十二指肠乳头旁憩室切除在胆道手术中的应用

摘要

目的: 探讨十二指肠乳头旁憩室切除在胆道手术中应用的方法和疗效.

方法: 回顾性分析2002-01/2008-01我院在胆道手术中联合行十二指肠乳头旁憩室切除的12例患者临床资料.

结果: 12例患者均施行十二指肠乳头旁憩室切除术, 其中, 4例联合行胆囊切除术, 3例行胆管切开取石, 5例为同时行胆囊切除和胆管切开取石术. 1例发生胆漏, 经保守治疗治愈. 全组病例随访3 mo至6年, 效果满意.

结论: 十二指肠乳头旁憩室切除在胆道手术中的应用是合理、有效、安全的.

关键词: 十二指肠乳头旁憩室; 憩室切除术; 胆道手术

Application of parapapillary duodenal diverticulum resection in biliary tract surgical procedures

Jin-Feng Zang, Xi Chen, Gan Cao, Jun-Ye Gao

Jin-Feng Zang, Xi Chen, Gan Cao, Jun-Ye Gao, Department of Hepatobiliary Surgery, Taizhou People's Hospital, Taizhou 225300, Jiangsu Province, China

Correspondence to: Jin-Feng Zang, Department of Hepatobiliary Surgery, Taizhou People's Hospital, 210 Yingchun Road, Taizhou 225300, Jiangsu Province, China. xkfy1979@sina.com

Received: March 21, 2008
Revised: June 30, 2008
Accepted: July 7, 2008
Published online: August 18, 2008

Abstract

AIM: To investigate the effectiveness of parapapillary duodenal diverticulum resection in biliary tract surgical procedures.

METHODS: Clinical dada of 12 patients received diverticulectomy for parapapillary duodenal diverticula from January 2002 to January 2008 were analyzed retrospectively.

RESULTS: Of the 12 cases, 4 cases were combined with cholecystectomy, 3 cases with choledochotomy, and 5 cases with cholecystectomy and choledochotomy. Bile leak was found in 1 case, who was managed conservatively by drainage. All the patients were followed up for 3 mo to 6 years, and the results were satisfying.

CONCLUSION: Resection of parapapillary duodenal diverticula is reasonable, effective and safe in biliary tract surgical procedures.

Key Words: Parapapillary duodenal diverticula; Diverticulectomy; Biliary tract surgical procedure

0 引言

十二指肠乳头旁憩室因其发生部位特殊, 与胆胰疾病关系密切, 近年来受到外科医生的重视. 我院自2002-01/2008-01在胆道手术中成功施行憩室切除术12例, 取得了满意的效果.

1 材料和方法

1.1 材料

男5例, 女7例. 年龄32-71岁, 平均56.2岁. 病程2 mo至8年, 平均4.6年. 胆囊结石4例; 胆囊结石合并胆管结石5例, 其中2例为肝内胆管结石; 单纯胆管结石3例. 均有不同程度的上腹及右上腹疼痛, 合并胆管炎者4例. 既往有胆道结石手术史者3例, 有胰腺炎史者5例.

1.2 方法

12例均经十二指肠镜检查证实开口位于乳头旁. 上消化道钡剂造影(GI)检查, 位于降部前方3例, 后方9例, 1例合并十二指肠水平部憩室, 1例合并空肠多发憩室. 憩室直径0.6-4 cm, 平均2.1 cm, 经B超、CT、磁共振胰胆管造影(MRCP)、及MRI 检查了解胆道结石分布情况. 十二指肠憩室切除方法: 术前置胃管, 右上腹经腹直肌切口或右肋缘下切口, 充分游离十二指肠和胰头, 结合术前影像学检查寻找游离憩室, 完整显露颈部的肠壁肌层, 胆道内置入探条指引后再切除憩室, 分两层缝合十二指肠切口, 将胃管调整至该切口附近, 放置腹腔引流.

2 结果

本组无手术死亡病例, 无胆道残余结石. 术后出现切口感染1例, 换药后治愈. 12例患者均施行十二指肠乳头旁憩室切除术, 其中, 4例联合行胆囊切除术, 3例行胆管切开取石, 5例为同时行胆囊切除和胆管切开取石术. 1例发生胆漏, 经保守治疗治愈. 全组病例随访3 mo 到6年, 效果满意.

