修回日期: 2008-01-02
接受日期: 2008-01-15
在线出版日期: 2008-02-18
目的: 探讨胰腺囊性肿瘤的临床诊治特点.
方法: 回顾性分析1980-2006年我院收治的34例胰腺囊性肿瘤患者的临床资料.
结果: 胰腺囊性肿瘤常见症状为腹痛, 腹部包块, 腹胀和上腹不适. 各项检查及确诊率分别为: B超50%, CT 66.7%和MRI 80%. 全组病例皆行手术治疗, 手术切除率82.4%. 手术并发症主要为胰瘘和脾窝积液. 21例囊腺瘤生存, 未见复发. 1例黏液性囊腺瘤术后90 mo复发. 1例导管内乳头状囊腺癌随访39 mo生存. 黏液性囊腺癌中3例分别随访7, 27和76 mo健在, 2例分别在术后2 mo和4 mo出现腹腔转移, 1例术后27 mo肿瘤复发死亡.
结论: 胰腺囊性肿瘤缺乏特异性临床表现. CT和MRI是主要诊断方法, 联合应用影像手段可以提高确诊率. 手术切除是主要治疗手段. 大于5 cm的浆液性囊性肿瘤建议手术治疗. 未明性质的胰腺囊性肿瘤应积极手术探查.
引文著录: 郭春光, 田艳涛, 刘骞, 王成锋, 赵平. 胰腺囊性肿瘤的诊断和治疗34例. 世界华人消化杂志 2008; 16(5): 544-547
Revised: January 2, 2008
Accepted: January 15, 2008
Published online: February 18, 2008
AIM: To summarize the experience with the diagnosis and treatment of pancreatic cystic tumors.
METHODS: Thirty-four patients with pancreatic cystic tumors admitted between 1980 and 2006 were analyzed retrospectively.
RESULTS: Clinical manifestations of the patients with pancreatic cystic tumors were abdominal pain, abdominal bump, abdominal distention and epigastric discomfort. The correct diagnostic rate of ultrasonography, CT and MRI for pancreatic cystic tumors was 50%, 66.7% and 80%, respectively. All the patients underwent surgery with a resection rate of 82.4%. The complications were pancreatic fistulae and hydrops of spleen fossa. Twenty-one patients with pancreatic cystoadenoma were alive without relapse. Mucinous cystoadenoma recurred in one patient 90 months after operation, one patient with intraductal papillary mucinous neoplasm was alive 39 months after operation, 3 patients with mucinous cystoadenocarcinoma were alive 7, 27 and 76 months after operation, mucinous cystoadenocarcinoma metastasis was found in 2 patents 2 and 4 months after resection, and one patient died 27 months after operation because of tumor recurrence.
CONCLUSION: Pancreatic cystic neoplasm has no specific symptoms. CT and MRI are its main diagnostic techniques. CT in combination with MRI can improve its diagnostic rate. Surgical resection remains the main choice of its treatment. Exploratory operation should be performed for serous pancreatic cystic cystoadenoma if its diameter is greater than 5 cm and its diagnosis is not unclearly established.
- Citation: Guo CG, Tian YT, Liu Q, Wang CF, Zhao P. Diagnosis and treatment of pancreatic cystic tumors: an analysis of 34 cases. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2008; 16(5): 544-547
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v16/i5/544.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v16.i5.544
随着现代医学影像技术的进步, 越来越多的无症状胰腺囊性肿瘤被发现. 这类肿瘤发病率低, 生物学特性各异, 诊断与治疗还不够规范, 时有误诊误治. 为此, 我们总结1980-02/2006-11我院34例胰腺囊性肿瘤病例资料, 报告如下.
全组34例胰腺囊性肿瘤, 男9例, 女25例, 年龄14-82(平均50.3)岁. 就诊时间1 wk到10年, 中位就诊时间2 mo. 常见症状为腹痛(20例), 腹部肿块(5例), 腹胀(3例)和上腹不适(2例). 10例肿瘤在行其他疾病检查或体检中发现. 体格检查中, 阳性体征主要为腹部肿块(10例)和压痛(4例).
