修回日期: 2008-05-01
接受日期: 2008-05-11
在线出版日期: 2008-06-08
目的: 总结原发性胃淋巴瘤的CT表现及误诊原因, 提高其CT诊断水平.
方法: 回顾性分析经病理确诊的22例原发性胃淋巴瘤的CT表现及其中13例误诊原因.
结果: 病变累及胃窦、体及底部2个或3个部位20例, 仅累及1个部位2例. CT表现为胃壁增厚(6 mm-60 mm)21例, 仅表现为多发结节1例(4.5%). 伴有肿块2例, 多发溃疡8例. 胃壁黏膜线破坏16例, 黏膜线完整11例. 胃壁增厚的21例中6例既有较薄的胃壁分层强化, 又有较厚的胃壁黏膜破坏, 胃腔可扩张、无明显狭窄15例. CT误诊为浸润型胃癌11例, 间质瘤1例, 将多发结节误诊为正常黏膜1例.
结论: 原发性胃淋巴瘤的CT表现为多累及2个或3个部位的胃壁增厚, 初期因黏膜完整胃壁呈分层强化, 胃腔可扩张或无狭窄, CT易误诊为浸润型胃癌.
引文著录: 任小军, 章士正, 董旦君, 王丽华, 金重午. 原发性胃淋巴瘤的CT表现及误诊原因. 世界华人消化杂志 2008; 16(16): 1807-1811
Revised: May 1, 2008
Accepted: May 11, 2008
Published online: June 8, 2008
AIM: To improve the computed tomography (CT) diagnosis of primary gastric lymphoma by describing its CT presentations and possible reasons for misdiagnosis.
METHODS: CT scans were retrospectively reviewed in 22 patients with pathologically confirmed primary gastric lymphoma, and 13 misdiagnosis cases were analyzed for its possible causes.
RESULTS: Primary gastric lymphoma involved two or three sites of the gastric antrum, gastric body and fundus of stomach in 20 patients and only one site in 2 patients. CT findings showed thickened gastric wall in 21 patients (6 mm-60 mm) and gastric multiple nodules in one patient. Among the 21 patients with thickened gastric wall, 2 cases were found to have gastric masses, 8 cases multiple ulcers, 16 cases destructed mucosal lining, 11 cases intact mucosal line. Six of the 21 patients with thickened gastric wall presented with stratified gastric layers and mucosal damage. In the remaining fifteen of the 22 patients, the stomach remained distensible without significant luminal narrowing. Primary gastric lymphoma was misdiagnosed as infiltrative gastric carcinoma in eleven patients, as stromal tumor in one patient and as normal mucosa in one patient.
CONCLUSION: Primary gastric lymphoma include gastric wall thickening with two or three-site involvement, intact mucosal line with stratified mural enhancement in the initial stage, distensible stomach without significant luminal narrowing. Primary gastric lymphoma is easily misdiagnosed as infiltrative gastric carcinoma using CT.
- Citation: Ren XJ, Zhang SZ, Dong DJ, Wang LH, Jin CW. CT presentations and cause analysis of misdiagnosis for primary gastric lymphoma. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2008; 16(16): 1807-1811
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v16/i16/1807.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v16.i16.1807
原发性胃淋巴瘤(primary gastric lymphoma, PGL)是原发于淋巴结外最常见的恶性淋巴瘤, 近10年来采取抗幽门螺杆菌(H. pylori)治疗, 或化疗联合局部放疗的保胃治疗, 可保持或提高传统手术治疗疗效, 提高患者生活质量[1-6], 但PGL多在黏膜下浸润生长, 术前钡餐造影及胃镜检查易漏诊或误诊, 部分患者手术后才能获得正确诊断[7-10]. 因此, 本文总结了原发性胃淋巴瘤22例的CT表现并分析其中13例误诊原因, 以提高术前诊断水平, 减少误诊.
本文收集在本院行上腹部CT检查的PGL患者22例, 其中男性16例, 女性6例, 年龄41-73(平均58)岁. 临床表现均有腹痛或腹胀, 纳差14例, 黑便9例, 消瘦8例.
