修回日期: 2008-11-03
接受日期: 2008-11-10
在线出版日期: 2009-01-08
目的: 观察心得安对食管曲张静脉套扎后再出血的影响.
方法: 78例门脉高压性食管静脉曲张(esophageal varices, EV)患者, 分成单独套扎组(39例, 作为对照组)和心得安组(39例, 套扎后给予心得安, 10 mg, 3次/d, po). 比较两组套扎后12 mo内再出血率, 同时12 mo后复查胃镜, 比较两组患者门脉高压性胃病及胃底曲张静脉发生率.
结果: 套扎12 mo后再出血率心得安组明显低于对照组(38.70% vs 54.54%, P<0.05). 心得安组门脉高压性胃病发生率、胃底静脉发生率, 食管静脉再发率均明显低于对照组(32.25% vs 57.57%, 25.80% vs 42.42%, 29.03% vs 39.39%, 均P<0.05).
结论: 心得安可降低食管曲张静脉套扎后再出血, 其原因是心得安能够降低套扎后的门脉高压性胃病和食管、胃底静脉曲张的发生.
引文著录: 程文芳, 施瑞华, 陈晓星, 丁静. 心得安对食管曲张静脉套扎后再出血的影响. 世界华人消化杂志 2009; 17(1): 83-85
Revised: November 3, 2008
Accepted: November 10, 2008
Published online: January 8, 2009
AIM: To observe the effects of propranolol on rebleeding following endoscopic esophageal variceal ligation.
METHODS: Seventy-eight patients undergoing esophageal varices received either ligation alone (control group: n = 39) or a combination of ligation and propranolol (propranolol group: n = 39). Twelve months after ligation, endoscopic evaluation of rebleeding, portal hypertensive gastropathy (PHG), esophageal varices and fundal varices was performed.
RESULTS: At the end of 12 mo after ligation, hemorrhagic rate was significantly lower in propranolol group than in the control group (38.70% vs 54.54%, P < 0.05). PHG incidence, the incidence of gastric vein, the recurrence rate of venous reflux were significantly lower in propranolol group than in control group (32.25% vs 57.57%, 25.80% vs 42.42%, 29.03% vs 39.39%, allP < 0.05).
CONCLUSION: Propranolol reduces rebleeding after endoscopic esophageal variceal ligation, possibly through reducing the occurrences of PHG, esophageal varices and fundal varices.
- Citation: Cheng WF, Shi RH, Chen XX, Ding J. Effects of propranolol on rebleeding following endoscopic esophageal variceal ligation: a prospective, controlled trial. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2009; 17(1): 83-85
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v17/i1/83.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v17.i1.83
食管静脉曲张(esophageal varices, EV)破裂出血是肝硬化致死的重要原因之一, 食管曲张静脉套扎术(esophageal varices ligation, EVL)因其疗效好, 创伤小, 已成为EV的重要治疗手段, 但再出血率仍然很高, 影响其疗效. 因此, 寻找预防或降低套扎后再出血的方法可进一步提高套扎的疗效, 有重要的临床意义. 本实验通过前瞻对照研究观察心得安对食管静脉曲张套扎后再出血的影响, 探索预防套扎后再出血的方法.
本组患者为2004-10/2007-12在我院住院接受食管曲张静脉套扎的患者共78例. 男42例, 女36例, 年龄32-82(平均53±17)岁. 入选适应证为: (1)急性EV破裂出血; (2)既往有EV破裂出血史; (3)外科手术后EV再发者; (4)不适合手术治疗者(据中华医学会消化内镜分会推荐的"食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范"[1]). 有下列之一的不纳入本研究: (1)有肝癌、其他系统恶性肿瘤、尿毒症等严重疾病; (2)合并有胃底静脉曲张(gastric varices, GV); (3)有大量腹水、肝性脑病、严重黄疸; (4)无法复查胃镜的; (5)有心动过缓、心功能不全、哮喘的. 将患者分成2组, 一组只给予套扎(39例, 作为对照组), 另一组套扎后给予心得安口服(39例, 心得安组).
1.2.1 套扎治疗和心得安的服用: 选用Olympus公司GIF-240胃镜, Cook公司6环或10连环套扎器, 一次套扎6-10环, 部分患者2 wk后再重复一次, 直至曲张静脉基本消失或缩小为F1. 治疗和胃镜复查由同一操作者完成. 所有的患者均知情同意. 心得安开始给予10 mg/次, 每日3次口服, 然后调整剂量让心率降低25%但心率不低于55次/min. 连续服用12 mo.
