肝胆管囊腺瘤和囊腺癌诊治7例

摘要

目的: 探讨肝胆管囊腺瘤和囊腺癌临床特征、诊断方法及外科治疗.

方法: 回顾性分析2003-02/2007-02中国医科大学附属第一临床医院收治的肝胆管囊腺瘤患者3例及肝胆管囊腺癌4例的临床资料.

结果: 肝胆管囊腺瘤3例均为女性, 右上腹部隐痛不适, 剑突下疼痛和腹胀. 肿瘤标志物CA19-9升高(2/3), AFP无升高, 肝脏囊性占位性病变, 伴有分隔以及钙化影, 平均最大直径17 cm. 术后随访26 mo, 未见复发. 肝胆管囊腺癌4例, 男性1例, 女性3例, 右上腹部隐痛和腹胀. 肿瘤标志物CA19-9升高(2/4), AFP无升高, 肝脏的囊性占位性病变伴有不规则分隔外, 囊壁结节以及乳头状突起, 平均最大直径13 cm. 其中3例行根治性切除术, 已随访12 mo, 无复发或转移.

结论: 肝胆管囊腺瘤和囊腺癌早期诊断困难, 肿瘤标志物及影像学检查有助于其诊断和鉴别, 手术切除为最有效的治疗手段.

关键词: 肝胆管肿瘤; 囊腺瘤; 囊腺癌; 肿瘤标志物

Diagnosis and treatment of hepatobiliary cystadenoma and cystadenocarcinoma: an analysis of 7 cases

Xin Li, Jia-Lin Zhang, Shao-Wei Song, Feng-Shan Wang, Rui Shi, Yong-Feng Liu

Xin Li, Jia-Lin Zhang, Shao-Wei Song, Feng-Shan Wang, Rui Shi, Yong-Feng Liu, Department of Hepatobiliary Surgery, the First Affiliated Hospital of China Medical University, Shenyang 110001, Liaoning Province, China

Correspondence to: Jia-Lin Zhang, Department of Hepatobiliary Surgery, the First Affiliated Hospital of China Medical University, Shenyang 110001, Liaoning Province, China. jlz2000@126.com

Received: October 28, 2007
Revised: March 5, 2008
Accepted: April 11, 2008
Published online: April 18, 2008

Abstract

AIM: To discuss the clinical features, diagnostic method and surgical treatment of hepatobiliary cystadenoma and cystadenocarcinoma.

METHODS: The clinical data of patients with hepatobiliary cystadenoma (n = 3) or hepatobiliary cystadenocarcinoma (n = 4) admitted to our hospital from February 2003 to February 2007 were analyzed.

RESULTS: All the 3 patients with hepatobiliary cystadenoma were female. Abdominal pain and distention were common symptoms. Two of them had an elevated of CA19-9 level, but not AFP level. CT scan showed cyst occupying lesions with separations and calcifications in all the 3 patients. Mean maximal diameter of the cysts was 17 cm. All of themunderwent hepatectomy and no recurrence was found after following up for 26 mo. Hepatobiliary cystadenocarcinoma was found in 1 male and 3 females. Two of the 4 cases had an elevated CA19-9 level. CT scan showed cyst occupying lesions with separations as well as cyst wall fibrosis. The mean maximal diameter of the cysts was 13 cm. Three of them underwent hepatectomy without recurrence or metastasis after following up for 12 mo.

CONCLUSION: Tumor markers and imaging findings may help to make early diagnosis and differential diagnosis of hepatobiliary cystadenoma and cystadenocarcinoma. Complete resection is a better choice so far.

Key Words: Hepatic bile duct neoplasm; Cystadenoma; Cystadenocarcinoma; Tumor markers

0 引言

肝胆管囊腺瘤(hepatobiliary cystadenoma)和囊腺癌(cystadenocarcinoma)临床较为罕见, 占肝脏囊性病变的5%左右[1]. 因其临床表现缺乏特异性, 难以做出早期诊断及进行恰当的治疗. 我院2003-02/2007-02诊治肝胆管囊腺瘤3例和肝胆管囊腺癌4例. 结合国内外文献分析其临床特征、诊治经验及预后如下.

