氩离子凝固术在放大色素内镜下治疗胃黏膜癌前病变90例

摘要

目的: 探讨放大色素内镜下氩离子凝固术对胃黏膜癌前病变的治疗效果及其临床应用价值.

方法: 应用Fujinon EG-590ZW型电子放大内镜, 结合美蓝染色, 对90例胃黏膜癌前病变患者进行氩离子凝固术治疗, 观察治疗前后病灶细微结构形态学改变, 并结合其病理组织学改变进行比较分析.

结果: 90例伴随肠上皮化生及异型增生的胃黏膜在进行氩离子凝固术治疗后6 mo, 胃小凹形态由治疗前的E、F型再生为C、D型(86.7%、6.7%), 异常增生微血管消失,其相应病理组织学转变为慢性活动性炎症(85.6%)及萎缩性炎症(8.9%), E、F型胃黏膜及肠上皮化生、异型增生消融率分别为93.0%及94.4%.

结论: 氩离子凝固术是一种胃黏膜癌前病变安全、有效的治疗方法.

关键词: 放大色素内镜; 氩离子凝固术; 胃黏膜癌前病变

Argon plasma coagulation under magnifying chromoendoscopy for gastric premalignant lesions: an analysis of 90 cases

Hai-Feng Yuan, Shao-Bo Tang, Jin-Yao Xi

Hai-Feng Yuan, Shao-Bo Tang, Jin-Yao Xi, Department of Gastroenterology, the Affiliated Ruikang Hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical College, Nanning 530011, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China

Correspondence to: Hai-Feng Yuan, Department of Gastroenterology, the Affiliated Ruikang Hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical College, 10 Huadong Road, Nanning 530011, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China. yhf2000055@sohu.com

Received: August 2, 2008
Revised: September 22, 2008
Accepted: October 7, 2008
Published online: November 28, 2008

Abstract

AIM: To investigate the effects and clinical value of argon plasma coagulation (APC) on gastric premalignant lesions under magnifying chromoendoscopy (MCE).

METHODS: A total of 90 cases with gastric premalignant lesions underwent argon plasma coagulation under magnifying chromoendoscopy using Fujinon EG-590ZW magnifying endoscope in combination with methylene blue staining. The changes of microstructures after treatment were studied and compared with histopathology.

RESULTS: Six months after argon plasma coagulation treatment, microstructures of gastric mucosa in 90 cases with intestinal metaplasia and dysplasia were regenerated from type E, F to type C or D (86.7%, 6.7%), and the abnormal hyperplasia blood capillary disappeared. Histopathological tissues changed into active inflammation (85.6%) or atrophic inflammation (8.9%). The ablation rates of microstructures (type E and F) and histopathology (intestinal metaplasia and dysplasia) were 93.0% and 94.4%, respectively.

CONCLUSION: Argon plasma coagulation is a safe and effective method in the treatment of gastric premalignant lesions.

Key Words: Magnifying chromoendoscopy; Argon plasma coagulation; Gastric premalignant lesions

0 引言

胃癌在我国发病率和病死率均居恶性肿瘤的首位, 手术切除是目前主要的治疗手段之一. 早期发现、早期诊断和早期治疗是决定胃癌患者预后的关键. 萎缩性胃炎伴肠上皮化生及异型增生是重要的胃黏膜癌前病变, 这种胃黏膜的病变在普通内镜下多表现为病灶黏膜不同程度的糜烂. 临床上, 放大色素内镜(magnifying chromoendoscopy, MCE)的应用可对消化系黏膜表面及黏膜下血管等细微结构进行细致观察, 黏膜染色技术更能显示病变轮廓及范围, 也使得放大色素内镜下对胃黏膜癌前病变的诊断成为可能. 氩离子凝固术(argon plasma coagulation, APC)是一种新型的非接触性凝固方法, 其与传统的各种热凝固技术相比, 具有作用迅速、高效、安全性高等特点. 本研究在放大色素内镜下应用氩离子凝固术对胃黏膜癌前病变进行凝固治疗, 追踪观察病灶治疗后的细微形态改变, 并与其病理组织学进行对照, 探讨放大色素内镜下氩离子凝固术治疗胃黏膜癌前病变的疗效及其应用价值.