1.2.1 辅助检查: 浆液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤的血清肿瘤标志物Ca19-9, Ca242和CEA皆在正常范围. 3例黏液性囊腺癌行血清Ca19-9检查, 2例大于1×106 U/L. CT对胰腺囊性肿瘤的确诊率为66.7%(14/21), 其中5例误诊胰腺癌, 1例误诊胰岛细胞瘤, 1例将囊腺癌诊为囊腺瘤. 5例误诊胰腺癌中有4例为浆液性囊腺瘤. 超声确诊率为50%(12/24), 5例误诊为胰岛细胞瘤, 2例囊腺癌诊为囊腺瘤. MRI为80%(4/5), 1例囊腺癌诊为囊腺瘤.
1.2.2 治疗: 全组病例皆行手术治疗并获取病理, 手术切除率82.4%(28/34). 浆液性囊腺瘤中, 1例行胰腺局部切除术, 3例行胰十二指肠切除术, 4例行胰腺中段切除术, 4例行胰体尾联合脾脏切除术. 黏液性囊腺瘤中, 2例因体积较小, 行胰腺局部切除术, 1例行胰十二指肠切除术, 7例行胰体尾联合脾脏切除术. 1例由于患者高龄, 只行囊液抽吸, 囊壁灭活术. 1例术中误诊为胰腺假性囊肿而行囊肿空肠内引流术. 其余3例由于肿瘤粘连广泛而无法切除, 1例行胃肠胆肠短路术, 2例行单纯剖腹探查术. 囊腺癌中6例行根治性手术, 其中5例由于侵犯周围脏器, 行胰体尾联合脾脏、结肠和部分胃壁的扩大切除术. 1例在外院误行囊肿外引流术, 术后反复感染发热, 4年后行胰体尾联合脏器切除. 另1例由于病期较晚, 仅行减状手术. 术后并发症主要为胰瘘(6例)和脾窝积液(6例), 没有围手术期死亡.
浆液性囊腺瘤12例, 黏液性囊腺瘤15例, 黏液性囊腺癌6例, 导管内乳头状囊腺癌1例. 肿瘤直径2-20 cm, 平均7.8 cm. 14例位于胰腺头颈部, 20例位于胰腺体尾部. 浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤和黏液性囊腺癌的平均直径分别为5.6 cm, 8.9 cm和10.7 cm. 以有无症状分组分析后, 浆液性囊腺瘤无症状组和症状组的平均直径分别为3.3 cm和7.2 cm.
全组29例获得随访, 随访率85.3%. 随访时间2 mo至20年, 平均随访42 mo. 21例囊腺瘤生存, 未见复发. 1例黏液性囊腺瘤术后90 mo复发. 1例导管内乳头状囊腺癌随访39 mo生存. 黏液性囊腺癌中3例分别随访7、27和76 mo健在. 2例分别在术后2 mo和4 mo出现腹腔转移, 1例术后27 mo肿瘤复发死亡.
胰腺囊性肿瘤占胰腺囊性疾病的10%-15%, 以女性多见, 主要由浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤和导管内乳头状黏液瘤组成, 其中浆液性囊腺瘤占32%-39%, 黏液性囊腺瘤10%-45%, 导管内乳头状黏液瘤21%-33%[1]. 浆液性囊腺瘤主要位于胰头部, 由许多小囊构成0.1-2.0 cm的囊肿, 有时伴有特征性的中心星状瘢痕. 根据囊肿形态分为微囊型、少囊型和混合型, 以微囊型多见. 黏液性肿瘤包括囊腺瘤和囊腺癌, 多位于体尾部, 单腔或多腔, 囊肿与胰管不相通, 囊壁有乳头状突起. 导管内乳头状黏液瘤发病年龄60-80岁, 男女比例相当, 以胰头部多见. 肿瘤沿扩张胰管生长, 形成乳头结构, 囊腔与胰管相通. 组织学上类似浸润性胰腺癌的表现.
胰腺囊性肿瘤多无明显症状, 常见症状为腹部不适、腹痛和腹部肿块, 有时伴有黄疸和体质量减轻. 临床表现缺乏特异性, 容易被患者忽视. 其中约1/3的病例在诊治其他疾病或体检过程中偶然发现[2]. 胰腺囊性肿瘤的血淀粉酶、尿淀粉酶、血清Ca19-9和CEA基本都在正常范围, 对肿瘤的诊断和鉴别难以提供帮助.