1 材料和方法

1.1 材料

肝胆管囊腺瘤3例, 均为女性, 年龄19-56(平均年龄41.3)岁; 肝胆管囊腺癌4例, 男1例, 女3例, 年龄36-66(平均年龄51.3)岁. 7例患者均因上腹部或右上腹部不适而就诊. 肝胆管囊腺瘤3例中, 出现上腹部剑突下隐痛1例, 右上腹部不适2例, 腹胀1例, 腹水1例, 右上腹部包块2例, 剑突下包块1例; 肝胆管囊腺癌4例中, 出现右上腹部隐痛2例, 腹胀2例, 腹水1例, 上腹部包块1例. 从出现临床症状到就诊的平均时间为10.5 mo. 体检时3例肝胆管囊腺瘤中均发现右上腹部膨隆, 并于肋缘下触及包块, 其中1例移动性浊音为阳性.

所有病例均行肿瘤标志物检查, 在肝胆管囊腺瘤3例中, CA19-9升高2例, 平均值为713.2 kU/L(参考值为0-33 kU/L), CA125升高2例, 平均值为42.5 kU/L(参考值1.9-35 kU/L); 4例肝胆管囊腺癌中, CA19-9升高2例, 平均值1123.6 kU/L, CA125升高1例(60.4 kU/L), CEA升高1例(34.8 μg/L, 参考值0-6.2 μg/L). 7例患者AFP均正常(平均值2.56 μg/L, 参考值0-5 μg/L). 除1例肝胆管囊腺瘤病例血清总胆红素轻度升高为23 μmol/L, 其余6例患者的肝功能指标均在正常范围. 7例病例的乙肝标志物指标均为阴性.

肝胆管囊腺瘤3例均为无回声, 腔内不均匀并可见分隔, 1例见密集点状回声, 1例肝右叶受压向上移位. 1例囊腔周边见条片状高回声; 肝胆管囊腺癌4例均为无回声, 腔内不均匀并可见分隔, 1例在囊壁可见乳头样强回声, 1例见密集点状回声, 1例囊腔周边见纤维条索回声. CT检查肝胆管囊腺瘤3例均为囊性低密度影, 均为多房性, 内见分隔, 囊壁及分隔可见强化, 2例在囊壁见钙化影, 2例腹腔内周围组织器官受压移位, 1例在肝脏周围的肠间见"水样"低密度区; 肝胆管囊腺癌4例亦均为囊性低密度影, 其中2例均为多房性, 内见分隔, 增强后囊腔部分无强化, 而囊壁及分隔可见强化, 另有2例为单房性, 增强后囊壁可见强化, 有1例可见囊壁结节, 增强后壁结节强化, 1例局部囊壁可见钙化, 1例肿瘤压迫周围胆管, 其远端胆道扩张, 1例腹腔内大量积液. 肝胆管囊腺瘤2例术前曾在外院诊断为肝囊肿, 1例诊断为腹腔巨大肿瘤; 肝胆管囊腺癌1例曾在外院诊断为肝囊肿, 2例术前诊断为肝脏囊性占位性病变. 在我院3例肝胆管囊腺癌术前得到正确诊断.

1.2 方法

回顾性分析2003-02/2007-02在我院就诊的3例肝胆管囊腺瘤和4例肝胆管囊腺癌, 均经手术治疗以及病理确定. 系统回顾临床资料, 包括一般情况、症状体征、实验室和影像学检查、术前诊治情况、手术方式, 并复习病理切片. 对所有病例进行随访.

2 结果

2.1 手术所见

肝胆管囊腺瘤3例均行手术切除, 其中1例为二次手术, 术式选择不规则肝段或肝叶切除(表1), 术中见囊腺瘤中最大径为12-20(平均为17) cm, 内有多个分隔, 形成多个囊腔, 可见扩张胆管, 囊液浑浊, 颜色从淡黄色至灰褐色不等, 局部钙化1例; 肝胆管囊腺癌中3例行不规则肝段或肝叶切除, 且肝切缘距离肿瘤组织边缘距离大于1-2 cm, 术中见囊腺癌(图1)最大径为4-25(平均为13) cm, 3例多房性, 1例为单房性, 1例囊液为黄白色浑浊液, 内混有豆渣样固体物, 2例内壁附有乳头样物.

表1 肝胆管囊腺瘤和囊腺癌的手术术式.