1 材料和方法

1.1 材料

2007-01/2007-12因上腹部闷胀、疼痛、嗳气、反酸等上消化道症状在我科行放大色素内镜及病理组织学检查, 明确存在萎缩性胃炎伴肠上皮化生及异型增生的患者共90例. 其中肠上皮化生66例, 轻度异型增生16例, 重度异型增生8例; 男51例, 女39例; 年龄35-67(平均年龄41.5)岁; 病灶以胃窦部为主(72%), 以胃角部(21%)及胃体部(7%)为次; 所有病例共治疗观察病灶667处. 放大内镜为Fujinon EG-590ZW型电子放大内镜, 既可行普通内镜检查, 也可通过光学及电子变焦将图像放大至100-200倍观察. 氩气高频电刀, 山东玉华电气有限公司生产, AG9800型.

1.2 方法

1.2.1 内镜观察: 检查前5 min po局麻药物和祛泡剂, 选定病变区域予蒸馏水及二甲基硅油稀释液充分冲洗祛除泡沫和黏液后, 5 g/L美蓝喷洒染色, 3 min后用蒸馏水冲洗表面浮色, 启动放大功能对病灶胃小凹及黏膜微血管进行观察及形态学分类, 并于病灶处行多点病理取材. 本组病例于氩离子凝固术治疗前及治疗后1、3、6 mo分别接受内镜检查及复查.

1.2.2 病理组织学检查: 治疗前及治疗后1、3、6 mo分别于病变区域取样行病理组织学检查. 将胃黏膜病理学改变定级为慢性活动性炎症、萎缩性炎症、肠上皮化生及轻、重度异型增生. 如同一病灶病理组织学诊断出现重叠者, 取较重一级.

1.2.3 氩离子凝固术治疗: APC治疗前, 如有幽门螺杆菌(H pylori)感染者均予1 wk质子泵抑制剂联合阿莫西林、克拉霉素抗H pylori, 无H pylori感染者仅予质子泵抑制剂治疗; APC治疗后所有病例均继续使用质子泵抑制剂2 mo. APC治疗时, 氩气流量2.0 L/min, 功率60 W, 在放大色素内镜下确定病灶区域后, 经内镜活检孔道插入氩离子喷射导管至病灶上方0.3-0.5 cm, 以每次1-2 s的时间施以氩离子凝固治疗. 喷凝次数根据病灶大小及治疗效果来决定, 治疗后以病灶黏膜平坦或稍凹陷, 表面变白或深黄色为宜. 治疗后1 mo复查, 发现残留病灶者行二次APC治疗.

统计学处理 所获资料以SPSS10.0统计软件进行统计分析, 计数资料采用χ²检验, P<0.05为差异具有显著性.

2 结果

2.1 形态学分类

将胃小凹及细微结构分为六大基本类型: A型: 圆点状小凹; B型: 短小棒状小凹, 可出现迂曲、延长或分支; C型: 较B型稀疏而粗大的线状小凹; D型: 斑块状或网格样小凹; E型: 绒毛状、指状小凹; F型: 小凹结构模糊不清或缺损区内呈现出颗粒状隆起及不规则粗乱毛细血管. 如同一病灶形态学出现重叠者, 取较重一型.

2.2 治疗前后胃黏膜细微结构与病理组织学对照

本组90例胃黏膜癌前病变患者在接受APC治疗前黏膜胃小凹分型为D型4.4%(4/90)、E型68.9%(62/90)及F型26.7%(24/90), 部分伴不规则粗乱微血管形成12.2%(11/90), 其组织病理为肠上皮化生73.3%(66/90), 轻度异型增生17.8%(16/90), 重度异型增生8.9%(8/90).在接受APC消融治疗后1 mo, 胃小凹分型为C型81.1%(73/90)、D型13.3%(12/90)及E型5.6%(5/90), 组织病理显示81.1%(73/90)为慢性活动性炎症、11.1%(10/90)为萎缩性炎症、7.8%(7/90)为肠上皮化生; 治疗后3 mo胃小凹分型为C型87.8%(79/90)、D型7.8%(8/90)及E型3.3%(3/90), 均未见不规则粗乱微血管出现, 组织病理85.6%(77/90)为慢性活动性炎症、11.1%(10/90)为萎缩性炎症及3.3%(3/90)肠上皮化生; 治疗后6 mo胃小凹分型为C型95.6%(86/90)、D型2.2%(2/90)及E型2.2%(2/90), 组织病理92.2%(83/90)为慢性活动性炎症、4.4%(4/90)为萎缩性炎症及3.3%(3/90)肠上皮化生.

治疗前、后胃小凹形态及病理组织学改变差异具有显著性(P<0.05), 而治疗后1、3、6 mo间比较差异无显著性(表1-2, 图1).

