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世界华人消化杂志. 2008-04-08; 16(10): 1027-1030
在线出版日期: 2008-04-08. doi: 10.11569/wcjd.v16.i10.1027
慢性萎缩性胃炎诊治中的困惑和展望
房静远
房静远, 上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科 上海市消化疾病研究所 上海市 200001
房静远, 主任医师、教授、博士生导师, 主要从事消化系疾病, 尤其是消化系肿瘤及其癌前疾病的临床和研究工作.
通讯作者: 房静远, 200001, 上海市山东中路145号, 上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科. jingyuanfang@yahoo.com
电话: 021-63200874 传真: 021-63266027
收稿日期: 2008-01-18
修回日期: 2008-03-18
接受日期: 2008-03-28
在线出版日期: 2008-04-08

慢性萎缩性胃炎是常见病和多发病, 也是胃癌重要的癌前疾病, 其诊治过程中存在较多困惑, 本文就相关问题作一分析和展望, 有助于临床工作的开展.

关键词: 慢性萎缩性胃炎; 胃癌; 诊断; 治疗
引文著录: 房静远. 慢性萎缩性胃炎诊治中的困惑和展望. 世界华人消化杂志 2008; 16(10): 1027-1030
Perplexity and prospect for diagnosis and treatment of chronic atrophic gastritis
Jing-Yuan Fang
Jing-Yuan Fang, Department of Gastroenterology, Renji Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine; Shanghai Institute of Digestive Diseases, Shanghai 200001, China
Correspondence to: Jing-Yuan Fang, Department of Gastroenterology, Renji Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine, 145 Shandong Middle Road, Shanghai 200001, China. jingyuanfang@yahoo.com
Received: January 18, 2008
Revised: March 18, 2008
Accepted: March 28, 2008
Published online: April 8, 2008

Chronic atrophic gastritis (CAG) is a commonly occurring disease, and at the same time, it is also an important precancerous disease for gastric cancer. There are some puzzles in the diagnosis and treatment of CAG. This article discusses its related issues and prospects, which might be useful in clinical work.

Key Words: Chronic atrophic gastritis; Gastric cancer; Diagnosis; Treatment
0 引言

消化系疾病中最多发疾病是慢性胃炎, 其中慢性萎缩性胃炎特别是伴有异型增生者有一定的癌变倾向. 我国先后召开过两次慢性胃炎的共识会议: 第一次是2000年井冈山会议, 在会议上全国慢性胃炎研讨会共识意见被制订[1]; 第二次是2006年上海召开的第二届全国慢性胃炎共识会议, 通过了"中国慢性胃炎共识意见"的40项条款[2]. 虽然会议中专家经过热烈讨论, 但仍未能就某些问题取得一致意见, 在慢性胃炎的诊治中仍有一些困惑.

1 胃镜与病理组织学诊断的吻合

胃镜检查是目前慢性萎缩性胃炎的主要诊断手段. 特别是内镜器械的长足发展, 使内镜观察更加清晰. 但患者萎缩的确诊仍依赖于病理组织学检查. 学者发现萎缩胃炎的肉眼与病理的符合率仅为38%-78%[3]. 然而, 仅仅依靠我们取到的数块甚至只有2块胃黏膜活检组织可以诊断或排除萎缩或肠化吗? 我们明白, 无论是萎缩还是肠化甚至幽门螺杆菌(H pylori)在胃黏膜的分布都是非均匀的, 或者说多灶性萎缩性胃炎的胃黏膜萎缩呈灶状分布. 当然, 只要病理活检发现有萎缩, 就可诊断为萎缩性胃炎. 但如果未能发现萎缩, 却不能轻易排除. 如果不取足够多的标本或者内镜医生并未在病变最重(这也需要内镜医生的经验)活检, 则势必可能遗漏病灶. 反之, 当在糜烂或溃疡边缘的组织活检时, 即使病理发现了萎缩, 却不能简单地视为萎缩性胃炎, 这是因为活检组织太浅、组织包埋方向不当等因素均可影响萎缩的判断. 还有, 根除H pylori可使胃黏膜活动性炎症消退, 慢性炎症程度减轻. 一些因素可影响结果的判断: (1)活检部位的差异; (2)H pylori感染时胃黏膜大量炎症细胞浸润, 形如萎缩; 但根除H pylori后胃黏膜炎症细胞消退, 黏膜萎缩、肠化可望恢复. 然而在胃镜活检取材多少问题上, 病理学家的要求与内镜医生出现了矛盾. 从病理组织学观点来看, 5块或更多则有利于组织学的准确判断; 然而, 就内镜医生而言, 考虑及患者的医疗费用, 主张2-3块即可.