CT检查前禁食6 h, 5例扫描前10 min po对比剂30 g/L泛影葡胺1000 mL, 17例po等渗甘露醇1000 mL. 平扫后行动脉期和静脉期增强扫描, 动脉期延迟25-30 s, 静脉期延迟70 s, 静脉注射对比剂为欧乃派克90 mL, 注射速率2.5-3.0 mL/s, 重建层厚7 mm, 间隔7 mm. 使用CT机器为GE Hispeed和Siemens Somatom Sensation 16. 分析病变CT表现, 包括部位、范围、胃壁厚度(>5 mm为胃壁增厚)及密度、强化程度, 胃腔有无狭窄及扩张, 胃周淋巴结显示情况, 肝脏有无转移灶, 并分析CT误诊原因.
累及胃窦及胃体18例(81.8%), 胃底和胃体12例(54.5%), 胃底、体及窦部3个部位均累及11例(50%), 累及两个或3个部位共20例(90.9%), 仅累及1个部位2例(9.1%). 胃壁增厚21例(95.5%), 呈弥漫浸润型(病变超过或等于胃长轴1/2, 图1)12例(54.5%), 节段浸润型(小于胃长轴1/2, 图2)9例(40.9%), 仅表现为多发结节1例(4.5%, 图3), 伴有肿块2例, 多发溃疡8例. 增厚胃壁厚度为6-60 mm, 平扫CT值为34-45 HU, 动脉期为36-58 HU, 静脉期为50-90 HU, 19例(86.4%)增厚胃壁静脉期CT值≤65 HU, 增强幅度为14-30 HU, 另3例静脉期CT值≥84 HU, 增强幅度达40-55 HU(均伴有多发溃疡, 1例病理示嗜酸细胞及浆细胞聚集, 血管增生). 胃壁黏膜线中断、破坏16例, 其中14例(87.5%)胃壁厚度≥10 mm, 增强后呈均匀强化, 另2例黏膜破坏处胃壁厚度分别为8 mm和9 mm; 胃壁黏膜线完整连续11例, 其胃壁厚度均(100%)<10 mm并呈分层强化. 胃壁增厚的21例中6例(28.6%)既有较薄的胃壁黏膜完整呈分层强化, 又有较厚的胃壁黏膜破坏、分层结构消失(图4). 胃腔在三期扫描形态可变或无明显狭窄15例(68.2%, 图5). 周围淋巴结肿大19例, 肝脏均未见转移病灶.
胃镜活检22例, 初次诊断胃淋巴瘤18例, 误诊为慢性浅表性胃炎4例, 经再次多点深取活检才诊断为胃淋巴瘤; 手术病理诊断4例. 病理为黏膜相关淋巴组织(mucosa-associated lymphoid tissue, MALT)淋巴瘤1例, 弥漫性大B细胞淋巴瘤20例, T细胞淋巴瘤1例. CT误诊为浸润型胃癌11例, 间质瘤1例, 将多发结节误诊为正常黏膜1例, 误诊率59.1%.
PGL几乎均为非霍奇金淋巴瘤(non-hodgkin lymphoma, NHL), MALT淋巴瘤和弥漫性大B细胞淋巴瘤占绝大多数, MALT淋巴瘤和弥漫性大B细胞淋巴瘤的早期患者应用非手术治疗, 可避免胃部手术切除引起的不良反应和并发症, 提高患者生活质量, 而其预后与胃部手术切除加化疗及放疗并无明显差异[1-5]. 因此, 应用影像学和胃镜检查而非手术切除获得原发性胃淋巴瘤的准确诊断, 具有非常重要的意义.
