修回日期: 2008-01-16
接受日期: 2008-05-02
在线出版日期: 2008-05-08
重症急性胰腺炎早期, 大量体液从消化道丢失及转移到第三间隙等多种因素导致有效循环血容量不足甚至低血容量性休克. 早期积极的液体复苏对及时纠正低血容量性休克, 防治全身并发症至关重要, 而液体复苏的实施与护理工作密切相关. 本文就重症急性胰腺炎早期液体异常分布的特点、早期液体复苏治疗及护理进行了评述, 为对重症急性胰腺炎早期实施安全、有效的液体复苏提供参考.
引文著录: 黎贵湘, 黄才蓉, 吴灵, 万美华. 重症急性胰腺炎早期液体复苏治疗及护理. 世界华人消化杂志 2008; 16(13): 1452-1456
Revised: January 16, 2008
Accepted: May 2, 2008
Published online: May 8, 2008
Effective circulating blood volume deficiency or even hypovolemic shock, due to large quantities of body fluid loss, can occur in the early stage of severe acute pancreatitis. This is induced by multiple factors, including losses from the digestive tract and shifts to the third space. Thus, it is critical to correct hypovolemic shock and prevent complications by early fluid resuscitation, which is closely related to the implementation of nursing care. This article describes the abnormal fluid distribution, fluid resuscitation and nursing care of patients with early-stage sever acute pancreatitis, providing a reference for the safe and efficient fluid resuscitation.
- Citation: Li GX, Huang CR, Wu L, Wan MH. Early fluid resuscitation and nursing care of patients with severe acute pancreatitis. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2008; 16(13): 1452-1456
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v16/i13/1452.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v16.i13.1452
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是目前临床公认的危重难治性疾病[1]容易并发多脏器功能障碍进而引起多脏器功能衰竭, 后者是患者早期死亡的主要原因[2-5]. SAP早期, 大量体液从消化道丢失及转移到第三间隙等多种因素导致有效循环血容量不足甚至低血容量性休克是本期重要的病理生理改变, 早期积极的液体复苏是及时纠正低血容量性休克, 防治多脏器功能不全的关键因素之一[6-8], 而液体复苏的实施与护理工作密切相关.
SAP早期由于炎症介质和血管活性物质的产生和释放, 毛细血管通透性明显增加, 大量液体丢失到组织间隙、胸腹腔及肠腔等第三间隙, 丢失的液体量可达到血容量的20%-30%, 甚至更多, 造成有效循环血容量锐减[9-13]; 同时, 由于发热出汗、频繁呕吐、胃肠减压等造成体液和电解质的额外丢失, 使有效循环血容量进一步减少, 全身血液浓缩, 红细胞压积(hematocrit, HCT)升高, 甚至发生低血容量性休克, 导致严重的胰腺微循环障碍, 并作为一种持续性损伤机制贯穿于SAP整个病程中[14-18].
SAP早期血容量严重不足, 积极的液体复苏极为重要. 2002年曼谷会议指南把液体复苏列为SAP治疗措施之首, 要求在发病数小时内即补充足够的液体, 快速有效的液体复苏是预防SAP全身并发症的关键措施[19-21]. 由于SAP病情程度不一, 体液失衡的类型和程度也有很大的差异, 因而液体复苏应遵循个体化原则. 诸多临床指标对于体液失衡的判断、指导补液方案的制定具有重要的临床意义, 一些特殊情况下的液体复苏更为复杂[22].