病例	性别	年龄	诊断	位置	大小 (cm)	术式
1	女	56岁	肝胆管囊腺瘤	肝左叶	12×8×10	肝Ⅲ, Ⅳ段不规则切除术
2	女	19岁	肝胆管囊腺瘤	肝右叶	19×13×14	肝Ⅴ, Ⅵ段不规则切除术
3	女	49岁	肝胆管囊腺瘤	肝左叶	20×18×15	左半肝切除术
4	男	44岁	肝胆管囊腺癌	肝左叶	8×7×6	左半肝切除术
5	女	36岁	肝胆管囊腺癌	肝右叶	15×12×10	姑息性肝部分切除术
6	女	59岁	肝胆管囊腺癌	肝左叶	4×3×3	左外叶切除术
7	女	66岁	肝胆管囊腺癌	肝左叶	25×20×15	左外叶切除术

图1 肝胆管囊腺瘤大体所见(例7). 肿瘤有包膜, 囊液3000 mL为黄白色浑浊液体, 剖开肿瘤, 见多个分隔, 内壁有扩张胆管, 沿胆管剖开, 内有黄褐色陈旧胆汁样液体

2.2 临床病理

肝胆管囊腺瘤中3例均为黏液性囊腺瘤, 内衬单层柱状或立方上皮, 细胞核为圆形或椭圆形, 胞质均匀, 无异型性, 2例在上皮下见卵巢样间质(ovarian-like stroma), 为致密的索形细胞束; 肝胆管囊腺癌癌细胞排列不规则, 1例排列成乳头状, 3例腺样排列. 肝胆管囊腺瘤, 平均随访时间26 mo, 无复发迹象; 肝胆管囊腺癌, 平均随访时间12 mo, 均无复发及转移迹象. 3例根治性切除的病例, 术后效果良好, 无复发及转移的迹象. 1例姑息性切除的患者出院随访6 mo, 目前仍带瘤存活.

3 讨论

肝胆管囊腺瘤和囊腺癌被认为是一类较为少见的肝脏肿瘤, 迄今国外有文献报道的肝胆管囊腺瘤有200例左右[2], 肝胆管囊腺癌的报道仅有百余例[3]. 国内尚缺乏大宗病例报道. 肝胆管囊腺瘤的好发年龄段在40-50岁, 但亦可发生于年轻人, 本组19岁1例; 80%-85%发生在女性, 罕见于男性, 本组3病例均为女性. 囊腺癌的高发年龄段在50-60岁, 性别比例的报道差别较大[4], 本组男女比为1:3. 肝胆管囊腺瘤组织来源尚不清, 多数认为来源于胚胎期发育异常所形成的肝内迷走性胆管, 也有人认为是来源于异位卵巢或胚胎前肠残余[5]. 大体所见病变为囊性或囊实相间, 有包膜, 本组均为单发性, 有报道部分病例可为多发性[6]. 囊液形状可为透亮或黏液状, 颜色从淡黄色直至灰棕色. 囊腔内面光滑, 偶可见索条状或息肉状物突入囊腔[7]. 在光镜下, 典型的囊壁可分为3层: (1)内衬上皮为单层柱状或立方上皮, (2)上皮下为类似于卵巢样间质的致密梭形细胞束, (3)由胶原组织构成的外膜. Wheeler et al[7]最先描述了上述特征, 并称这种肝胆管囊腺瘤为含有间充质基质的囊腺瘤(cystadenoma with mesenchymal stroma, CMS). CMS占肝胆管囊腺瘤的85%左右, 全部见于女性. 而非CMS特点是缺乏上皮下缺乏卵巢样间质, 见于男性及女性. 肝胆管囊腺癌是一种起源于肝内胆管上皮的囊性恶性肿瘤, 大多数来自于肝胆管囊腺瘤的恶变, 亦可来自于肝囊肿及胆管扩张. 大体所见为囊性肿物, 可为多房或单房性, 腔内多为黏液, 也可混有豆渣样物以及血性液. 可分为非侵袭型和侵袭型. 非侵袭型的肿瘤生长局限在囊腔内, 而本组1例为侵袭型, 即已突破囊壁向周围肝组织及邻近组织(本例为膈肌)侵犯. 光镜下肿瘤细胞排列不规则, 可成乳头状或腺管状结构, 并可见间质浸润.