如何标准化胃黏膜活检的病理报告, 使能够全息和高可复性, 以便反映疾病程度, 利于治疗评价和判断预后, 并使全国临床研究资料有可比性, 是个实际而有益的问题, 宜在近期解决.

2 肠化分型的临床意义与价值

用AB-PAS和HID-AB黏液染色能区分肠化亚型, 然而, 肠化分型的意义并未明了. 传统观念认为, 肠化亚型中的小肠型和完全型肠化无明显癌前病变意义, 而大肠型肠化的胃癌发生危险性增高, 从而引起临床的重视. 支持肠化分型有意义的学者认为[4], 化生是细胞表型的一种非肿瘤性改变, 通常在长期不利环境作用下出现. 这种表型改变可以是干细胞内出现体细胞突变的结果, 或是表观遗传修饰的变化导致后代细胞向不同方向分化的结果. 胃内肠化生部位发现很多遗传改变, 这些改变甚至可出现在异型增生前. 他们认为肠化生中不完全型结肠型者, 具有大多数遗传学改变, 有发生胃癌的危险性. 但近年越来越多的临床资料显示其预测胃癌价值有限[4-8], 而更强调重视肠化范围, 肠化分布范围越广, 其发生胃癌的危险性越高. 十多年来罕有从大肠型肠化随访发展成癌的报道. 另方面, 从病理检测的实际情况看, 肠化以混合型多见, 大肠型肠化的检出率与活检块数有密切关系, 即活检块数越多, 大肠型肠化检出率越高. 客观地讲, 该型肠化生的遗传学改变和胃不典型增生(上皮内瘤)的改变相似. 因此, 对肠化分型的临床意义和价值的争论仍未有定论[5].

3 萎缩和肠化发生过程的不可逆转点

胃黏膜萎缩的产生主要有两种途径: 一是干细胞区室(stem cell compartment)和(或)腺体被破坏; 二是选择性破坏特定的上皮细胞而保留干细胞. 这两种途径在慢性H pylori感染中均可发生.

萎缩与肠化的逆转报道已经不在少数, 但是否所有疾病均有逆转可能, 是否在萎缩的发生与发展过程中存在某一不可逆转点(the point of no return)以及这一转折点是否可能为肠化生. 已明确H pylori感染可诱发慢性胃炎, 经历慢性炎症→萎缩→肠化→异型增生等多个步骤最终发展至胃癌(Correa模式). 可否通过根除H pylori来降低胃癌发生的危险性始终是近年来关注的热点. 多数研究表明, 根除H pylori可防止胃黏膜萎缩和肠化的进一步发展[5], 但萎缩、肠化是否能得到逆转尚待更多研究证实[6].

Mera和Correa et al最新报道了一项长达12年的大型前瞻性随机对照研究, 纳入795例具有胃癌前病变的成人患者, 随机给予他们抗H pylori治疗和/或抗氧化治疗. 他们观察到萎缩黏膜在H pylori根除后持续保持阴性12年后可以完全消退, 而肠化黏膜也有逐渐消退的趋向, 但可能需要随访更为长时间. 他们认为通过抗H pylori治疗来进行胃癌的化学预防是可行的策略[9]. 但是, 部分学者认为[5]在考虑萎缩的可逆性时, 需区分缺失腺体的恢复和腺体内特定细胞的再生. 在后一种情况下, 干细胞区室被保留, 去除有害因素可使壁细胞和主细胞再生, 并完全恢复腺体功能. 当腺体及干细胞被完全破坏后, 腺体的恢复只能由周围未被破坏的腺窝单元(pit gland units)来完成.

