修回日期: 2008-10-16
接受日期: 2008-10-21
在线出版日期: 2008-10-28
胆管下段癌早期诊断困难, 中晚期须结合腹部超声、CT、磁共振、MRCP、ERCP和超声内镜等进行诊断. 胆管下段癌的切除率为50%-75%. 根治性手术, 采用胰十二指肠切除术, 多数主张采用保留幽门的胰十二指肠切除术或胃次全保留的胰十二指肠切除术, 并进行肝十二指肠韧及肠系膜上动脉周围的淋巴结廓清. 根据病例情况, 可以进行门静脉合并切除, 血管重建. 不能切除病例, 采用各种减黄方法及综合治疗.
引文著录: 王凤山, 刘永锋. 胆管下段癌的诊疗进展. 世界华人消化杂志 2008; 16(30): 3363-3366
Revised: October 16, 2008
Accepted: October 21, 2008
Published online: October 28, 2008
Early-stage (pre-icterus stage) distal bile duct cancer is difficult to be diagnosed, and middle- or advanced-stage distal bile duct cancer may be diagnosed using abdomenal ultrasound, CT, MRI, MRCP, ERCP, EUS and so on. About 50% to 70% distal bile duct cancer can be successfully resected. For radical surgery, pancreatoduodenectomy, especially pylorus-preserving or subtotal stomach-preserving pancreatoduodenectomy is mostly used; meanwhile, liver duodenum ligament and lymph nodes around the mesentery artery were cleaned up. Portal vein excision and blood vessel reconstruction may be performed according to the case situation. For the case that can not be removed, comprehensive therapy together with jaundice-reducing method should be selected.
- Citation: Wang FS, Liu YF. Recent advances in diagnosis and treatment for distal bile duct cancer. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2008; 16(30): 3363-3366
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v16/i30/3363.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v16.i30.3363
胆管癌分为胆管上段癌、胆管中段癌和胆管下段癌. 胆管下段癌一般是指胰腺上缘至十二指肠壁之间胆管发生的癌. 不包括壶腹癌及十二指肠乳头癌. 胆管下段与胰头、十二指肠、门静脉、肠系膜上动静脉以及周围神经、淋巴管一同被屈氏韧带联合筋膜包绕在同一间隙内[1-2]. 如同胰腺癌, 胆管下段癌也容易侵犯肠系膜上动静脉以及早期发生淋巴结转移, 所以预后不良.
胆管下段癌多见于男性, 美国的西班牙系白人及日本人等黄种人较多见, 黑人比较少见. 年龄的增加及胰胆管合流变异和胆管癌的发生有关. 胆管下段癌的治疗效果近年来虽有改善但仍不满意. 刘强 et al[3]报道, 胆管下段癌手术切除率为50%-75%. 郑树森 et al[4]报道, 胆管癌总体5年生存率为13.1%, 胆管癌根治切除后1、3、5年生存率分别为76.8%、52.6%和30.5%. 国外报道胆管下段癌手术切除率为21%-96%, 胆管癌根治切除后5年生存率为21%-27%[5-8]. 随着影像诊断技术的进步, 胆管下段癌的术前诊断率在提高, 临床医生越来越多地需要面对胆管下段癌的治疗问题.
早期胆管下段癌是指临床上尚未发生黄疸时, 即黄疸前期. 患者有上腹部、右上腹部或腰背部疼痛不适, 食欲减退, 体重下降等. 此期持续时间短者数周, 长者可达数月. 中晚期胆管下段癌表现为进行性加重的无痛性梗阻性黄疸和肝功能损害, 血液生化学检查表现为血BIL、ALP、r-GTP、AST、ALT等持续的升高.
腹部超声为首选的检查方法, 胆管下段解剖位置较深﹑较细而且弯曲, 并且易受胃肠气体的干扰, 显示常模糊不清, 超声诊断胆管下段癌有些困难. 但可以明确显示近端扩张的胆道, 可以观察到<1 cm的病灶, 并可显示有无腹腔淋巴结肿大及有无腹水. 申建华 et al[9]通过对超声图像特征的分析, 与逆行经胰肝胆管造影(ERC)、经皮肝胆管造影(PTC)及手术病理对照, 显示超声诊断梗阻性黄疸的病因诊断正确率为78.8%, 定位诊断正确率为92.5%. 超声在判断梗阻性黄疸的梗阻部位及病因方面具有很高的临床实用价值[10]. 三维超声重建可以更客观地显示胆管, 能够提供更丰富信息, 对胆管下段癌的早期诊断分型、手术切除性评价有重要意义[11]. 组织谐波成像技术能明显减少胆管下段的胃肠气体干扰, 病灶周围噪声明显减少, 增强病灶界面回声, 图像更均匀清晰, 对胆管下段梗阻的定位、定性诊断较组织谐波成像前有明显提高[12].
