临床经验 Open Access
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世界华人消化杂志. 2009-06-28; 17(18): 1875-1878
在线出版日期: 2009-06-28. doi: 10.11569/wcjd.v17.i18.1875
急性戊型肝炎临床分析221例
黄云丽, 李卓, 郝娃, 谢玉兰, 陈新月
黄云丽, 李卓, 郝娃, 谢玉兰, 陈新月, 首都医科大学附属北京佑安医院 北京市 100069
基金项目: 国家高技术研究发展计划(863计划)基金资助项目, No. 2006AA02Z453.
作者贡献分布: 此课题由黄云丽与李卓设计; 研究过程由黄云丽、李卓、郝娃、谢玉兰及陈新月操作完成; 研究所用新试剂及分析工具由李卓与郝娃提供; 数据分析由谢玉兰完成; 本论文写作由黄云丽、李卓及陈新月完成.
通讯作者: 陈新月, 主任医师, 教授, 100069, 北京市, 首都医科大学附属北京佑安医院. xychen111@sina.com
收稿日期: 2009-03-27
修回日期: 2009-05-05
接受日期: 2009-05-11
在线出版日期: 2009-06-28

目的: 观察和分析急性戊型肝炎的临床特点.

方法: 调查急性戊型肝炎患者221例的流行病学资料. 分别比较年龄18岁以下、18-60岁和60岁以上患者组, 单纯急性戊肝组和重叠慢乙型肝炎、酒精肝组以及单项抗-HEV-IgG阳性组与抗-HEV-IgM阳性组病例的病程、生化学指标、预后等方面的差异.

结果: 221例急性戊型肝炎患者中18岁以上者188例, 占84.8%; 男女之比3.92:1; 职业分布特点是外出务工者108例, 占48.8%; 2-5月份发病患者数占当年发病患者数的67.8%, 随患病年龄增加, 表现出住院时间延长, 病死率增加, ALT、ALB水平呈下降趋势, 各组比较均有显著差异. 重叠乙型肝炎和酒精肝组的重肝发生率及死亡率分别为7.8%、1.9%和6.0%、3.0%, 明显高于单纯戊肝组的2.1%和0.7%. 抗-HEV-IgG阳性与抗-HEV-IgM阳性病例的临床表现和各项生化学指标比较无显著性差异.

结论: 急性戊型肝炎成年人多发, 外务工者高发, 有冬春发病高峰. 大多数患者预后良好, 老年戊型肝炎及在乙型肝炎、酒精肝基础上重叠戊肝病毒感染可能是影响患者预后的主要因素.

关键词: 急性戊型肝炎; 临床分析; 肝炎病毒
引文著录: 黄云丽, 李卓, 郝娃, 谢玉兰, 陈新月. 急性戊型肝炎临床分析221例. 世界华人消化杂志 2009; 17(18): 1875-1878
A clinical analysis of 221 patients with acute hepatitis E
Yun-Li Huang, Zhuo Li, Wa Hao, Yu-Lan Xie, Xin-Yue Chen
Yun-Li Huang, Zhuo Li, Wa Hao, Yu-Lan Xie, Xin-Yue Chen, Beijing Youan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100069, China
Supported by: the National High Technology Research and Development Program of China (863 Program), No. 2006AA02Z453.
Correspondence to: Professor Xin-Yue Chen, Beijing Youan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100069, China. xychen111@sina.com
Received: March 27, 2009
Revised: May 5, 2009
Accepted: May 11, 2009
Published online: June 28, 2009

AIM: To investigate and analyze clinical characteristics of patients with acute hepatitis E infection.

METHODS: Epidemiological data of 221 patients with acute hepatitis E infection were collected. Comparisons were performed to find the differences in disease course, biochemical index and prognosis amongst diverse age groups (below 18-years-old, between 18 and 60, above 60), different status of disease groups (hepatitis E infection only, hepatitis E infection accompanied by hepatitis B infection/alcohol hepatitis), and different antibody groups (anti-HEV-IgG positive, anti-HEV-IgM positive).