准确判断患者的血容量状态是容量复苏的前提, 但对SAP患者的容量状态的临床估计常常是不足的[23]. 及时的血压、心率、尿量、尿比重和末梢灌注的监测、HCT和中心静脉压(central venous pressure, CVP)等血流动力学监测, 有助于判断患者的血容量状态[24]. 另外, 因SAP患者病情复杂, 还需充分考虑以下影响因素: (1)SAP早期体液大量丢失, 血容量明显减少, 有效循环血容量急剧下降, 平均动脉压可低于60 mmHg, 但病程早期因血管过度收缩可出现血压升高过程[25]; (2)在肾功能正常的情况下, 尿量可作为判断血容量状况简便、实用、可靠性较强的指标, 但应注意排除高血糖渗透性利尿作用, 而误以为血容量已经补足; (3)CVP是在右心功能正常时判断血容量状况最好的指标, 但其测定受胸腔负压的影响较大, 机械通气压力较高、腹水、腹腔间室隔综合征导致腹内高压, 胸腔负压显著下降, CVP可明显升高[26-28]; (4)机械通气压力不足、合并急性肺损伤、气道阻塞致呼吸增强、增快, 胸腔负压显著升高, 可致CVP明显降低[29]; (5)在SAP早期, 由于患者烦躁、急性肺损伤等因素而出现张口呼吸, 加之血糖升高等因素使血浆渗透压升高, 即使血容量补足, 患者仍可表现出明显口渴及舌质干燥等症状; (6)因SAP呈高分解代谢状态, 部分患者虽有休克早期的表现但皮温不低甚至偏高, 这与其他低血容量休克导致的外周循环灌注不足有明显区别[22,30]. 因此, 判断SAP患者的血容量状态, 不能单看某一项指标, 而必须综合分析上述指标才能准确判断.
SAP早期血液浓缩持续时间越长, 对微循环、胰腺组织的损害越重, 预后可能越差. 因此, 对已明确诊断或疑为SAP患者, 在其治疗之初无论是否存在低血压, 均应进行积极的早期液体复苏治疗, 及时纠正血液浓缩状态[31-33], 以维持良好的胰腺血运, 改善胰腺组织微循环, 避免胰腺继发性缺血坏死, 为SAP综合治疗打下良好的基础[34-35].
SAP早期水、电解质及酸碱失衡较复杂, 且变化快, 液体治疗需考虑以下问题[36]: (1)补什么, 首先应分析患者有无水、电解质和酸碱失衡, 是何种类型的失衡; (2)补多少, 应根据临床判断和实验室检查结果计算补液总量和各种电解质补充量, 补液总量包括已丢失量、继续丢失量和当日需要量3个部分. 特别是采用中西医结合治疗时, 在治疗的前3 d, 因采用了较强的通里攻下中药治疗, 患者大便次数和量均较多, 必然会增加液体的丢失, 故准确评估大便次数及量, 准确记录患者的继续丢失量, 对指导补液有重要参考意义. (3)掌握好补液的程序和速度: SAP早期液体治疗的特点是量大, 种类多, 加之患者的病情复杂, 因此补液的程序和速度需要个体化, 注意边治疗、边监测、边调整; 补液程序上, 应先扩容, 尽快恢复有效循环血容量, 继而适当纠酸, 再酌情调整K+、Ca2+、Mg2+等紊乱; 补液种类上, 应先盐后糖, 先晶后胶, 维持正常体液渗透压, 见尿补钾, 有研究表明[37]在SAP发病3-5 d内患者多处于全身炎症反应期上调阶段, 应以平衡盐等晶体液补充为主, 病情严重者需输入适量血浆代用品如贺斯和万汶等, 既可扩容亦能防止液体渗漏, 同时应注意补充维生素、微量元素; 补液速度上, 应先快后慢, 注意监测调整.
判断液体复苏的标准是以血液动力学稳定为基础, 以纠正氧代谢紊乱和防止多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunetion syndrime, MODS)为目的, 目前尚缺乏简单、客观的方法来判断液体复苏是否达标. 以往临床常依据生命体征、CVP、尿量等判断灌注是否充分, 但其并非敏感也不具特异性[30]. 目前心脏前后负荷、心肌收缩力的间接测定常作为指导液体复苏的准确指标, 从而达到氧的供需平衡[38]. 而混合静脉血氧饱和度(SvO2)、血乳酸、碱缺乏、pH值则被认为是复苏成功的标志[39], 尤其SvO2被认为是早期复苏治疗达到血流动力学稳态的可靠指标[40], 其可以通过肺动脉漂浮导管采右心房血进行检测, 但若患者无法下漂浮导管则可通过中心静脉导管测量中心静脉血饱和度(ScvO2), 其与SvO2相关性甚好[30].
一旦临床诊断循环血容量不足, 应尽快积极液体复苏, 6 h内达到复苏目标: CVP 8-12 cm H2O, 平均动脉压≥65 mmHg, 尿量≥0.5 mL/(kg•h), 中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥70%[30]. 机械通气和腹高压可导致患者胸腔内压增高, 使CVP升高, 对于这些患者, CVP 12-15 cm H2O作为复苏目标[41].