多层螺旋CT的广泛应用, 三维CT成像已是临床上常用的手段. 腹部CT可以显示胆管癌的部位、大小, 动脉期可以显示胆管癌的强化效应及动脉侵润情况, 门静脉期可显示门静脉受累情况. 三维CT可显示肝内胆管及胆总管扩张, 表现为"软藤征""截断征"等特征性影像[13-16]. 图1为我院经治的胆管下段癌的病例, 三维螺旋CT可见胆管下段管壁局限性增厚并有强化效应, 手术证实肿瘤部位与CT所见一致.
MRI及MRCP鉴别胆道梗阻的良恶性有较高的敏感性、特异性及准确性[17-18]. MRCP由于不使用造影剂, 属于非创伤性检查项目. 其原理是应用静止水磁共振成像技术显示肝胆管及胰管, 对胆管下段癌的诊断有极高的价值[19-20]. 图2为我们经治的胆管下段癌病例的MRCP影像, 可见胰腺段胆管局部中断, 其远端正常胆管仍然可见.
内窥镜逆行胆胰管造影(ERC): ERC能够进行充分的胆胰管造影, 可清晰地观察整个胰胆管形态, 对胆管下段肿瘤的定位定性诊断起决定性作用, 并可取病理及进行胆汁引流[21-23]. 金震东 et al[24]报道, ERC胆管下段癌检出率为95.2%. ERC对胰胆管下段良恶性病变的定性诊断准确率明显高于CT和超声, 但因CT与超声均属无创性操作, 且对某些恶性肿瘤也有较高的定性诊断准确率, 因此在影像诊断中应考虑3项技术优势互补[25].
经皮肝穿刺胆管造影(PTC): PTC能显示梗阻以上胆管的形态, 明确肿瘤的部位、肿瘤累及胆管的范围, 诊断正确率达90%以上[26]. 因其为侵袭性检查, 有引起出血、胆漏、胆管感染等并发症的可能, 不宜列为常规. 对胆管下段癌的诊断应用已较少.
胆管腔内超声(IDUS)需要在内镜下做乳头切开, 可以对胆管下段癌的壁内浸润程度、胰腺实质浸润、血管浸润及淋巴结转移做出诊断[27-28]. 金震东 et al[24]报道胆管下段癌的IDUS检出率为100%. 胆管内径向扫描, 可以获得胆管横断面像. 使用15-30 MHz无衰减的高频超声, 可显示胆管壁的细微变化.
超声内镜(EUS)胆管下段癌检出率为92.9%[24], 和IDUS方法同样, 可显示胆管癌壁内进展程度﹑胰腺实质侵犯、侵及血管、淋巴结转移等情况. EUS与ERCP对胆总管下段癌具有相当高的检出率, EUS和ERCP联合IDUS可提高早期胆管下段癌的诊断水平. 使用术中EUS可以明确胆管下段癌的诊断, 减少漏诊和误诊, 有助于术者选择合理的手术方式.
胆道镜分为经皮经肝胆道镜及经口胆道镜两种. 前者需借助PTCD通道, 并需要进行通道扩张, 适用于胆管梗阻近侧端的观察[29]. 经口胆道镜与径皮经肝胆道镜相比创伤性小, 无扩张的胆管亦可观察. 术中胆道镜可以明确胆管下段癌的诊断, 对于合理选择手术方式有决定性定义[30].
(1)血管造影: 由于CT、MRI的血管成像技术进步, 有创性的动脉导管造影数字减影技术(DSA)在胆管癌诊断中的应用越来越少. (2)PET-CT: PET-CT全称正电子发射计算机断层扫描. 他以代谢显像和定量分析为基础, 应用组成人体主要元素的短命核素如18氟等正电子核素为示踪剂, 通过PET显像观察肿瘤组织葡萄糖的代谢率(18氟-脱氧葡萄糖, 在肿瘤细胞中摄取明显增高), 用于肿瘤良恶性的鉴别诊断. 由于价格昂贵, 在胆管下段癌的诊断应用受到一定限制. (3)肿瘤标记物检测: 胆管下段癌患者可表现血清CEA及CA19-9的升高.
