T2大肠癌淋巴结转移的相关临床病理因素

摘要

目的: 探讨与T₂期大肠癌淋巴结转移密切相关的临床病理因素, 为其合理高效的个体化治疗提供指标.

方法: 收集1991-01/2006-08中国医科大学附属第一医院肿瘤外科行根治性手术的T₂期大肠癌患者324例, 回顾性分析其各临床病理因素与淋巴结转移的关系.

结果: 肿瘤浸润深度(OR =3.841, 95% CI: 1.581-9.329, P = 0.003)与组织分型(OR = 1.451, 95% CI: 1.059-1.989, P = 0.023)是影响T₂大肠癌淋巴结转移的主要因素. 尤其是肿瘤浸及固有肌层上1/2即浅肌层(mp₁)和下1/2即深肌层(mp₂), 淋巴结转移率差异显著. 而性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤大小、生长方式和淋巴管及血管浸润等因素与淋巴结转移的相关性不显著.

结论: 肿瘤的浸润深度及组织学类型是影响T₂大肠癌淋巴结转移的主要因素. 其中浸润深度尤为重要, 可将mp₁视为一道阻止癌细胞转移播散的屏障, 一旦超过mp₁水平, 淋巴结转移风险将显著增加.

关键词: 大肠癌; 浸润深度; 淋巴结转移; 多因素分析

Clinicopathologic factors of lymph node metastasis in T₂ colorectal carcinoma

Xin-Feng Zhang, Zhen-Ning Wang, Hui-Mian Xu

Xin-Feng Zhang, Zhen-Ning Wang, Hui-Mian Xu, Department of Surgical Oncology, the First Hospital of China Medical University; Department of General Surgery, Gastrointestinal Surgical Oncology, the First Hospital of China Medical University, Shenyang 110001, Liaoning Province, China

Supported by: the Program for New Century Excellent Talents in University, No. NCET-06-0296.

Correspondence to: Dr. Zhen-Ning Wang, Department of Surgical Oncology, the First Hospital of China Medical University; Department of General Surgery, Gastrointestinal Surgical Oncology, the First Hospital of China Medical University, 92 Beierma Road, Heping District, Shenyang 110001, Liaoning Province, China. josieon826@yahoo.com.cn

Received: November 12, 2007
Revised: March 28, 2008
Accepted: May 10, 2008
Published online: May 18, 2008

Abstract

AIM: To explore the related clinicopathologic factors of lymph nodes metastasis (LNM) in T₂ colorectal carcinoma and to provide reasonable and highly efficient indicators for individualized treatment.

METHODS: A total of 324 patients with T₂ colorectal carcinoma who underwent curative resection in our hospital from Jan 1991 to Aug 2006 were collected. The relationship between its clinicopathologic factors and LNM was analyzed retrospectively.

RESULTS: Single factor and multifactor Logistic regression analysis demonstrated that the depth of tumor invasion (OR = 3.841, 95% CI: 1.581-9.329, P = 0.003) and histological type (OR = 1.451, 95% CI: 1.059-1.989, P = 0.023) were the major factors in T₂ colorectal carcinoma of LNM. A significant difference of LNM rates was observed between lower muscular layer (mp₁) and deeper muscular layer (mp₂) of tumor invasion. However, gender, age, tumor site, tumor size, growth pattern, lymph-vascular and venous invasion were not related to LNM.

CONCLUSION: The depth of tumor invasion and histological type are the major relevant factors of LNM in T₂ colorectal carcinoma. The depth of tumor invasion is particularly important and mp1 as a barrier may prevent tumor cells from metastasis. Once the depth of tumor invasion goes beyond mp1, the risk of LNM would increase significantly.

Key Words: Colorectal carcinoma; Depth of tumor invasion; Lymph nodes metastasis; Multifactor analysis

0 引言

淋巴结转移是影响大肠癌预后的重要因素之一[1-2], 探讨其转移规律对个体化治疗方案的制定具有重要意义. 本文通过探讨T₂期大肠癌各临床病理学因素与淋巴结转移间的关系, 寻找其淋巴结转移的相关规律, 为合理外科治疗、评估预后提供依据.

1 材料和方法

1.1 材料

收集1991-01/2006-08中国医科大学附属第一医院肿瘤外科诊断明确并行根治性手术的T₂期大肠癌324例, 年龄24-81(平均年龄60.44)岁, 男性172例, 女性152例.

1.2 方法

大肠癌根治手术切除范围、淋巴结分组、标本的处理、取材均遵照1998年版日本《大肠癌处理规约》[3]. 淋巴结平均检取11.50个(7-107个), 淋巴结的平均转移个数为2.63个(1-13个), 67例(20.7%)伴有区域淋巴结转移.记录病人性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤大小、大体类型、组织分型、浸润深度、生长方式和淋巴管及血管浸润情况. 将本组大肠癌细分为浸及固有肌层上1/2即浅肌层(mp₁)和固有肌层下1/2即深肌层(mp₂)2组. 组织学类型依据WHO标准, 分为高分化腺癌、中分化腺癌、低分化/未分化癌、黏液腺癌[4].