2.4.1 间质性肺水肿、脑水肿: 对SAP合并间质性肺水肿、脑水肿患者, 原则上应限制液体量, 由于间质性肺水肿、脑水肿可发生在循环血容量尚未补足、已补足或容量过多等情况下, 故应采取不同的治疗方案: (1)当CVP高于正常时, 应给予静脉扩张剂如硝酸甘油, 待血流动力学稳定后再给予强利尿剂; (2)CVP低于正常时, 应先给予大剂量激素及胶体溶液, 迅速将CVP升至正常, 然后给予强利尿剂; (3)CVP在正常范围时, 强利尿剂和胶体溶液可同时应用[42]. 原则上应保持每日出量大于入量的负平衡状态, 负平衡的量目前没有具体的参考标准, 应根据患者的生命体征和CVP等综合分析, 有作者[22]认为一般在500-2000 mL/d左右较为合适. 间质性脑水肿还应给予20%甘露醇或25%甘油果糖以迅速降低颅内压.
2.4.2 急性肾功能障碍: SAP患者并发急性肾功能障碍的机制目前尚未完全明了, 与早期有效循环血容量不足, 肾缺血有有密切关系[43-47]. 液体复苏治疗应根据血压、CVP、尿量的变化来确定补液量和速度, 如尿量未增加而容量负荷过度扩张, 易出现肺水肿、脑水肿, 并可能加重稀释性低钠血症, 水分向细胞内转移, 肾组织细胞内水分增加, 影响肾小球循环血量, 进一步加重肾损害. 可适量选择胶体液, 并在液体给足的同时使用大剂量利尿药(速尿)和收缩内脏血管药(血管加压素)及直接扩张肾血管药(多巴胺)[48-49].
2.4.3 液体的负平衡: SAP早期, 尤其是全身炎症上调期, 严重的全身毛细血管渗漏综合征(systematic capillary leak syndrome, SCLS)导致机体液体异常分布, 大量体液潴留于"第三间隙", 导致有效循环血量锐减, 临床表现为低血容量性休克、急性肾功能不全甚至循环衰竭等一系列相应的症状, 因此, 为了维持循环的稳定和充足的尿量, 输入的液体量必然多于排出量, 临床上表现为液体正平衡[50]. 液体正平衡是SAP早期多脏器功能不全和诸多并发症发生及加重的重要因素之一, 且正平衡持续时间和程度与预后直接相关[30,51]. 随着急性期炎症反应逐渐消退, 血管通透性逐渐改善, 早期外渗的液体大量回入血管内, 若疾病并未严重损害到心肺肾功能, 血管内容量的增加会引起机体的自发性利尿, 血容量趋于稳定. 此时, 临床上出现总出量大于总入量的液体负平衡, 提示液体复苏的终点. 临床一旦出现液体负平衡, 应控制输液量, 而不是盲目的追加液体量[22,52].
SAP早期充分的液体复苏对于防止全身并发症至关重要, 而液体复苏的实施与护理工作密切相关, 护理的目的在于加强病情观察, 遵医嘱及时完成液体复苏治疗计划, 以维持水、电解质及酸碱平衡, 防治休克[53], 为SAP综合治疗建立良好的基础, 其护理重点如下:
SAP患者入院后应立即开通两路以上静脉同时输液, 有条件者尽可能开通中心静脉通路, 及时给予补液扩容抗休克治疗. 中心静脉置管(CVC)的途径有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉. 由于锁骨下静脉穿刺置管较颈内静脉易于固定, 监测的CVP较股静脉准确、可靠, 故以锁骨下静脉穿刺置管应用较多[54]. 近年来, 在SAP患者中采用了经外周静脉置人中心静脉导管(peripherally inserted centralcatheter, PICC)的方法. PICC较锁骨下静脉穿刺置管简单、安全、方便、操作容易、患者痛苦小, 可直接由护士操作, 既可作为早期快速补液的通路及测量CVP[55-56], 又因其留置时间长, 静脉炎的发生率较低[57-60], 可作为SAP整个病程的输液通路, 同时也是进行全胃肠外营养治疗的良好途径[61-64]. 因此, PICC已逐渐广泛应用于SAP治疗中.