总之, 凡有中上腹部饱胀不适、隐痛、血清CA199值升高、胆总管扩张的患者, 应有步骤地进行各种影像学检查. 超声检查发现胆管病灶, 宜行三维CT检查. 如超声未发现胆管病灶, 则行ERCP检查. 凡ERCP检查时观察到有肿瘤征象的患者, 可作活检. MRCP已广泛用于胆管下段癌的诊断, 超声内镜对胆管癌的诊断和鉴别诊断也起重要作用.
胆管下段癌的病理, 大体形态分为硬化型、结节型、乳头型、浸润型. 早期胆管癌分为降起型、表面型及凹陷型. 组织学分类有乳头状腺癌、管状腺癌、黏液癌、鳞癌、未分化癌等. 其中乳头状腺癌和管状腺癌占90%以上. 乳头状腺癌预后相对比较好[31-34], 但乳头状腺癌容易沿胆管黏膜面扩展.
根治切除基准是将病灶完整切除, 病灶无残留,并进行区域淋巴结廓清. 过去主张扩大的胰十二指肠切除术, 近年多数主张采用保留幽门的胰十二指肠切除术或胃次全保留的胰十二指肠切除术[35]. 国内有采用腹腔镜胰十二指肠切除术治疗胆总管下段癌的报告[36]. 周围神经浸润﹑淋巴结转移﹑胰腺实质浸润及肝侧胆管断端癌残留均为胆管下段癌预后不良的相关因子. 有如下情况难以达到根治切除应进行姑息手术: (1)局部肿瘤转移, 如腹膜表面或大网膜上有肿瘤种植转移结节; (2)肝十二指肠韧带以外的广泛淋巴结转移; (3)肝转移.
胆管近端切除范围应在肝总管水平切断, 断端需做术中病理, 确定有无癌残留. 并且需要进行肝十二指肠韧及肠系膜上动脉周围的淋巴结廓清. 如有局限性门静脉浸润, 根据病例情况, 可以进行门静脉合并切除, 血管重建[37-38], 需要自体血管移植可采用颈内静脉或大隐静脉. 手术需要注意预防严重的术后胰瘘, 胰肠吻合目前多采用胰腺空肠套入式吻合及胰管空肠粘膜吻合, 但均有一定的胰瘘发生率. 我院采用胰腺空肠套入式吻合, 效果满意.
对于局部肿瘤转移、肝十二指肠韧带外的肝胆管受累、双侧肝动脉及主干受累或双侧门静脉及主干受累、肝转移或腹腔广泛转移者, 宜施行姑息性减黄手术, 采用胆肠吻合术, 吻合部位应远离肿瘤, 以免肿瘤浸润, 形成吻合口梗阻. 常用以下两种吻合方式: (1)胆囊空肠袢式吻合术: 优点是操作相对简单. 术中要确任胆囊管通畅, 胆囊管汇入胆总管处至少距肿瘤2-3 cm. (2)胆管空肠Roux-en-Y吻合术: 操作相对复杂, 损伤略大, 对一般情况较好者, 应积极采用. 优点是具有良好的抗返流作用以及防止短期内吻合口梗阻.
胆管下段癌化疗可选用5-FU、阿霉素、丝裂霉素等药物. 放疗方面, 包德强 et al[39]报道, 三维适形放射治疗胆管下段癌能有效地控制肿瘤, 近期疗效满意. 中位总生存期为12 mo, 肿瘤局部进展是胆管癌放疗失败的主要原因. 运用PTCD结合其他放射化疗、腔内化疗等综合疗法, 能减轻患者痛苦并延长存活期. 125I粒子联合胆道支架治疗晚期胆管下段癌也是积极有效的治疗方法[40-41]. 胆管癌也可进行光动力治疗[42]. 内镜支架置入也是治疗晚期胆管下段癌的有效方法, 以金属支架置入为优[43-45].
实验研究方面, 应用裸鼠皮下种植性人胆管癌模型研究表明, 含凋亡素基因的重组腺病毒对胆管癌具有治疗作用[46].
胆管下段癌在我国较常见, 胆管下段癌的治疗效果近年来虽有改善但仍不满意. 国内报道胆管癌总体5年生存率为13.1%, 胆管癌根治切除后1、3、5年生存率分别为76.8%, 52.6%和30.5%. 国外报道胆管下段癌手术切除率为21%-96%, 胆管癌根治切除后5年生存率为21%-27%. 随着影像诊断技术的进步, 胆管下段癌的术前诊断率在提高, 临床医生越来越多地需要面对胆管下段癌的治疗问题.
于聪慧, 教授, 中国人民解放军北京军区总医院肝胆外科.
本文重点阐述了胆管下段癌诊断治疗的具体方法及进展, 较详细地叙述了各种不同影像技术在胆管下段癌诊断上的应用, 介绍了胆管下段癌治疗的新进展.