统计学处理 建立病例资料量化表格, 应用SPSS13.0统计分析. 单因素分析, 率的比较采用χ²检验; 样本均数比较应用t检验. 多因素采用Logistic回归分析. P<0.05认为具有统计学意义.

2 结果

2.1 肿瘤的浸润深度

按肿瘤浸润深度分层, mp₁和mp₂组中淋巴结转移者分别为6例(7.3%)和61例(25.2%), 两组间差异有统计学意义(P = 0.001)(表1). 以浸润深度作为变量对各临床病理学资料分层分析显示, 浸润深度达mp₂者, 随着组织学分化程度降低, 淋巴结转移率增加. 高分化腺癌淋巴结转移率为20.0%(34/170), 而低分化/未分化者为42.9%(3/7), 各组间淋巴结转移率差异具有统计学意义(χ² = 8.674, P = 0.028).

表1 T₂期大肠癌与淋巴结转移相关病理学因素.

临床病理学因素	区域淋巴结转移		单因素分析P值	Logistic回归分析P值
	阳性	阴性
性别
男	37	135	0.694
女	30	122
年龄(岁)	61.0±10.5	60.3±11.3
≤45	5	30
46-60	25	84	0.545
>60	37	143
肿瘤部位
直肠	49	182
乙状结肠	9	29
降结肠	0	7	0.409
横结肠	0	9
升结肠	9	30
肿瘤大小	4.7±1.6	4.5±1.8
<2	1	11
2-4	26	128	0.103
>4	40	118
浸润深度
mp1	6	76	0.001	0.003
mp2	61	181
大体类型
隆起型	22	119	0.048	0.289
溃疡型	45	138
组织类型
高分化	38	201
中分化	21	41	0.003	0.023
低分化/	3	4
未分化
黏液腺癌	5	11
生长方式
团块型	40	136
巢状型	21	95	0.816
弥漫型	3	13
混合型	3	13
淋巴管
血管浸润
无	63	251	0.256
有	4	6

2.2 肿瘤的组织分型

以肿瘤的组织类型分层分析发现, 高、中、低分化腺癌及黏液腺癌的淋巴结转移率分别为15.9%(38/239)、33.9%(21/62)、42.9%(3/7)、31.3%(5/16), 组间差异具有统计学意义(χ² = 12.99, P = 0.003, 表1).

2.3 肿瘤的大体类型

本组隆起型肿瘤141例, 其中淋巴结转移者22例(15.6%); 溃疡型183例, 其中淋巴结转移者45例(24.6%), 两者间差异具有统计学意义(P = 0.048, 表1).

2.4 其他因素

伴有淋巴结转移的肿瘤平均直径为4.7±1.6 cm(1.5-9 cm), 无淋巴结转移者平均直径为4.5±1.8 cm(1-12 cm), 两组间差异无统计学意义(t = 0.789; P = 0.431). 将肿瘤的直径细分为3组, 各组肿瘤的大小与淋巴结转移之间不具有统计学意义(P = 0.103). 单因素分析也发现年龄(P = 0.545)、性别(P = 0.694)、肿瘤位置(P = 0.409)、生长方式(P = 0.816)、淋巴管和血管浸润(P = 0.256)等临床病理因素与大肠癌淋巴结转移均无显著的相关性(表1).

2.5 多因素分析

将单因素分析筛选出来的大体类型、浸润深度、组织学类型等与淋巴结转移相关的因素代入Logistic模型进行多因素回归分析, 结果发现大体类型与淋巴结转移间的相关性无统计学意义(P>0.05). 优势比显示有显著性统计学意义的危险因素主要是肿瘤的浸润深度(P = 0.003)和组织学类型(P = 0.023, 表1), 其OR值分别为3.841(95% CI: 1.581-9.329)、1.451(95% CI: 1.059-1.989). 据此推算出淋巴结转移的预计公式为P = 1/1+e-Z, Z = 0.372×(组织类型: 高分化, 1; 中分化, 2; 低分化, 3; 黏液腺癌, 4)+1.346 ×(浸润深度: mp₁, 1; mp₂, 2)-4.340.