表1 APC治疗前后胃黏膜细微结构对照 (n = 90).

小凹形态	治疗前	治疗后
		1 mo	3 mo	6 mo
C型		73	79	86
D型	4	12	8	2
E型	62	5	3	2
F型	24

图1 放大色素内镜下胃黏膜癌前病变色素观察及APC治疗. A: 胃窦美蓝染色后病灶清晰显示; B: F型(×120), 伴粗乱微血管形成; C: E型(×100); D: 病灶美蓝染色后行APC治疗.

表2 APC治疗前后病理组织学对照 (n = 90).

病理组织学改变	治疗前	治疗后
		1 mo	3 mo	6 mo
慢性活动性炎症		73	77	83
萎缩性炎症		10	10	4
肠上皮化生	66	7	3	3
轻度异型增生	16
重度异型增生	8

3 讨论

胃癌在我国发病率和病死率均居恶性肿瘤的首位, 手术切除是目前主要的治疗手段之一. 报道显示, 我国胃癌的5年生存率为20%-30%左右, 决定胃癌患者预后的关键在于早期发现、早期诊断和早期治疗. 正常胃黏膜表面由纵横交错的浅沟分成许多胃小区, 小区内遍布点状或线状的细小凹陷, 称胃小凹(gastric pit). 普通内镜下难以观察到胃小凹的形态特征, 放大内镜可将黏膜表面放大至接近实体显微镜的水平, 可清晰观察到胃小凹甚至黏膜下血管形态. 镜下染色是放大内镜检查的重要辅助手段, 根据不同目的采用特殊染料对黏膜组织进行染色, 美蓝染色属于细胞核染色, 由于病灶细胞内DNA含量明显高于正常细胞核的含量, 所以经美蓝染色后的病灶上皮与邻近上皮的分界十分清楚, 可以更清晰地显示出病灶范围及表面情况. 当胃黏膜发生病变时, 首先表现为胃小凹形态的改变. 在前期研究中应用放大色素内镜观察胃黏膜小凹及细微结构, 并将其分为六大基本类型, 即A、B、C、D、E及F型, 结果显示胃小凹的形态学改变与病理学改变呈正相关, 由A-F型的转变可较为准确地反映胃黏膜从正常黏膜-浅表性炎症-萎缩性炎症-伴存肠上皮化生-异型增生的慢性炎症发展过程以及病变的严重程度[1-4]. Watari et al[5]研究认为, 胃小凹的形态及病理组织学类型可随着胃黏膜炎症和活动度而变化, 但当胃黏膜肠上皮化生形成后, 即使在H pylori感染被消除、炎症消退、萎缩程度改善后仍然无法逆转其组织病理. 萎缩性胃炎伴肠上皮化生及异型增生是重要的胃黏膜癌前病变, 这种胃黏膜的病变常首先引起胃小凹形态学上的改变, 应用放大色素内镜观察胃黏膜细微结构, 并与其组织病理进行对照, 结果显示E、F型黏膜的出现及异常微血管的形成, 提示着胃黏膜肠上皮化生及异型增生癌前病变甚至早期胃癌的发生[3,6-7]. 放大色素内镜下胃黏膜细微形态学特征与其病理组织学类型的高度相关性, 使得内镜下对胃黏膜癌前病变及早期胃癌的诊断及治疗成为可能. APC是一种新型的非接触性凝固方法, 其能量经电离的氩气传导至靶组织, 使该组织产生凝固效应, 从而起到破坏病变组织和止血的作用, 他的热效应深度仅限于使组织失活、凝固和干燥的一个很小的范围内, 正常操作下组织表面热凝固深度一般不超过0.3 cm, 其治疗具有操作简便、高效、创伤小、并发症少的优点[8-9]. APC自1991年被应用于内镜下治疗术后, 已越来越广泛地应用于治疗消化道出血、Dieulafoy病、胃窦毛细血管扩张症、Barrett's食管、消化道肿瘤、息肉或息肉电切术后残留及疣状胃炎等, 并且显示出其满意的疗效[10-19]. 值得关注的是, Familiari et al[14]在研究中显示APC能对Barrett's食管进行消融并导致鳞状上皮的完全再生. Hage et al[15]在应用APC治疗Barrett's食管肠上皮化生和异型增生中进一步指出, 尽管内镜下消融术可对76%患者进行有效治疗, 但分子畸变的存在仍然是导致腺癌发生的危险因素.

