获得性免疫缺陷综合征合并肠结核1例

摘要

文献报道获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome, AIDS)合并肠结核很少, 临床表现和内镜特点不典型, 易误诊. 本文对1例手术证实为合并肠结核的AIDS病例进行分析, 旨在提高对AIDS继发肠病的诊断认识, 减少误诊误治.

关键词: 肠结核; 获得性免疫缺陷综合征; 肠镜; 病理

A case report of acquired immune deficiency syndrome complicated with intestinal tuberculosis

Shao-Ping Huang, Ji-Lin Cheng, Yu-Jie Zhao, Pei-Jiong Shi, Xue-Dong Ma, Yan-Ling Feng

Shao-Ping Huang, Ji-Lin Cheng, Yu-Jie Zhao, Pei-Jiong Shi, Xue-Dong Ma, Yan-Ling Feng, Gastrointestinal Branch, Shanghai Public Health Clinical Center Affiliated to Fudan University, Shanghai 201508, China

Correspondence to: Ji-Lin Cheng, Shanghai Public Health Clinical Center Affiliated to Fudan University, 2901 Caolang Road, Jinshan Dstrict, Shanghai 201508, China. jilinchen@gmail.com

Received: March 11, 2009
Revised: May 12, 2009
Accepted: May 18, 2009
Published online: June 18, 2009

Abstract

Acquired immune deficiency syndrome (AIDS) complicated with intestinal tuberculosis is rarely reported. Due to lack of typical clinical and endoscopic characteristics, it is easy to be misdiagnosed. In this article, we report and analyze a case of AIDS patient with intestinal tuberculosis, which might be helpful to raise awareness and reduce misdiagnosis or mistreatment.

Key Words: Intestinal tuberculosis; Acquired immune deficiency syndrome; Enteroscopy; Pathology

0 引言

全世界大约有25万免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染者合并感染结核分枝杆菌. 肺结核是HIV感染者最常见的机会感染性疾病, HIV和结核菌合并感染, 同时会加重2种疾病的进一步传播. 获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome, AIDS)合并肺结核的报道较多, 但AIDS相关肠结核很少报道. 近年来发现由于AIDS患者免疫力低, 肠结核的临床表现及内镜特点均不典型, 常被误诊. 本文对1例手术证实为合并肠结核的AIDS病例进行分析, 旨在提高对AIDS继发肠病的诊断认识, 减少误诊误治.

1 病例报告

男, 38岁, 因间断腹痛2 mo于2007-10-05入院. 当地医院解痉治疗及对症处理病情无缓解, 腹痛逐渐加重, 浙江大学第一附属医院结肠镜检查见距肛门40 cm处呈黏膜环形隆起, 表面有小溃疡, 覆白苔, 肠腔狭窄. 活检组织病理报告: 黏膜慢性炎伴组织坏死, 肉芽组织形成. 杭州六院经肠钡餐造影, 考虑结肠癌. 因其反复剧烈腹痛, 诊断不明, 门诊拟"腹痛待查"收入院. 既往身体健康状况一般, 有不洁性交史, 2006-05在当地医院确诊梅毒, 治疗15 d, 2007-09-12确诊HIV(+), 未给予抗病毒治疗. 否认结核伤寒等病史. 入院体检: T 37.6 ℃, P 86次/min, R 18次/min, BP 110/60 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa). 神志清, 营养偏差, 无力体型. 全身浅表淋巴结未触及; 全身皮肤黏膜无黄染, 未见瘀点、瘀斑; 两肺呼吸音低, 未闻及明显干、湿性啰音, 心脏无异常; 腹软, 未见胃肠蠕动波, 左中下腹压痛, 无反跳痛, 无肌卫, 肝脾肋下未触及; 肌力、肌张力、腱反射、深感觉、共济运动等均正常. 实验室检查: 血常规: Hb 110 g/L, PLT 77.30×10⁹/L, RBC 3.70×10¹²/L, WBC 5.33×109/L. C反应蛋白87.00 mg/L; 免疫球蛋白A 1.97 g/L; 免疫球蛋白G 30.30 g/L. 肝功能: 白蛋白32.3 g/L, ALT 60 U/L, AST 67 U/L. 肾功能: BUN 4.51 mmol/L, Cr 49.7 µmol/L. 细胞免疫: CD4⁺ 135 cell/µL, CD8⁺ 591 cell/µL. B超: 肝肿大, 腹腔淋巴结肿大, 脾轻度肿大. 胸部CT: 双肺粟粒性肺结核. 腹部CT: 肝门部、腹膜后见多个肿大淋巴结影, 增强后可见环状强化, 考虑结核可能性大, 淋巴瘤不能排除. 入院后行结肠镜检查发现脾曲处见局灶性增殖性溃疡型肿物, 累及结肠一周, 长短范围约4 cm, 伴有肠腔狭窄, 距离病灶1 cm处见一1.0 cm×0.6 cm扁平溃疡, 两病灶均表覆大量脓白苔; 病理回报慢性炎性改变, 伴不典型增生, 不除外Crohn's病和结核病. 结合全身临床表现考虑肠结核可能性大. 诊断为: (1)AIDS进展期合并全身播散型结核; (2)结肠脾曲占位考虑肠结核、Crohn's病或淋巴瘤可能. 给予HAART治疗及抗结核(HRZE四联方案, 其中H: 异烟肼; R: 利福平; Z: 吡嗪酰胺; E: 乙胺丁醇)治疗1 mo后, 患者一般情况好转, 但是腹痛加重, 解痉治疗缓解不明显. 再次行结肠镜检查发现原病灶水肿脓苔略减少, 病灶大小无变化. 因患者有间断腹痛发生, 且反复活检不能明确诊断, 于2007-11-20行左半结肠切除手术, 切除肠段25 cm, 术后病理回报: 结核性肉芽肿病变伴干酪坏死(图1), 干酪组织培养发现人型结核分枝杆菌(药敏结果对异烟肼、利福平、乙胺丁醇等主要抗结核药均敏感), 肠结核诊断明确后继续HAART联合抗结核治疗, 腹痛等症状缓解, 好转出院.