本组病例可以看出, 胃淋巴瘤累及范围广, 多累及胃窦及胃体(81.8%), 大多数累及2或3个部位(90.9%), 累及胃底、体及窦部3个部位达11例(50%). 由于低恶性度的MALT淋巴瘤与H. pylori感染有关, 并可进展为高恶性度的弥漫性大B细胞淋巴瘤, 故胃淋巴瘤多累及胃窦和胃体是否与H. pylori多感染该2个部位有关, 有待于进一步研究. 胃淋巴瘤的好发部位与胃癌有所不同, 胃癌位于胃窦占30%, 胃体30%, 胃底贲门30%, 累及全胃仅10%[11]. 由于胃淋巴瘤往往先在胃黏膜固有层和黏膜下层蔓延, 再向腔内、外侵犯, 肿瘤不含大量纤维组织, 胃腔狭窄不明显, 食物可以通过, 营养吸收影响较小, 临床症状不严重, 所以就诊时多数病变已很广泛, 累及胃2个或3个部位, 甚至部分病变沿胃壁向远端浸润经过幽门至十二指肠[7,11]. 陈宇 et al[12]报道一组胃淋巴瘤与胃癌对照研究病例也认为胃淋巴瘤侵犯的范围较胃癌广泛.
本组病例无1例肝脏转移病灶, 绝大多数表现为胃壁增厚(95.5%), 仅1例表现为胃窦、体及底部3个散在结节. 胃壁增厚呈节段性或弥漫性, 内壁黏膜可光滑完整, 也可增粗、隆起、破坏、多发溃疡形成. 本组资料显示, 胃壁厚度≥10 mm时黏膜破坏, 胃壁为均匀一致的肿瘤组织, 增强后均匀强化, 分层结构消失; 而胃壁厚度<10 mm时多数黏膜线完整连续, 强化明显而呈高密度, 黏膜下层因肿瘤组织浸润而增厚, 强化较弱呈低密度, 胃壁呈高、低密度相间的分层结构; 胃壁厚度为8-10 mm的少数胃壁黏膜线模糊, 黏膜皱壁粗大隆起. 部分病例既有较薄的胃壁黏膜层完整连续, 局部胃壁分层强化, 又有较厚的胃壁黏膜层破坏、消失, 局部胃壁呈均质强化, 两者之间明显强化的黏膜线随着胃壁增厚而变得逐渐模糊、不光整, 直至破坏、胃壁分层结构消失. 这种征象正反映了淋巴瘤初期在黏膜下浸润生长, 随后逐渐向黏膜表面及深部肌层破坏, 最后累及胃壁全层的病理过程, 与胃癌首先破坏黏膜层导致胃壁分层结构在初期即消失的表现不同. 这时, 钡餐造影和胃镜活检结果容易出现阴性, 如重视胃壁增厚并分层这种重要CT征象, 提示胃淋巴瘤的可能性, 行胃镜多点深部活检可获得准确的病理诊断而不致误诊. 本组4例即由于初次胃镜活检结果阴性, CT检查发现胃壁黏膜下层增厚, 黏膜线完整连续, 增强后呈分层强化, 经再次胃镜下深部活检才获得正确诊断. 由于胃淋巴瘤肿瘤细胞密集, 血供较少, 增强后多呈轻、中度强化, 静脉期增强幅度为14-30 HU, CT值≤65 HU. 本组资料与文献[13]报道基本一致, 但3例静脉期强化明显, CT值≥84 HU, CT及胃镜或手术病理均见胃壁多发溃疡形成, 1例手术病理示胃壁嗜酸细胞及浆细胞聚集、血管增生的炎症改变, 因此, 考虑多发溃疡继发炎性充血而致CT扫描静脉期显著强化. 部分PGL(15例, 62.5%)虽有胃壁增厚, 甚至厚达6 cm, 但胃腔狭窄不明显, 在三期扫描中仔细观察, 胃腔形态不同, 与文献报道一致[11]. 另外, 胃腔有狭窄的病例均无近端梗阻, 食物可通过而无潴留, 与浸润型胃癌引起的胃腔狭窄、僵硬、形态固定不同, 也反映了胃淋巴瘤无纤维组织增生而不引起胃壁僵硬的"革袋胃"表现.