3 讨论

Ricciardi et al[5-7]报道T2期大肠癌的淋巴结转移率为14%-23%, 本组病例为20.7%. 考虑到T2期大肠癌淋巴结转移的低发生率、手术的创伤以及术后的生存质量, 在保证手术的根治性的基础上应充分考虑个体化的微创治疗在T₂期大肠癌的应用[8]. 术前通过超声纤维结肠镜和螺旋CT的准确判断, 结合病理生物学指标预估伴发淋巴结转移的风险, 对选择个体化的合理治疗方案具有非常重要的实践意义. 我们对与淋巴结转移相关的病理学因素进行分析发现, 肿瘤的浸润深度与淋巴结转移关系最为密切. 随着肿瘤浸润固有肌层的深入, 淋巴结转移率亦明显增加, mp₌和mp₂组淋巴结转移率分别为7.3%和25.2%, 两者间差异具有显著的统计学意义(P = 0.001). 也就是说, 当肿瘤浸透mp₁达到mp₂时, 其淋巴结转移率增加3倍以上. 既往的资料显示肠壁的环行肌及纵行肌似有屏障作用, 在肿瘤尚未穿透肌层时虽有淋巴结转移, 但发生率很低, 而一旦穿透肌层则转移率显著升高. 本组研究结果提示, mp₁似乎可以作为一道阻止大肠癌淋巴结转移的屏障, 一旦肿瘤浸润突破mp₁这道屏障达到mp₂, 淋巴结转移几率显著增加. 因此, 术前依靠超声纤维结肠镜准确判定浸润深度, 对预估淋巴结转移风险有重要价值.

Kitamura et al[9]在对83例mp癌及66例sm癌进行回顾性分析后认为, 可以将mp癌视同早期大肠癌. 然而本组结果提示, 不能简单的将全部mp癌均看成早期癌. mp₁癌的淋巴结转移率为7.3%, 与多数文献报道的sm癌淋巴结转移率3%-16%接近[10-12]. 而mp2癌的淋巴结转移率高达25.2%, 接近侵犯浆膜层癌的淋巴结转移率. 故mp₁与mp₂癌两者间区别显著, 应区别对待. 因此, 本组结果提示在大肠癌分期中应考虑将侵及固有肌层的T2期大肠癌再进一步细分为侵及mp₁和侵及mp₂, 且mp₁癌的生物学行为与sm癌类似, 而mp₂癌的淋巴结转移率接近侵透肠壁的大肠癌.

本组中, 高、中分化腺癌占据92.9%, 以高分化腺癌最多. 高分化腺癌、中分化腺癌、低分化/未分化癌、黏液腺癌, 4组间淋巴结转移差异具有统计学意义(P = 0.003). 这一结果亦反映了大肠癌的组织学类型是其主要的生物学行为指标之一[13-15]. 单因素分析显示具有外生性生长倾向的隆起型肿瘤与具有浸润倾向的溃疡型肿瘤, 淋巴结转移率明显降低(P = 0.048), 提示大肠癌的大体类型亦是影响T₂期肿瘤淋巴结转移的重要因素之一. 多因素回归分析的结果显示性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤大小、大体类型、生长方式和血管及淋巴管癌栓等因素与T2期大肠癌淋巴结转移间均无显著的统计学意义(P>0.05). 而肿瘤的浸润深度和组织学类型则是影响T₂期大肠癌淋巴结转移的最重要因素. 通过公式可以推算出低分化腺癌浸润深度达到mp₂时, 发生淋巴结转移的风险高达到37.0%; 而高分化腺癌浸润深度达到mp₁时, 发生淋巴结转移的风险仅为6.8%. 另外, 在以浸润深度为分层标准对组织类型进行分层分析时发现, 浸润深度未超出mp₁, 组织类型为高分化, 肿瘤大小在2 cm以内的大肠癌, 无淋巴结转移发生; 而浸润深度达到mp₂时, 各组织类型发生淋巴结转移率较mp₁均有显著增加, 且随着分化程度的降低淋巴结转移率增加,最高可达到42.9%, 差异具有统计学意义.提示在临床实践中肿瘤浸润达到mp₂时, 结合组织学类型和螺旋CT等影像学检查结果来预估大肠癌淋巴结转移将更加准确.

总之, T₂期大肠癌淋巴结转移与肿瘤的浸润深度和组织学类型密切相关. 结合超声内镜、螺旋CT等影像学手段对T₂期大肠癌进行准确的术前T、N分期, 对于制定个体化的合理治疗方案有重要意义.

评论

背景资料

淋巴结转移是影响大肠癌预后的重要因素之一, 探讨其转移规律对个体化治疗方案的制定、合理外科治疗、评估预后具有重要意义.

同行评议者

杨希山, 教授, 广东省中医药局

研发前沿

该研究领域中, 多数研究关注淋巴结转移与相关临床病理因素的关系, 以期待通过相关临床病理因素来预测有否淋巴结转移.

应用要点

在临床实践中肿瘤浸润达到mp₂时, 结合组织学类型和螺旋CT等影像学检查结果来预估大肠癌淋巴结转移将更加准确.另外, 结合术前超声内镜、螺旋CT等影像学手段对T2期大肠癌进行准确的术前T、N分期, 对于制定个体化的合理治疗方案有重要意义.

同行评价

本文选题实用, 技术路线可行, 结论可信, 据有较好的学术价值.

备注

编辑:李军亮 电编:郭海丽

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