本文从诊断和治疗方面论述了胆管下段癌近年来的观点和进展, 文章条理清楚, 层次分明, 文献引用恰当, 但文章深入不够.
编辑:李军亮 电编:吴鹏朕
| 1. | Kimura W, Nagai H. Study of surgical anatomy for duodenum-preserving resection of the head of the pancreas. Ann Surg. 1995;221:359-363. [PubMed] [DOI] |
| 2. | Kimura W. Surgical anatomy of the pancreas for limited resection. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2000;7:473-479. [PubMed] [DOI] |
| 5. | Fong Y, Blumgart LH, Lin E, Fortner JG, Brennan MF. Outcome of treatment for distal bile duct cancer. Br J Surg. 1996;83:1712-1715. [PubMed] [DOI] |
| 6. | Wade TP, Prasad CN, Virgo KS, Johnson FE. Experience with distal bile duct cancers in U.S. Veterans Affairs hospitals: 1987-1991. J Surg Oncol. 1997;64:242-245. [PubMed] [DOI] |
| 7. | Cheng Q, Luo X, Zhang B, Jiang X, Yi B, Wu M. Distal bile duct carcinoma: prognostic factors after curative surgery. A series of 112 cases. Ann Surg Oncol. 2007;14:1212-1219. [PubMed] [DOI] |
| 8. | DeOliveira ML, Cunningham SC, Cameron JL, Kamangar F, Winter JM, Lillemoe KD, Choti MA, Yeo CJ, Schulick RD. Cholangiocarcinoma: thirty-one-year experience with 564 patients at a single institution. Ann Surg. 2007;245:755-762. [PubMed] [DOI] |
| 11. | 郑 宝群, 林 腾, 郑 宝贞, 郭 奕群, 许 建衡, 程 本坤, 王 楚彬. 三维超声成像在胆道肿瘤诊断及手术可切除性评价中 的应用. 实用医技杂志. 2006;13:3539-3540. |
| 25. | 杜 自忠, 陈 文华, 董 建毅, 沈 正高, 章 立, 王 梦菊, 宋 宗英, 宁 龚云, 高 小平, 郭 乐燕. ERCP、CT、B超对 胰胆管下段疾病的诊断准确性. 实用医学影像杂志. 2003;4:265-267. |
| 27. | Domagk D, Poremba C, Dietl KH, Senninger N, Heinecke A, Domschke W, Menzel J. Endoscopic transpapillary biopsies and intraductal ultrasonography in the diagnostics of bile duct strictures: a prospective study. Gut. 2002;51:240-244. [PubMed] [DOI] |
| 28. | Tamada K, Tomiyama T, Wada S, Ohashi A, Satoh Y, Ido K, Sugano K. Endoscopic transpapillary bile duct biopsy with the combination of intraductal ultrasonography in the diagnosis of biliary strictures. Gut. 2002;50:326-331. [PubMed] [DOI] |
| 31. | Tompkins RK, Thomas D, Wile A, Longmire WP Jr. Prognostic factors in bile duct carcinoma: analysis of 96 cases. Ann Surg. 1981;194:447-457. [PubMed] [DOI] |
| 32. | Langer JC, Langer B, Taylor BR, Zeldin R, Cummings B. Carcinoma of the extrahepatic bile ducts: results of an aggressive surgical approach. Surgery. 1985;98:752-759. [PubMed] |
| 33. | Yoshida T, Matsumoto T, Sasaki A, Morii Y, Aramaki M, Kitano S. Prognostic factors after pancreatoduodenectomy with extended lymphadenectomy for distal bile duct cancer. Arch Surg. 2002;137:69-73. [PubMed] [DOI] |
| 36. | 郑 民华, 陆 爱国, 胡 伟国, 冯 波, 臧 潞, 王 明亮, 毛 志海, 李 健文, 董 峰, 胡 艳艳. 腹腔镜胰十二指肠切除术 治疗胆总管下段癌(附一例报告). 外科理论与实践. 2005;10:225-228. |
| 40. | 李 新宇, 孙 志为, 董 坤, 王 欣, 唐 建中, 孟 春城, 莫 一我. 125I粒子联合胆道支架治疗晚期胆管癌及壶腹周围癌21例 分析. 中国误诊学杂志. 2007;7:6899-6900. |
| 44. | 曹 广, 杨 仁杰. 金属支架姑息治疗恶性梗阻性黄疸的术后随访及生存分析. 北京大学学报(医学版). 2008;40:121-124. |