影像检查对胰腺囊性肿瘤的诊断非常重要. 超声善于区分囊实性病变, 能够确定肿瘤的位置、分隔、乳头等成分, 但难以对囊性肿瘤分型. 浆液性囊腺瘤囊壁较薄, 囊内有粗细不等的分隔光带, 蜂窝样外观是其典型表现. 黏液性囊腺瘤多大于2 cm, 囊壁厚薄不均, 囊肿中常见细分隔和钙化. CT是诊断胰腺囊性肿瘤的主要手段. 浆液性囊腺瘤平扫时肿瘤分叶状, 与周围界限欠清. 增强后囊内分隔显示清楚, 肿瘤呈典型的蜂窝样表现. 个别病例可见特征性的中央星状瘢痕. 约20%的浆液性囊腺瘤存在中心性钙化, 细孔样, 借此可与黏液性囊腺瘤的蛋壳样钙化区别. 黏液性囊腺瘤的囊壁和囊内分隔血管少, 增强期不强化. 多表现为边缘清晰的单腔囊肿, 无分叶, 囊壁厚约1-2 cm. 外周囊壁的蛋壳样钙化是其特征性表现[3]. 如果存在囊壁增厚、乳头状增生、蛋壳样钙化和侵犯周围结构等特征, 则提示囊腺瘤可能癌变[4]. 胰胆管水成像和ERCP有助鉴别浆液性囊腺瘤和导管内乳头状黏液瘤, 特别是肿瘤位于胰头或钩突时, 能够清晰显示扩张的主胰管及其内的乳头结构. 如果肿瘤与Wirsung管不相通, 即可诊断浆液性囊腺瘤[5]. 在影像表现不典型时, 准确鉴别囊性肿瘤是比较困难的. 本组B超和CT的诊断效果并不理想. 误诊分析表明, 最易误诊的三种病变为胰岛细胞瘤, 胰腺癌以及囊腺癌误诊囊腺瘤. 浆液性囊腺瘤的误诊率甚至高达52.9%(9/17), 肿瘤囊内分隔厚度是造成误诊的主要原因. 分隔偏厚时易误诊为实性肿瘤, 纤细时易误诊为单腔囊肿, 常与黏液性囊腺瘤混淆. 如能综合运用多种影像手段将有利提高确诊率. 全组34例中共有29例行超声、CT和MRI中的1-3项, 总确诊率可达82.8%(24/29). 近年, 超声内镜(endoscopic ultrasonography, EUS)被认为是诊断胰腺肿瘤的理想手段, 除获取高分辨率的病变影像, 还可穿刺肿瘤获取肿瘤标志物和细胞学证据. 当EUS结合囊液CEA和CA199诊断囊腺癌时, 敏感性可达94.4%[6]. Brugge et al[1]建议对常规影像不能确定性质的胰腺囊肿应行EUS检查, 根据结果决定下一步治疗方案.
手术切除是胰腺囊性肿瘤的主要治疗手段. 黏液性囊腺瘤中可能并存良性和恶性上皮细胞, 需要手术切除. 术中单纯切取活检并不可靠, 只有详细检查标本后才能诊断为良性, 否则存在漏诊囊腺癌的可能[7]. 一般认为浆液性囊腺瘤是无恶性倾向的良性病变, 不需要外科干预. 但一定体积的浆液性囊腺瘤却多伴有症状. 本组12例浆液性囊腺瘤中, 直径小于等于5 cm者有8例, 其中3例伴有症状. 直径大于5 cm者皆有临床症状. 无症状组和症状组的平均直径分别为3.3 cm(n = 5)和7.2 cm(n = 7), 囊腺瘤呈现随肿瘤体积增大, 症状增多的趋势. Tseng et al[8]报道, 浆液性囊腺瘤总中位生长速率为0.6 cm/年, 小于4 cm的肿瘤为0.12 cm/年, 大于4 cm则为1.98 cm/年. 体积越大的肿瘤生长越快, 也越容易出现临床症状. 由于囊性肿瘤性质不易诊断, Sahani et al[9]分析了肿瘤大小与恶性的关系, 发现肿瘤小于3 cm时鲜有恶性. 此外, Galanis et al[10]对158例浆液性囊腺瘤的分析表明, 病理虽为良性, 但存在局部浸润表现时却预示复发和转移. 我们认为, 体积小的浆液性囊腺瘤可以随访观察, 而伴有临床症状, 肿瘤直径大于5 cm, 体积进行性增大, 无法与黏液性囊腺瘤区别时则应手术治疗.