3 讨论

十二指肠乳头旁憩室是指位于十二指肠乳头周围2 cm内的憩室[1], 可单发或多发, 不同的检查手段, 发现率各异, 一般在2%-22%之间, 多见于中、老年人. 发病机制可能是由于十二指肠乳头附近是血管、胆管、胰管穿透肠壁的部位[2], 肌层薄弱, 当肠腔内压力增高, 黏膜可通过薄弱处向外突出形成憩室. 病理上憩室壁由黏膜、黏膜下层与结缔组织构成, 肌纤维很少. 十二指肠乳头旁憩室与胆胰疾病关系密切[3], 其发生机制: 憩室炎等因素使Oddi括约肌功能异常, 和憩室内食物滞留机械性压迫. 作者曾在一例患者的憩室中找到术前3 d服用的片状药物. 张柏和 et al[4]在对700例实施胆囊切除患者术前行胃镜及上消化道钡餐检查(GI)发现十二指肠憩室18例. 所以, 在胆胰疾病, 尤其是胆石症、胆总管扩张的患者中, 更要重视憩室的存在. 本组12例病人均以胆道疾病为第一诊断入院, 在行上腹部CT及MRI检查时发现憩室, 然后行GI和十二指肠镜检查, 证实憩室存在并了解其位置. 在阅读这些患者的CT、MRI[5-7]时, 注意胆管下端周围结构的异常, 在了解胆管和胰腺病变的同时, 连续观察十二指肠降部各断面内侧是否有突向胰头钩突部的囊袋状灶, 将有助于憩室的发现. 但对于十二指肠憩室的诊断, CT和MRI并不优于GI, 只能起到提示的作用. 另外, 术前影像学检查, 特别是GI, 对于憩室的定位非常重要, 术者如能观察GI的整个过程, 将有利于憩室的定位, 对于直径小的憩室应充分估计术中寻找难度. 术前胃镜检查可以从肠腔内观察憩室与乳头的关系, 对于乳头开口于憩室内者, 应主动放弃憩室切除术[8].

十二指肠乳头旁憩室处理方式主要有内翻缝合、切除、转流术[9-10]. 内翻缝合术可能导致肠腔梗阻, 对于较大憩室不适宜. 转流手术对患者胃肠道干扰大, 而且憩室本身未处理, 理论上仍有可能对周围的胆管、胰腺造成影响. 憩室切除术由于存在术后发生十二指肠瘘、胆胰管损伤及胰腺炎的风险, 限制了他的应用. 本组患者在充分掌握适应证的基础上选用憩室切除术, 取得了较好的效果. 我们的体会是, 术中充分游离胰头, 后方通过Kocher切口, 前方主要是打开胃窦和结肠肝曲之间的胃结肠韧带, 这样既有利于寻找憩室, 也有利于显露胆管下段进行胆道探查, 术中及时发现胆道胰腺损伤. 本组一例患者在使用胆道探条作为指引时发生胰腺段胆管损伤, 由于充分显露胰头后方组织, 术中及时发现, 通过直接修补、T管引流而未发生胆漏. 如果充分游离胰头仍未找到憩室, 可能是其位于胰腺组织中, 果断放弃憩室切除, 以免造成严重损伤. 憩室的游离以钝性为主, 找到间隙后动作轻柔, 切忌暴力; 游离也应充分, 以显露足够的憩室颈部便于将肌层缝合为宜. 憩室切除后置入胆道探条作为向导(单纯胆囊切除者可以经过胆囊管), 并经过憩室开口观察乳头位置, 选用合成材料的可吸收线, 将黏膜层和浆肌层可靠缝合, 一是要控制深度, 能浅则浅; 二是要注意方向, 尽量与胆管走形方向平行. 最后, 放置腹腔引流管和胃肠减压管一定要到位, 保证引流有效而通畅, 必要时可选有双套管, 这是预防胆瘘、胰瘘及肠瘘在腹腔内弥散最有效的方法, 可以为并发症的治疗争取主动. 本组胆漏病人就是由于引流通畅, 未产生弥漫性腹膜炎和腹膜后间隙感染, 为瘘口愈合提供了条件.

我们认为, 乳头旁憩室切除术在胆道手术中的应用, 既切除了可能发生出血、炎症、穿孔的病灶, 同时消除了憩室作为胆胰疾病的病因, 是一种合理的选择. 只要术前准备充分, 术中利用胆道探查的有利条件, 精细操作, 两者联合应用是安全可行的.

评论

背景资料

十二指肠乳头旁憩室与胆胰疾病关系密切, 其多见于中、老年人, 发病机制可能是由于十二指肠乳头附近是血管、胆管、胰管穿透肠壁的部位, 肌层薄弱, 当肠腔内压力增高, 黏膜可通过薄弱处向外突出形成憩室.

同行评议者

万军, 主任医师, 中国人民解放军总医院南楼老年消化科

研发前沿

胆道手术中如何同时处理十二指肠乳头旁憩室是外科医生决策的难点.

创新盘点

利用胆道外科医师的经验同时行憩室切除, 效果良好.

同行评价

本文对十二指肠乳头旁憩实的治疗进行了有益的探讨, 实用性较强, 具有较好的临床指导意义.

备注

编辑:李军亮 电编:郭海丽

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