RESULTS: 84.8% (188/221) of patients were over 18 years old, and the ratio of male/female was 3.92:1. Then the characteristics of occupation distribution were people working outside, 108 patients (48.8%) in this group. In addition, season was another factor that influenced hepatitis E infection, especially from February to May during which there were 67.8% patients infected with hepatitis E. The clinical features were summarized into three points: prolonged disease course, an increased mortality and decreased levels of ALT/ALB were associated with older age. Second, the prevalence of severe liver disease and mortality in the group of hepatitis E infection accompanied by hepatitis B (7.8%, 1.9%) and alcohol hepatitis (6.0%, 3.0%) were higher than those in hepatitis E infection group (2.1%, 0.7%). In addition, there was no significant difference in clinical symptoms and biochemical indexes between anti-HEV-IgG positive and anti-HEV-IgM positive groups.

CONCLUSION: Four epidemiological characteristics, including adult, male, people working outside and winter/spring, are found to be associated with hepatitis E infection. The prognosis of disease in the majority of patients is favorable, old age and coexistence with hepatitis B and alcohol hepatitis can be seen as the factors which affect the prognosis.

Key Words: Acute hepatitis E; Clinical analysis; Hepatitis virus
0 引言

甲型肝炎和戊型肝炎均为经粪-口途径传播的病毒性肝炎, 近年来, 随着甲肝疫苗接种的普及, 急性甲型肝炎已很少见. 因目前尚无戊型肝炎疫苗, 在临床中急性病毒性肝炎以戊型肝炎多见, 本文通过总结我院221例急性戊型肝炎病例的临床资料, 就其流行病学及临床特点做分析、报道如下.

1 材料和方法
1.1 材料

选取2005-12-18/2007-06-18在我院诊断为病毒型肝炎急性戊型的住院患者221例, 诊断符合2000年西安全国传染病与寄生虫病学和肝病学术会议修订的诊断标准[1], 其中男176例, 女45例, 年龄52.41±13.73岁. 抗-HEV-IgM阳性136例, 抗-HEV-IgG阳性73例, 双抗体阳性12例; 单纯急性戊型肝炎患者143例, 慢性乙型肝炎、酒精性肝病基础上重叠急性戊型肝炎患者78例.

将病例做不同分组比较各组之间在病程(住院天数)、生化学指标及预后方面的差异. 第1组 按年龄分为18岁以下、18-60岁和60岁以上组, 第2组分为单纯急性戊型肝炎组和乙型肝炎重叠感染戊型肝炎组、酒精肝重叠感染戊型肝炎组, 第3组抗-HEV-IgG阳性组与抗-HEV-IgM阳性组. 生化学指标包括丙氨酸转氨酶(ALT)和总胆红素(TB)的最高值、血清白蛋白(ALB)和凝血酶原活动度(PTA)的最低值.

1.2 方法

抗-戊型肝炎病毒(HEV)应用北京万泰生物药业公司生产的抗-HEV-IgM、IgG试剂盒. 肝功能采用全自动生化分析仪测定.

统计学处理 采用SPSS11.5统计软件, 用t检验和χ2进行统计分析.

2 结果
2.1 流行病学特点

男性发病率为79.6%, 女性为20.3%, 男性发病率明显高于女性为3.92:1. 患者中年龄18岁以下者占33例(15.1%), 18-60岁133例(59.2%), 60岁以上55例(25.6%). 职业分布特点为外出务工者108人, 占48.8%, 其次为职员, 占27.6%, 再为退休人员, 占17.6%, 其他职业如农民、医务工作者、学生等发患者数较少; 96%以上病例有经常在外就餐史或近期进食生鲜食品史. 2006-01/12共发病174例, 均为散发病例, 其中2-5 mo发患者数较多为118例(67.8%), 似有冬春季发病高峰.

2.2 临床特点

2.2.1 不同年龄组血清生化指标和预后的比较: 病例中97.2%均为急性黄疸型(215例), 无黄疸型少见. 共死亡3例(1.4%), 18-60岁组1例(0.7%), 60岁以上组2例3.6%. 18岁以下组以ALT显著升高伴轻到中度黄疸为主要表现: ALT>1000 U/L, TBIL<171 µmol/L, 住院天数在30 d左右; 60岁以上组患者则黄疸升高明显, 临床表现TBIL与ALT的上升幅度不平行, TBIL>171 µmol/L, 而ALT<1000 U/L, ALT水平明显低于其他两组患者, 住院天数延长, 约为18岁以下组的2倍, 部分患者曾出现腹水. 18-60岁组的各项生化学指标的数值在两者之间. 随着患病年龄增加, 表现为住院天数随之延长, ALT、ALB、水平呈下降趋势, 各组比较均有显著差异; 而TBIL水平呈上升趋势、PTA水平呈下降趋势, 但各组比较无显著性差异, 详见表1.