SAP患者液体治疗量大、种类多, 加之患者病情重、变化快, 应注意补液过程中的监护, 避免不良反应. 监护内容有: (1)密切观察患者生命体征的变化, 注意患者的神志、皮肤黏膜湿度、外周静脉充盈度、皮肤弹性、口干口渴、舌质舌苔、肺部啰音等. 如患者出现心悸、气紧、咯泡沫痰、双肺满布湿啰音、心率快等表现, 提示心功能不全或补液过快, 需立即减慢输液速度, 及时给予强心、利尿等处理. (2)准确记录出入量, 观察小时尿量及尿比重, 为补液计划的制定提供参考依据. (3)监测血液电解质、渗透压及血气分析, 了解电解质及酸碱失衡的纠正情况. (4)监测CVP, 更精确地指导和调整输液量及输液速度. SAP患者由于各种炎症因子的影响, 肺毛细血管通透性增加, 极易在急性肺损伤基础上并发急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS), 大量快速补液可能会加速ARDS的发展, 并促发心衰, 因此在快速补液的同时必须监测CVP. 动态监测CVP的变化和密切观察患者的呼吸功能, 在快速补液和防止心功能不全两方面做好平衡[65]. (5)监测HCT, 了解早期血液浓缩的纠正情况, 并对预测SAP具有重要意义. 研究发现[15,66-69], 入院24 h HCT如果不下降, 则发生SAP的可能性将大大增加. (6)若患者末梢转暖, 口干、口渴、舌苔干裂好转, 脉搏变慢、有力, 血压上升、稳定或正常, 尿色逐渐转清和尿量增加, CVP正常, 提示体液补足, 循环改善.
加强输液通路的管理, 尤其是CVC和PICC的管理, 防止管道堵塞、滑脱、感染及空气栓塞的发生, 保证液体复苏治疗的顺利实施.
SAP早期, 大量体液从消化道丢失及转移到第三间隙等多种因素导致有效循环血容量不足甚至低血容量性休克, 早期积极的液体复苏对及时纠正低血容量性休克, 防治全身并发症至关重要, 而液体复苏的实施与护理工作密切相关. 准确判断患者的血容量状态是容量复苏的前提, 血压、心率、尿量、尿比重、末梢灌注、HCT、CVP等的及时监测, 有助于判断患者的血容量状态, 但影响SAP患者血容量的因素较多, 故不能单一分析某项指标, 而必须综合分析上述指标才能准确判断其血容量状况. 液体复苏应遵循个体化原则, 注意一些特殊情况下的液体复苏, 并加强补液过程中的监护及输液通路的管理, 使SAP早期液体复苏能有效、安全地实施, 为SAP综合治疗建立良好的基础.
英国及爱尔兰问卷调查结果显示: 使用预防性抗生素治疗胰腺炎的医师, 占医师总数的约88%, 其中有24%的医师将预防性抗生素治疗应用于所有病例. 国内医师使用抗生素更为普遍, 包括轻型胰腺炎也普遍应用. 其中, 有相当一部分应属于对抗生素的不合理应用. 不合理应用抗生素的后果, 必然是造成二重感染及耐药菌株产生, 从而增加了患者的医疗费用, 造成了医疗资源的浪费.
陈光, 教授, 吉林大学第一医院消化器官外科
重症急性胰腺炎(SAP)病情凶险, 病死率高. 目前由于重症监护及治疗措施的进步, SAP早期由于循环、呼吸及肾脏并发症而死亡的患者减少, 使其总的病死率有一定程度下降. 但SAP并发感染发生率仍居高不下.
意大利最近的一次治疗AP的多中心调查显示, 最常使用的预防胰腺坏死感染的抗生素是亚胺培南(43.1%).
本文综述SAP预防性使用抗生素的指征, 时机及疗程. 并引用荟萃分析资料认为, 当前证据更倾向于推荐对胰腺坏死面积>30%或胆源性SAP患者早期开始预防性使用碳青酶烯类抗生素, 一般使用不超过3 wk.
本文探索预防性抗生素应用在SAP综合治疗中的价值, 对临床治疗具有指导意义.
编辑:李军亮 电编:吴鹏朕
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