当萎缩伴有肠化生时, 逆转机会进一步减小. 如果肠化生是对不利因素的适应性反应, 而且不利因素可以被确定和去除, 此时肠化生有可能逆转. 但是, 肠化生还有很多其他原因, 如胆汁反流、高盐饮食、酒精. 这意味着即使在H pylori感染个体, 感染以外的其他因素亦可以引发或加速化生的发生. 如果肠化生是稳定的干细胞内体细胞突变的结果, 则改变黏膜的环境也许不能使肠化生逆转.

1992-2002年文献34篇, 根治H pylori后萎缩可逆和无好转的基本各占一半[10], 主要由于萎缩诊断标准、随访时间和间隔长短、活检取材部位和数量不统一所造成. 建议今后制定统一随访方案, 联合各医疗单位合作研究, 使能得到大宗病例的统计资料. 根治H pylori可以产生某些有益效应, 如消除炎症, 消除活性氧所致的DNA损伤, 缩短细胞更新周期, 提高低胃酸者的泌酸量, 并逐步恢复胃液维生素C的分泌. 在预防胃癌方面, 这些已被证实的结果可能比希望萎缩和肠化生逆转重要得多.

4 萎缩性胃炎的随访

萎缩性胃炎每年的癌变率约为0.5%-1%[11], 胃镜和病理检查的随访间期定位多长才既提高早期胃癌的诊断率, 又方便患者和符合医药经济学要求, 这也一直是不同地区和部分学者分歧较大的问题. 在我国, 城市和乡村有不同胃癌发生率和医疗条件差异. 如果纯粹从疾病进展和预防角度考虑, 一般认为, 不伴有肠化和异型增生的萎缩性胃炎可1-2年作内镜和病理随访1次; 活检有中-重度萎缩伴有肠化的萎缩性胃炎1年左右随访1次. 伴有轻度异型增生并剔除取于癌旁者, 根据内镜和临床情况缩短至6-12 mo随访1次; 而重度异型增生者需立即复查胃镜和病理, 必要时手术治疗或内镜下局部治疗.

5 微营养素(生物活性食物成分)对胃癌发生的预防

生物活性食物成分即除了满足人体必需的营养成份外, 影响身体健康状态的食物和膳食成份. 近十年来, 有较多的证据表明具有生物活性功能的抗氧化维生素和硒可降低胃癌发生的危险度; 其中有不少过去很少涉及的内容. 如维生素C预防胃癌的作用可能与纠正由H pylori引起的高胺环境有关[12-14]、维生素E是否具有预防胃癌的作用目前仍有争议[15-18]、维生素A类衍生物对胃癌的发生有一定预防作用[18-19]、叶酸也具有一定的预防胃癌的作用, 可能与改善萎缩性胃炎有关[20-23]、以及茶多酚[24]和大蒜素[25-28]也具有一定的预防胃癌作用等. 但上述部分研究尚缺乏多中心、随机双盲对照研究.

评论
背景资料

慢性萎缩性胃炎是胃癌最主要的癌前疾病, 也是一种常见疾病. 临床医生常常为较多的临床问题而困扰, 如随访时间, 肠化分型的临床实用价值. 本文结合2006年"中国慢性胃炎共识意见", 就该疾病诊治中某些常见问题作一分析和解读, 并提出研究展望.

同行评议者

张声生, 教授, 首都医科大学附属北京中医医院消化中心; 郑鹏远, 教授, 郑州大学第二附属医院消化科

应用要点

本文对胃镜与病理组织学诊断的吻合, 肠化分型的临床意义与价值, 萎缩和肠化发生过程是否存在不可逆转点等热点问题进行了述评, 适合临床医生参考使用.

同行评价

本文内容新颖, 行文流畅, 有较高的学术价值, 对临床医师具有一定的指导意义.

编辑:程剑侠 电编:何基才

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