表1 年龄分组比较结果.
n住院时间(d)ALT(U/L)TB(μmol/L)ALB(g/L)PTA(%)死亡n(%)
<18岁3328.9±12.31189.3±913.1116.0±99.3736.0±3.5491.8±29.30
18-60岁13339.7±18.4a1089.8±853.4159.8±129.633.8±4.3b89.5±23.21(0.7)
>60岁5553.3±45.8bd722.4±668.6bc170.3±151.4931.7±3.7bd84.9±23.92(3.6)
aP<0.05,
bP<0.01 vs <18岁组;
cP<0.05,
dP<0.01 vs 18-60岁组.

2.2.2 急性戊型肝炎组与重叠感染组比较: 重叠乙型肝炎、酒精肝组与单纯戊型肝炎组比较病程、ALT、ALB、PTA水平等指标均未见显著性差异, 但TBIL水平升高, 重叠乙型肝炎组4例(7.8%)发生重肝, 1例(1.9%)死亡, 重叠酒精肝组2例(6.0%)发生重肝, 1例(3.0%)死亡, 都明显高于单纯戊型肝炎组. 重叠乙型肝炎组发生重肝比例高于酒精肝组, 但无统计学意义, 详见表2.

表2 单纯戊型肝炎组与重叠乙型肝炎、酒精肝组比较结果.
n住院时间(d)ALT(U/L)TB(μmol/L)ALB(g/L)PTA(%)重肝n(%)死亡n(%)
单纯戊型肝炎14341.5±19.61046.6±822.0147.8±123.733.9±4.689.9±24.03(2.1)1(0.7)
重叠乙型肝炎5143.1±25.71109.3±799.2190.8±187.3a32.3±4.185.2±21.44(7.8)a1(1.9)
重叠酒精肝3342.6±33.11066.4±856.1185.8±144.2a31.3±3.687.4±22.52(6.0)a1(3.0)
aP<0.05 vs 单纯戊型肝炎组.

2.2.3 单纯抗-HEV-IgG阳性与单纯抗-HEV-IgM阳性病例的生化学指标比较: 73例单纯抗-HEV-IgG阳性者均排除了HAV、HBV、HCV、CMV、EBV感染以及药物性肝炎、自身免疫性肝炎, 无近期大量饮酒史, 并具有急性肝炎的临床特征, 其临床表现和各项生化学指标与136例单纯抗-HEV-IgM阳性组比较均无显著性差异(均P>0.1), 表明在急性肝炎患者中如除外其他病毒感染或肝病, 单独抗-HEV-IgG阳性也可作为急性戊型肝炎的诊断依据(表3).

表3 抗-HEV-IgG阳性与抗-HEV-IgM阳性病例的生化学指标比较.
阳性抗体nALT(U/L)TBIL(μmol/L)ALB(g/L)PTA(%)
抗-HEV IgM1361025.7±781.6150.1±115.634.5±4.7889.6±23.6
抗-HEV IgG731100.4±654.1145.9±120.435.1±3.6788.7±24.7
3 讨论

HEV于1983年被Balagan et al应用免疫电镜技术发现时称作非甲非乙型肝炎病毒, 1989年东京国际会议正式命名为HEV, 李金 et al[2]报道HEV在我国曾引起多次爆发流行. 近年来, 由于接种甲型肝炎疫苗人群的增多, 甲型肝炎发病率明显下降, 临床中HEV导致的急性戊型肝炎的发病呈逐渐增多趋势, 调查显示同期戊型肝炎的发病率为3.1%明显超过了甲型肝炎(1.2%). 人群对戊型肝炎病毒普遍易感, 男性发病率高于女性, 我们的资料显示外出务工者发病率高, 可能与在外就餐次数较多有关. 从发病年龄的分布情况分析, 临床感染者主要是成年人和老年人, 发患者数占84.8%, 而在儿童中未见发病, 庄辉[3]认为戊型肝炎在儿童中多为亚临床感染. 戊型肝炎因水源污染导致流行时有明显的地域性和季节性, 食源性感染则没有, 多为散发. 本组资料显示北京地区戊型肝炎发病为全年散发, 其中2-5 mo发病率较高, 似有冬春发病高峰的特点.