1.2.2 内镜检查: 出血的患者均作胃镜明确出血的原因; 再分别在套扎后2 wk及12 mo由同一操作者复查胃镜, 主要观察的内容: 套扎后的溃疡、套扎后的胃底曲张静脉、再发的食管曲张静脉以及门脉高压性胃病(PHG). 内镜下PHG的诊断: 据McCormack标准[2], 内镜下PHG分型分成2型. 轻型表现为: (1)黏膜表面细小红点灶或猩红热疹; (2)黏膜红色斑; (3)黏膜蛇皮样或马赛克样改变. 重型表现为: 在轻度的基础上出现散在的樱桃红样斑点和(或)弥漫出血性胃炎. 再发的食管曲张静脉表现为食管原来没有曲张静脉重新出现F2或F3的曲张静脉或F1曲张静脉发展成F2或F3的曲张静脉.
统计学处理 统计学分析采用SPSS13.0分析软件, 两组间率的比较用χ2检验, 均值比较用t检验.
| 分组 | 对照组 | 心得安组 | P |
| n | 39 | 39 | |
| 年龄(岁) | 52±15(33-75) | 54±16(34-78) | 0.78 |
| 性别(男/女) | 23/17 | 25/14 | 0.75 |
| 白蛋白(g/L) | 28.8±0.6 | 29.1±0.5 | 0.89 |
| Child分级(A/B/C) | 8/29/2 | 6/31/2 | 0.12 |
| 手术(脾切＋断流) | 25 | 23 | 0.78 |
| EV(F2/F3) | 10/29 | 11/28 | 0.96 |
| PHG | 7(13.9%) | 6(15.4%) | 0.19 |
39例给药组有3例因用心得安低于55 次/min而不适停药, 6 mo时2例失访, 12 mo失访5例. 39例对照组6 mo时有3例失访, 12 mo增至6例.
套扎后6 mo内两组出血率没有区别, 但12 mo内两组出血率区别有显著性. 出血的原因2 wk内主要为套扎后的溃疡, 2 wk后主要是PHG、并发的GV及再发的EV的破裂(表2).
尽管食管曲张静脉套扎术已成为EV的治疗手段, 但套扎后再出血是影响其疗效的重要原因. 国内曾有报道为50.0%[3], 我们这组患者套扎后1年内再出血率为54.54%, 与其相似. 可见食管曲张静脉套扎后再出血发生率仍是很高, 因此, 如何预防和降低套扎后再出血有重要的临床意义.
影响套扎后再出血的因素很多, 我们观察到: 2 wk内再出血的原因主要是套扎环的脱落、套扎部位伤口愈合不佳或是溃疡的形成, 以及残留的曲张静脉的再破裂. 而远期再出血的主要原因包括: 门脉高压性胃病(portal hypertensive gastropathy, PHG)、GV破裂以及再发EV破裂的出血. PHG发病机制尚不十分清楚, 可能与胃血流量、胃肠激素及门静脉压力改变有关, 其中门静脉压力升高是其发生的最重要的因素. 正常时, 胃壁黏膜下存在大量闭锁状态动静脉分流, 门静脉高压时处于闭锁状态动静脉分流被动开放, 动脉血直接到静脉, 黏膜有效血容量减少, 使黏膜缺血、缺氧; 同时由于回流障碍, 使胃黏膜充血淤血及渗透性增加. 因此, 有学者认为: 门静脉高压导至胃壁动静脉分流异常开放是PHG最基本的原因[4]. 食管静脉套扎后, 门静脉经食管静脉侧支循环关闭, 门静脉压力进一步升高, 这会导致或加重PHG. 另外套扎后, 食管曲张静脉消失, 远端胃黏膜的血流量, 无改变, 而近端胃黏膜(胃体、胃底)的血流量较套扎前明显增多, 而近端胃静脉血流受阻, 导致胃黏膜淤血, 使得胃黏膜下动静脉短路开放, 也会导致或加重PHG[5]. 可见, 门静脉压力进一步升高是套扎后PHG发生或加重的始动因素.