肝胆管囊腺瘤早期缺乏特异性临床症状. 当瘤体逐渐增大而压迫正常肝脏组织及周围器官时, 即可表现出上腹部或右上腹部包块, 并且多伴有腹胀和上腹部或右上腹部隐痛不适. 此时查体多可发现右上腹部膨隆并触及上腹部或右上腹部包块. 本组2例是以腹部包块为主诉就诊, 全部3例在查体时均可触及包块. 本组1例出现顽固性腹水, 其特点是肝功能无异常却无法控制, 其原因为肝胆管囊腺瘤部分破裂, 致囊液流入腹腔. 另外, 囊腺瘤压迫肝内外胆道也可出现黄疸[8-10]. 肝胆管囊腺癌在临床表现上很难与肝胆管囊腺瘤相鉴别. 部分病例因肿瘤短期内迅速生长, 而出现上腹部或右上腹部疼痛. 实验室检查血清肿瘤标志物对其诊断意义目前仍在研究中, 文献报道部分病例CA19-9水平升高, 但并不能鉴别肝胆管囊腺瘤与囊腺癌[11], 而AFP通常在正常水平, 这一点可与肝细胞癌相鉴别. 本组肝胆管囊腺瘤CA19-9升高占2/3, 而肝胆管囊腺癌占2/4. 表明肿瘤标志物CA19-9对肝胆管囊腺瘤和囊腺癌的诊断有一定的帮助, 但对鉴别肿瘤的良恶性质意义可能不大[12-13]. 本组7例AFP均在正常参考值范围. 除少数病例因瘤体压迫肝内外胆道可致血清胆红素升高外, 大多数病例的肝功能指标均正常.

影像学检查对肝胆管囊腺瘤和囊腺癌诊断有着重要意义. 超声检查多提示为肝内无回声区, 其内有分隔以及不规则的高回声. 文献报道肝胆管囊腺癌还可表现为囊实相间病灶, 即肿块内有实质性强回声区和不规则的无回声区. CT可提供更多的信息: 有分隔囊性占位病变, 囊壁可见钙化影, 以及内壁有结节和(或)乳头状突起; 而后二者多见于囊腺癌的影像. 但影像学检查对于术前鉴别肝胆管囊腺瘤与囊腺癌尚存在困难. 在本组病例中, 初次就诊时有3例在外院误诊为肝囊肿, 并行囊壁部分切除术. 究其原因在于: (1)临床医生对本病的认识不足; (2)缺乏必要肿瘤标志物尤其CA19-9检查以及对影像学(超声或和CT)资料详尽分析. 提高对本病的认知水平, 将极大改善术前确诊率. 另外, 应强调术中肝脏囊性肿物探查, 注意观察囊肿液性状、囊肿有无分隔以及有无结节或乳头状突起, 必要时切取囊肿壁"增厚"、分隔或乳头状突起部分行术中冰冻病理, 获得更加准确的信息[14-15]. 可使部分病例在术中得到确诊.

肝胆管囊腺瘤在确诊后即应手术治疗. 手术原则是需要完整的切除肿瘤. 具体术式可选择肝部分切除或不规则肝叶切除术. 本组3例均采用上述术式, 术后平均随访26 mo, 均无复发. 同样肝胆管囊腺癌, 根治性手术切除是有效的治疗手段. 可采用各种肝切除术, 要保证肝切缘距离肿瘤组织边缘1-2 cm. 肝胆管囊腺癌相比于肝细胞癌及肝胆管细胞癌, 恶性程度较低, 进展慢, 根治性切除预后相对良好. 有文献报道肝胆管囊腺癌手术切除5年生存率可达87%[16]. 应尽可能争取根治性手术机会. 本组3例手术切除的病例, 术后平均随访时间12 mo, 无复发或转移. 术后取得了满意效果.

评论

背景资料

肝胆管囊腺瘤和囊腺癌临床较为罕见, 占肝脏囊性病变的5%左右. 因其临床表现缺乏特异性, 难以做出早期诊断及进行恰当的治疗.

同行评议者

梁力建, 教授, 中山大学附属第一医院肝胆外科

相关报道

肝胆管囊腺瘤和囊腺癌被认为是一类较为少见的肝脏肿瘤, 迄今国外有文献报道的肝胆管囊腺瘤有200例左右, 肝胆管囊腺癌的报道仅有百余例. 国内尚缺乏大宗病例报道.

应用要点

本文提出重视术前肿瘤标志物和影像学检查(特别是CT)结合术中进行常规冰冻病理检查, 可提高此病的确诊率. 手术完整切除为最有效的治疗手段.

同行评价

本研究中对胆管囊腺瘤和胆管囊腺癌的诊断和治疗有特点, 具有一定的临床参考价值.

备注

编辑:李军亮 电编:何基才

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