本组病例只有4例弥漫浸润型PGL行手术切除, 其余病例均经胃镜活检确诊后行化疗或化疗加放疗, 所以免疫组化仅1例诊断为MALT淋巴瘤, 其他胃镜标本只能获得弥漫性大B细胞淋巴瘤的诊断, 实际上其中部分病例可能属于MALT淋巴瘤. Choi et al[14]认为低恶性度MALT淋巴瘤类似于H. pylori感染引起的胃炎和早期胃癌, 容易误诊和漏诊, 文献报道术前影像学及内镜检查的误诊率达75%-92.3%[9-10,15]. 回顾性分析本组误诊病例发现, 3例多发溃疡继发炎症致增强后胃壁明显强化而误诊, 7例节段性胃壁增厚, 最厚胃壁>20 mm, 但均无胃腔狭窄, 忽略了胃腔形态对胃癌和胃淋巴瘤鉴别的重要意义; 并且其中3例胃壁见分层强化, 1例胃体壁厚达45 mm的局部胃腔狭窄, 但壁厚较轻的胃窦黏膜连续, 呈分层强化, 并且该处胃腔无狭窄, 因而没有认识到增厚胃壁黏膜完整并呈分层强化对淋巴瘤诊断的重要价值. 1例小弯广泛胃壁增厚, 大弯可见多处局限性黏膜增粗、隆起, 另1例胃镜示胃底、体、窦部及食道下端多个直径8-10 mm的结节, 病理均为大B细胞淋巴瘤, CT误以为正常黏膜皱壁而漏诊, 这2例忽略了淋巴瘤可以多发并可呈散在结节的表现. 1例多发淋巴结肿大、融合被误诊为间质瘤, 而没有仔细分析邻近胃壁增厚的原因.
总之, CT误诊原因主要是对胃淋巴瘤的病理特点及CT表现认识不足, 将胃壁增厚单纯考虑为常见的胃癌, 没有重视胃腔无明显狭窄、胃壁黏膜完整连续呈分层强化对胃淋巴瘤的诊断价值, 没有重视广泛、多灶性病变是胃淋巴瘤的特点[7,16-17], 即广泛胃壁浸润、多处胃壁增厚、多发结节和溃疡. 综合分析这些特点有助于胃淋巴瘤与胃癌的鉴别诊断, 减少胃淋巴瘤的误诊.
原发性胃淋巴瘤发病率远远低于胃癌, 近年来多采用"保胃治疗"-化疗和放疗, 而胃癌首选手术切除. 原发性胃淋巴瘤初期多在黏膜下浸润生长, 胃肠钡剂造影及胃镜检查难以诊断, 当病变进展破坏黏膜后才能发现病变, 获得病理诊断. 螺旋CT, 尤其是多层螺旋CT, 在胃腔充盈良好的情况下, 可清楚显示胃壁的厚度, 发现黏膜下及胃腔外病变, 从而指导胃镜在增厚胃壁深部活检而获得正确诊断.
李健丁, 教授, 山西医科大学第一医院放射科
陈宇 et al报道一组19例胃原发非霍奇金淋巴瘤和48例胃低分化腺癌的对照研究, 认为CT扫描可以显示胃壁病变的厚度、密度、范围与周围组织的关系以及腹腔腹膜后淋巴结肿大的情况. 当病变外侵和/或有腹腔淋巴结肿大时, 胃癌可能性较淋巴瘤大; 而当病变厚度和侵犯周径较大时, 淋巴瘤可能性较胃癌大.
本文强调了胃淋巴瘤较早期在黏膜膜下层浸润的CT表现, 即胃壁增厚较轻, 黏膜线完整, 胃壁呈分层强化, 并逐渐发展成胃壁明显增厚, 黏膜破坏, 表现为均匀一致的肿瘤组织, 即均匀强化, 并强调胃淋巴瘤广泛性、多灶性、胃腔可扩张的CT表现特点, 以便与胃癌鉴别.
CT检查胃壁及胃外情况, 可避免漏诊胃壁及胃外病变, 发现胃壁增厚时, 可指导胃镜在相应部位行深部活检获得准确病理诊断.
本文具有很强的科学性和可读性, 较好的反映我国胃淋巴瘤的CT特点, 总体效果较好.
编辑:李军亮 电编:何基才
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