GV也是食管曲张静脉套扎后的一个重要并发症, 我们这组患者为42.42%, 其发生率较高, 与其他学者报道相似[6]. 与PHG发生机理相似: 食管曲张静脉套扎后食管曲张静脉消失, 胃底黏膜血流量较套扎前明显增多, 而近端胃静脉血流受阻, 使得胃黏膜下动静脉短路开放, 导致GV发生. 另外, 血液循环中血管活性物质及一氧化氮升高可能也是促进GV发生的因素之一[6].
食管曲张静脉的再发是由于: 食管黏膜表面与黏膜下及肌层静脉存在许多交通支和穿静脉, 尽管套扎能够消除黏膜表面的曲张静脉, 但这些穿静脉可再沿黏膜生长, 在门静脉高压存在下, 新生的静脉会增大而至曲张.
总之, 门脉高压性胃病、GV以及再发EV三大导致套扎后再出血的原因的始动因素仍是门静脉的高压, 如能降低门静脉的压力就有可能预防套扎后的再出血. 已证实: 心得安能够降低门静脉压力, 其主要机理为: (1)对心脏β受体有阻滞作用, 能降低心脏指数, 减少内脏血流量, 降低门脉血流量减少; (2)阻滞心外β受体, 使α受体兴奋, 内脏循环阻力增高, 门脉血流量减少. 本研究发现: 心得安组套扎后一年内的出血率为38.71%显著低于对照组(54.54%), 说明心得安能够有效降低套扎后的再出血. 但在6 mo时心得安组再出血率为: 23.52%, 稍低于对照组(27.77%), 二者差异无显著性, 这可能由于PHG一般在套扎后6 mo才达到一个高峰, 而套扎后胃底静脉的发生、食管静脉再生也需要较长的时间[7]. 因此, 长期服用心得安才能预防套扎后的再出血.
进一步观察发现: 套扎后服用心得安后, 1年内PHG、GV以及再发EV的发生率均明显低于对照组, 其他学者也得到相似的结果[7]. 可见心得安可以通过降低门静脉压力来降低PHG、GV及EV的发生, 进而降低套扎后再出血的发生.
总之, 心得安可降低食管曲张静脉套扎后再出血, 这种作用是由于它能降低门静脉压力来降低套扎后的门脉高压性胃病和食管、胃底曲张静脉的发生.
食管曲张静脉套扎后再出血率仍然很高, 寻找预防或降低套扎后再出血的方法可进一步提高套扎的疗效, 有重要的临床意义.
黄晓东, 副主任医师, 武汉市中心医院消化内科; 董蕾, 教授, 西安交通大学第二附属医院消化内科
心得安已报道用于食管胃底静脉曲张出血的预防治疗.
本文通过前瞻对照研究发现心得安可降低套扎后PHG、GV、EV的发生率而减低套扎后的再出血, 为套扎后常规应用心得安提供依据.
心得安预防食管曲张静脉出血的临床疗效早已被肯定, EVL后常规使用心得安已在临床普遍应用, 但是和对照组进行系统的对照研究报道不多, 是该文章的一个特点.
编辑:史景红 电编:吴鹏朕
| 2. | McCormack TT, Sims J, Eyre-Brook I, Kennedy H, Goepel J, Johnson AG, Triger DR. Gastric lesions in portal hypertension: inflammatory gastritis or congestive gastropathy? Gut. 1985;26:1226-1232. [PubMed] [DOI] |
| 3. | 龙 泽民, 欧阳 玉洁, 林 一平, 邹 兵. 奥美拉唑和心得安预防内镜下食管曲张静脉套扎术后破裂再出血. 西安交通大学 学报(医学版). 2006;27:516-517. |
| 5. | Yoshikawa I, Murata I, Nakano S, Otsuki M. Effects of endoscopic variceal ligation on portal hypertensive gastropathy and gastric mucosal blood flow. Am J Gastroenterol. 1998;93:71-74. [PubMed] [DOI] |
| 6. | Yüksel O, Köklü S, Arhan M, Yolcu OF, Ertuğrul I, Odemiş B, Altiparmak E, Sahin B. Effects of esophageal varice eradication on portal hypertensive gastropathy and fundal varices: a retrospective and comparative study. Dig Dis Sci. 2006;51:27-30. [PubMed] [DOI] |
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