本研究中, 在放大色素内镜下应用氩离子凝固术对胃黏膜癌前病变进行凝固治疗, 追踪观察病灶黏膜治疗后的细微形态及其病理组织学改变. 结果显示, 在治疗前, 90例胃黏膜癌前病变在放大色素内镜下呈现出特殊的E、F型黏膜95.6%(86/90), 其中12.2%伴不规则异常微血管形成. 病灶在进行APC治疗后的1 mo复查显示, E、F型黏膜5.6%(5/90), 其病理组织学检查肠上皮化生及异型增生为7.8%(7/90). 治疗后3 mo复查, E、F型黏膜3.3%(3/90), 其病理组织学检查肠上皮化生及异型增生为3.3%(3/90). 治疗后6 mo复查, E、F型黏膜2.2%(2/90), 其病理组织学检查肠上皮化生及异型增生为3.3%(3/90). 本组90例胃黏膜癌前病变在接受APC治疗前、后胃小凹形态及病理组织学改变差异具有显著性(P<0.05). 治疗后6 mo, E、F型胃黏膜消融率为97.6%, 肠上皮化生、异型增生消融率为96.7%, 且治疗后1、3、6 mo间比较, 胃黏膜细微结构及病理组织学改变差异无显著性. 既往在对胃黏膜隆起糜烂APC治疗的观察中显示, 原病灶在消融治疗后往往有不同程度残留并伴随不同程度的疤痕组织形成, 这种疤痕组织的存在可引起再生黏膜微循环的障碍, 进一步导致新病灶的出现, 这与在同一部位的反复接触性治疗, 消融范围未能覆盖整个病灶有关. 在放大色素内镜下进行非接触性的消融治疗, 可避免这一缺陷的出现, 不仅使整个病灶得以均匀喷凝, 同时保证形成的再生黏膜更为稳定. APC治疗中常见的不良反应主要为腹胀、腹痛, 而出血、穿孔等严重并发症在本组病例未见, 前者可于治疗过程中注意抽吸胃腔中过多气体而避免. 在前期对胃黏膜隆起糜烂及癌前病变的色素放大观察中, 伴随肠上皮化生及异型增生癌前病变的胃黏膜经美蓝染色后常为深蓝或浅蓝色, 放大后局部黏膜细微结构呈E、F型, 且镜下界限清晰, 易于辨认[2-3]. 在病灶接受APC治疗后1、3、6 mo进行色素放大内镜的复查中, 发现遗留病灶分别为7例、3例及3例, 均为原病灶周边组织, 可能与治疗范围未能完全覆盖病灶有关, 而经充分喷凝治疗后的病灶中央区域, 均未见遗漏病变. 本组病例中, 镜下观察、病理取材、APC消融治疗及病灶治疗后的随访均在色素放大内镜下进行, 效果满意.

总之, 我们认为氩离子凝固术对胃黏膜癌前病变具有满意疗效, 能明显消除E、F型胃黏膜及肠上皮化生、异型增生, 治疗后病灶黏膜细微结构及病理类型均有明显改善. 放大色素内镜在治疗过程中的应用, 不仅能清晰显示病变范围, 指导治疗, 而且在治疗后的追踪观察中亦具有重要应用价值.

评论

背景资料

胃癌在我国发病率和病死率均居恶性肿瘤的首位, 手术切除是目前主要的治疗手段之一. 报道显示, 我国胃癌的5年生存率为20%-30%左右, 决定胃癌患者预后的关键在于早期发现、早期诊断和早期治疗. 临床上, 放大色素内镜(MCE)的应用可对消化系黏膜表面及黏膜下血管等细微结构进行细致观察, 黏膜染色技术更能显示病变轮廓及范围, 也使得放大色素内镜下对胃黏膜癌前病变的诊断成为可能.

同行评议者

程英升, 主任医师, 上海交通大学附属第六人民医院放射科、上海交通大学影像医学研究所

相关报道

Familiari et al在研究中显示APC能对Barrett's食管进行消融并导致鳞状上皮的完全再生. Hage et al在应用APC治疗Barrett's食管肠上皮化生和异型增生中进一步指出, 尽管内镜下消融术可对76%患者进行有效治疗, 但分子畸变的存在仍然是导致腺癌发生的危险因素.

应用要点

氩离子凝固术是一种胃黏膜癌前病变安全、有效的治疗方法.

同行评价

本研究设计合理, 统计学处理恰当, 结果可靠, 实用性较强, 具有很好的可读性和科学性.

备注

编辑: 李军亮 电编: 何基才

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