图1 切除肠段的病理图. A: 见结核性肉芽肿; B: 见干酪坏死.

2 讨论

近年来结核病在全球发病呈上升趋势, 相当多的肠结核患者症状很不典型, 临床表现多变, 易被误诊误治, 难以与Crohn's病、肠道肿瘤、炎症性肠病等鉴别. 肠结核最常见的病变部位是回盲部, 占80%, 其次为回肠至结肠的其他部位[1]. 肠结核多继发于肺结核, 晚期可导致肠腔狭窄生理梗阻, 部分病例还可因并发结核性腹膜炎而发生粘连性肠梗阻. 肠结核和Crohn's病是消化内科2个常见的疾病, 且由于二者在临床、内镜、病理表现方面存在一定程度的相似性, 二者鉴别非常困难[2], 误诊率较高, 相互的误诊率可以达到50%-70%.

本病例第1次结肠镜检查是在增生和溃疡病变周围取多处组织送病理学检查, 其病理学改变支持Crohn's病. 因胸片发现肺结核, 予以抗结核治疗, 并于治疗1 mo后进行第2次结肠镜检查, 内镜下原增生病灶大小无变化, 但病灶表面水肿减轻, 脓苔略减少, 其扁平溃疡愈合, 取病灶周围多处组织再次活检病理学检查, 仍呈Crohn's病病理变化. 因治疗期间患者出现肠梗阻, 行外科手术, 手术切除组织常规病理学检查发现肠结核典型的病理学特征-干酪样坏死, 故患者的肠道病变得以确诊.

肠结核的治疗并不困难, 一般认为仅在出现肠梗阻及穿孔等并发症时才行手术治疗. 由于肠结核常被误诊为肿瘤或Crohn's病而手术, 若能术前确诊, 则可避免一些不必要的手术. 有作者倡导, 如能在肠镜下深取或通过圈套切除较大的病变组织做病理检查则可提高诊断的阳性率, 活检组织显微镜下见到干酪样坏死或找到抗酸杆菌是肠结核的确诊依据, 抗结核治疗可以使肉芽肿疤痕化但不会使干酪样坏死消失[3].

HIV使机体免疫系统遭受严重破坏, 结核杆菌成为AIDS常见机会性感染病原菌之一[4-5]. 我国已有不少关于AIDS合并肺结核的临床报道, 然而, AIDS患者继发肠结核的文献较少, 故通过对本病例的诊治过程的分析, 旨在增加临床医生对AIDS继发肠病的认识, 使AIDS合并肠结核得到及时合理的诊治. 因本病相对少见, 故术前诊断困难, 易致误诊.

评论

背景资料

近年来发现由于AIDS患者免疫力低, 肠结核的临床表现及内镜特点均不典型, 常被误诊. 本文对1例手术证实为合并肠结核的AIDS病例进行分析, 旨在提高对AIDS继发肠病的诊断认识, 减少误诊误治.

同行评议者

朱传武, 主任医师, 江苏省苏州市第五人民医院传染科

研发前沿

近年来结核病在全球发病呈上升趋势, 相当多的肠结核患者症状很不典型, 临床表现多变, 易被误诊误治, 难以与Crohn's病、肠道肿瘤、炎症性肠病等鉴别.

同行评价

本病例诊治过程曲折, 资料完整、详实, 对临床医师认识这种机会感染性疾病并作出明确诊断和治疗具有一定的指导意义.

备注

编辑: 李军亮 电编: 何基才

参考文献

1.	Ramesh J, Banait GS, Ormerod LP. Abdominal tuberculosis in a district general hospital: a retrospective review of 86 cases. QJM. 2008;101:189-195.  [PubMed]  [DOI]

2.	缪 应雷, 欧阳 钦, 陈 岱云, 普 苹. 内镜及病理学检查在克罗恩病和肠结核鉴别诊断中的价值. 中华消化内镜杂志. 2002;19:9.  [PubMed]  [DOI]

3.	刘 彤华, 麦 灿荣. 克隆氏病Ⅲ: 克隆氏病与肠结核的鉴别诊断. 中华内科杂志. 1981;20:211-215.  [PubMed]  [DOI]

4.	Nissapatorn V. Lessons learned about opportunistic infections in southeast Asia. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2008;39:625-641.  [PubMed]  [DOI]

5.	Keshinro B, Diul MY. HIV-TB: epidemiology, clinical features and diagnosis of smear-negativeTB. Trop Doct. 2006;36:68-71.  [PubMed]  [DOI]