患者治疗后血清淀粉酶的动态变化

HVHF组与对照组治疗前血清淀粉酶水平无显著差异(P>0.05). 治疗第3天和7天HVHF组血清淀粉酶较对照组显著下降(P<0.05, 图3A).

图3 2 组患者治疗后血清淀粉酶及白细胞水平的变化. ^aP<0.05 vs 对照组.

2.5 2组患者治疗后白细胞及CRP动态变化

治疗前对照组和HVHF组间白细胞水平无显著差异, 治疗第3天HVHF组白细胞数较对照组降低, 但差异无显著性, 第7天HVHF组较对照组则显著降低(P<0.05, 图3B); CRP在HVHF组治疗第3天有所下降(152.8±46.8 mg/L vs 187.6±34.8 mg/L), 但差异无显著性, 至第7天则显著下降(32±18 mg/L vs 187.6±34.8 mg/L, P<0.05).

2.6 2组患者治疗后肾功能的动态变化

治疗前对照组和HVHF组肾功能BUN、Cr相比差异无显著性. 治疗第3天、第7天HVHF组BUN、Cr较对照组均明显降低(P<0.05, 表2).

表2 2组患者肾功能生化指标的动态变化 (mean±SD).

分组	n	肾功能BUN (mmol/L)			Cr (μmol/L)
		治疗前	第3天	第7天	治疗前	第3天	第7天
对照组	24	12.7±3.5	11.5±2.7	8.4±1.1	275±56	198±45	179±60
HVHF组	21	13.6±3.5	6.5±2.9a	4.4±0.8a	266±45	89±26a	81±16a

^aP<0.05 vs 对照组.

2.7 2组患者局部并发症发生率、手术率、死亡率、住院费用比较

HVHF组与对照组相比, 其局部并发症发生率、手术率和死亡率明显降低(P<0.05, 表3), 平均住院时间显著缩短(P<0.05), 平均住院费用与对照组比较无统计学差异(P>0.05, 表3).

表3 2组患者并发症发生率、手术率、死亡率和住院费用比较.

分组	n	并发症发生率(%)	手术率(%)	死亡率(%)	平均住院时间(d)	平均住院费(万元)
对照组	24	37.5	33.3	20.8	29±7	2.61±0.86
HVHF组	21	14.3a	9.5a	4.8a	18±6	2.84±0.27

^aP<0.05 vs 对照组.

2.8 HVHF组不良反应

血液滤过中出现一过性低血压5例, 调整超滤速度后恢复; 皮肤、黏膜出血5例, 其中合并上消化道出血3例, 减少或停用肝素, 并给予抑酸治疗后缓解.

3 讨论

SAP是一种临床常见的急腹症, 起病急、进展快, 死亡率高. 随着对胰腺炎发病机制认识的深入和各种综合治疗技术的进步, SAP的死亡率已有所下降, 但依然高达20%-30%[8], 出现一个器官功能不全时死亡率36%, 而多脏器功能不全者的平均死亡率高达47%[9]. 因此, 寻找有效的治疗方法, 阻断疾病恶化, 改善预后成为当前研究的热点. 近年来, 随着对SAP发病机制认识的深入, 其治疗策略也由首选手术治疗转为首选非手术的综合治疗[10]. 目前大量研究认为SAP是胰腺自身消化启动的严重SIRS, 炎症细胞被激活并大量释放细胞因子, 由此产生的细胞因子级链反应是SAP病情加重的重要原因[11]. 在并发严重细菌感染、内毒素血症加剧时, 已处于激发状态的免疫内皮细胞系统会发生更加剧烈的反应, 引发瀑布样效应[12], 导致炎症失控, 出现系统性SIRS, 继而导致MODS, MODS是导致SAP死亡的主要原因. 因此, 炎症介质在SAP的发展过程中具有极其重要的作用. 提高SAP抢救成功率的关键是及早采取预防措施, 终止其发展, 防止MODS的发生, 而HVHF则可在这方面发挥重要作用.

2004年, Honore et al[13]提出, <35 mL/(kg•h)为极低容量血液滤过, 35-50 mL/(kg•h)为低容量血液滤过, >50 mL/(kg•h)为HVHF. Ratanarat et al[14]报道, HVHF可以改善患者血流动力学状态, 并减少血管活性药物的用量. 1992年Grootendorst et al[15]用HVHF治疗感染性休克的模型猪, 发现以6 L/h的速率进行超滤后, 动物的动脉压、心排出量和左、右心室舒张功能有改善; 将脓毒血症动物的超滤液注入健康猪体内, 能复制与内毒素败血症相似的血流动力学的改变, 表明HVHF能以对流方式清除血清中的水溶性炎症介质. 2000年, 谢红浪 et al[16]报告应用HVHF治疗SAP 16例, 患者血流动力学状态稳定, 发热、心动过速、呼吸急促等症状明显缓解. 我们采用HVHF治疗21例中, 第1次滤过后, 呼吸、心率、SaO₂恶化被控制, 第3天后有14例恢复正常, 第7天后有19例恢复正常, 与对照组比较3天恢复正常率有显著差异. 主要与HVHF可清除大量炎性因子[17], 减轻肺部局部炎症反应, 降低肺毛细血管内皮细胞及肺泡上皮细胞的通透性, 缓解肺水肿, 改善心肺功能有关[18]. 因此HVHF可使SAP患者APACHEⅡ评分显著降低.