由于部分良性肿瘤位于胰颈部, 且多不伴临床症状, 所以该部位的切除应尽量减小手术风险, 保留胰腺功能. 局部切除术具有创伤小, 术后恢复快的优势. 但当肿瘤偏大, 包绕胰腺时, 则有伤及胰管、术区残留的可能. 如果采用胰十二指肠切除或胰体尾切除, 则增加了手术风险、胰腺功能不全等并发症的发生, 手术代价过大[11]. Crippa et al[12]的经验表明, 胰腺中段切除与扩大的胰体尾切除相比, 没有增加手术风险及并发症. 由于保留了较多的胰腺实质, 避免了胰腺内外分泌功能不全的发生. 本组行胰腺中段切除术4例, 皆为浆液性囊腺瘤, 肿瘤平均直径2.1 cm, 均位于胰颈部. 除1例出现胰瘘和腹腔感染, 余皆恢复顺利. 我们认为, 胰腺中段切除对于胰颈部的良性和低度恶性肿瘤是比较理想的术式.
胰腺囊性肿瘤的手术治疗还需考虑几个问题: (1)个体化的治疗方案. 由于30%的病例通过体检发现, 因此要谨慎把握手术指征. 在确定治疗方案时要考虑患者年龄、胰腺手术风险、肿瘤的性质和部位. 当前大型医疗中心的胰腺围手术死亡率已低于5%, 手术安全性得到明显提高[13]. 鉴于胰腺囊性肿瘤手术切除后有较好的预后, 对难以明确性质者应积极手术探查. (2)区别肿瘤和非肿瘤性疾病. 依据囊壁是否存在上皮性成分与单纯囊肿和假性囊肿相鉴别. 本组有2例黏液性囊腺瘤误为假性囊肿而行囊肿空肠内引流术, 术后症状反复, 最后病理证实黏液性囊腺瘤. 因此, 术中应常规冰冻病理证实囊肿的性质[14]. 而盲目进行内外引流则不可取. (3)术中处理. 黏液性囊腺癌有时表现为周围脏器浸润, 但少有远处转移和重要血管侵犯. 经仔细分离后一般都能得到切除, 预后较好. 本组有5例黏液性囊腺癌通过胰体尾、脾脏、结肠和部分胃壁的联合切除而得到根治, 3例获得了长期生存. 因此, 不要轻易放弃手术治疗. 一般认为导管内乳头状黏液瘤是一种前恶性病变, 存在一个从良性到恶性的渐变过程, 一旦发现即应手术切除. 由于导管内乳头状黏液瘤多沿胰管生长, 故术中应对可疑区域行冰冻病理检查, 以保证胰管切缘阴性[15].
胰腺囊性肿瘤发病率低, 易与胰腺假性囊肿相混淆, 而其生物学特性各异, 时有误诊误治. 近年随影像技术的进步, 越来越多的无症状胰腺囊性肿瘤被发现, 如何鉴别诊断, 选择合适的治疗方案成为当前关注的焦点.
李淑德, 教授, 中国人民解放军第二军医大学附属长海医院消化内科
胰腺囊性肿瘤生物学行为各异, 预后不同, 约1/3患者通过体检可发现. 如何术前准确诊断, 把握适合的手术指证是当前研究的热点.
本文为胰腺囊性肿瘤的治疗提供借鉴, 体现出胰腺外科的发展方向, 即以微创方式取得最佳的治疗效果.
本文样本量较大, 且全部病例均有病理手术样本结果, 说服力较强, 具有较强的临床参考价值.
编辑: 李军亮 电编: 何基才
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