本组病例中97.2%的患者为急性黄疸型肝炎, 提示戊型肝炎造成的肝细胞的坏死或肝内胆汁淤积的程度较重, 因此临床表现为黄疸深、病程较长, 一般在1 mo以上, 临床经过相对复杂, 但绝大多数患者的转归良好. 我们发现, 随着患者年龄的增加存在病情随之加重的现象, 表现为黄疸加深, 并有重症化倾向, 病死率增加, 在60岁以上患者的死亡率为3.6%, 病程可长至2-3 mo, 与刘星 et al[4]报道相似. 分析原因, 可能是老年人肝脏的代偿能力较差, 在HEV感染后肝细胞发生炎症时坏死的程度较大而再生、修复的速度慢. 60岁以上患者还表现出在发病初期虽黄疸深而ALT升高幅度与黄疸升高程度不平行的现象, 陆伟明[5]认为这可能与老年人肝脏退行性改变, 肝细胞数目明显减少, 肝脏药物代谢酶活性减低, 蛋白合成能力降低有直接关系, 这也是老年戊型肝炎病情较重、易迁延的重要原因之一. 薛发轩 et al[6]认为乙型肝炎重叠HEV感染后重型肝炎的发生率增加, 在本组资料中显示乙型肝炎或酒精性肝病患者发生重叠戊型肝炎组发生重型肝炎比率和死亡率高均于单纯戊型肝炎组, 提示在原有肝病基础上重叠HEV感染后会增加重型肝炎的发生率和死亡率, 治疗中除应对这样的患者加强治疗外, 还应考虑针对基础肝病的病因治疗, 例如乙型肝炎的抗病毒治疗. 综合以上分析, 认为可能直接影响戊型肝炎预后的主要因素是60岁以上发病和乙型肝炎或酒精性肝病基础上重叠感染. 张文谨 et al[7]、姜天俊 et al[8]也都将年龄和重叠感染列为判断预后的独立影响因素, 因此在临床工作中对于老年戊型肝炎和重叠感染者应严密观察病情并尽可能采取积极的治疗手段, 包括人工肝治疗, 甚至肝移植. 另外, 老年戊型肝炎患者在早期可因黄疸深而ALT升高幅度不明显, 易被误诊为梗阻性黄疸, 临床医生应对此加以重视, 注意鉴别.

目前, 在国内临床诊断戊型肝炎应用最广泛的是酶联免疫法检测抗-HEV IgG和HEV IgM[3], 但仍缺乏较高的特异性和敏感性, 而抗-HEV IgM大多被认为是现症感染的标志. 我们发现221例患者中85例抗-HEV IgG阳性的急性肝炎患者临床的各项指标与抗-HEV IgM阳性的患者比较无显著差异, 与刘婷 et al[9]的报告一致. 李奎 et al[10]发现在猕猴感染HEV后血清中抗-HEV IgG的峰值早于ALT的峰值或与其一致; 抗-HEV IgM和抗-HEV IgG在急性戊型肝炎患者血中最早检出时间为发病后2 d, 抗-HEV IgG在发病后2 wk的阳性率为93.9%. 因此我们认为在急性肝炎患者中, 如仅有单项抗-HEV IgG阳性, 其他病原学检查阴性并除外其他病因致病的可能后可作为诊断急性戊型肝炎的病原学依据. 刘婷 et al[9]认为仅出现抗-HEV IgG阳性可能与人工合成的HEV抗原与天然HEV的抗原存在差异, 或者在试剂制备时, 为了保持诊断的特异性而降低了敏感性等因素有关.

评论
背景资料

近年来, 散发的戊型肝炎病例呈增多趋势, 戊型肝炎的临床经过较甲型肝炎复杂, 本文分析221住院病例的临床资料, 总结临床特点及病原学诊断依据, 以期为治疗和诊断提供参考.

同行评议者

石统东, 副教授, 重庆医科大学附属第二医院感染病科

研发前沿

临床很多病例有很典型的戊型肝炎特征, 但无病原学诊断依据, 目前已有HEV-PCR试剂检测, 应对临床诊断戊型肝炎提供帮助.

相关报道

近年来, 由于接种甲型肝炎疫苗人群的增多, 甲型肝炎发病率明显下降, 临床中HEV导致的急性戊型肝炎的发病呈逐渐增多趋势, 调查显示同期戊型肝炎的发病率为3.1%明显超过了甲型肝炎(1.2%).

同行评价

本研究样本量尚可, 结果可靠, 有一定的临床参考价值.

编辑: 李军亮 电编: 何基才

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