CRP是一种五聚体蛋白, 相对分子质量120 kDa, 由肝脏合成. 可促进炎性细胞因子的产生, 具有增强炎症反应的作用. 故CRP水平实际上反应了体内各种诱因(创伤、感染、坏死等)导致炎症反应的程度, 是诊断、治疗和监测炎症反应敏感和可靠的指标之一. CRP也是判定胰腺炎严重程度的重要参数之一[19]. HVHF治疗后, CRP水平开始下降不明显, 但7 d后明显下降, 接近正常. 其浓度降低可能与其他炎性细胞因子(IL-1β和TNF-α等)的清除、炎症反应减轻有关. 治疗第3天下降不明显, 可能与CRP峰值出现时间有关.

文献报道[20], 在SAP的死亡病例中, 50.9%- 76.3%在发病2 wk内死于多器官功能衰竭, 33.3% -49.1%在发病2 wk后死于并发感染. 尽管在过去数十年内重症监护与治疗有长足进步, 但SAP的病死率并未明显降低[21]. 我们治疗21例中, 血液滤过后, 呼吸、心率、SaO2、肝肾功能明显改善. 2例因腹腔包裹脓肿行手术治疗, 仅1例死于腹腔感染、肺部感染、休克, 较文献报道传统的治疗方法有明显降低. 因此, 早期阻断炎性介质的级联式反应和预防后期因肠道细菌移位引发的感染, 成为疾病早期以非手术疗法降低病死率的关键. 血液滤过能帮助SAP患者较为平稳地渡过急性期, 提高抢救成功率, 降低中转手术率, 缩短住院时间, 可作为SAP早期行之有效且安全的重要治疗措施[22].

21例中平均住院天数较对照组明显缩短, 但总费用无明显增加, 如果能自配滤液, 将大大降低成本, 减少费用. 对于HVHF时机, 目前国内外较一致的观点认为: 只要SAP诊断成立, 又无严重低血压, 重度出血倾向等禁忌证, 宜早期应用[23], 越早越好. 我们认为SAP诊断成立, 符合SIRS标准, 争取在48 h内施行, 以遏止炎症反应, 改善病情, 纠正防止脏器的功能障碍, 提高抢救成功率, 减少并发症. 我们21例患者中, 1例入院后6 h开始, 连续3次后各种指标完全正常, 入院16 d痊愈.

HVHF组21例中, 有5例血滤早期出现低血压, 主要因超滤过快引起, 调整超滤速度后很快恢复; 有5例血滤后皮肤黏膜瘀斑、穿刺部位渗血, 减少肝素用量, 局部压迫后缓解. 其中有3例胃管引流出血, 改无肝素滤过, 并针对消化系出血治疗, 出血逐渐缓解.

HVHF用于SAP的治疗被认为是近年来危重病医学治疗中最重要的进展之一. 本组通过2组病例对比观察, 显示了HVHF在SAP治疗中的应用前景. HVHF能迅速减轻腹部症状, 所有患者在血滤后短时间内腹痛、腹胀减轻, 全腹压痛减轻; 能阻断全身炎症反应, 体温下降、心率、呼吸次数降低、动脉血氧分压增高; 减轻炎症反应, WBC恢复正常时间明显缩短、CRP降低; 显著改善预后、改善器官功能、降低死亡率; 显著缩短病程, 总住院费用无明显增加; 无严重不良反应. 所以HVHF是治疗SAP的一种安全有效的重要治疗措施, 值得推广.

评论

背景资料

重症急性胰腺炎(SAP)是临床常见的急危重症之一, 全身炎症反应综合征(SIRS)是其导致多器官功能障碍综合征(MODS)的主要机制, 如何阻止SIRS的发生和发展是成功救治SAP的关键．

同行评议者

张志坚, 教授, 中国人民解放军南京军区福州总医院消化内科.

研发前沿

高容量血液滤过(HVHF)可滤过清除SAP时过多释放的细胞因子和炎性介质, 阻止SIRS向MODS发展, 是目前正在探索的治疗SAP的新方法．

创新盘点

本研究通过对45例分别行和未行HVHF治疗的SAP患者的回顾性对照临床观察, 从APACHEⅡ评分、临床症状改善情况、并发症与死亡率以及平均住院时间等全面评价HVHF治疗SAP的临床疗效．

应用要点

HVHF可能通过阻断SAP早期SIRS迅速减轻患者临床症状与体征, 改善器官功能及预后, 可作为临床治疗SAP的手段之一．

同行评价

本研究选题较好, 病例数较多, 有一定的参考价值.

备注

编辑:李军亮 电编:吴鹏朕

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