心理干预对国内慢性乙型肝炎患者焦虑抑郁情绪影响的荟萃分析

摘要

目的: 从循证医学角度探讨慢性乙型肝炎患者心理干预的可能性及必要性. 

方法: 应用Meta分析的方法比较心理干预组和非干预分组在SCL-90(焦虑评分)、SCL-90(抑郁评分)、Zung焦虑自评量表(SAS)评分及Zung抑郁自评量表(SDS)评分方面的差异, 以加权平均数(WMD)为效应量进行合并分析. 

结果: 上述研究指标纳入研究文献合并效应量及95%可信限(95%CI)分别为-0.52[95% CI: -0.56-(-0.47)]、-0.79[95% CI: -0.83-(-0.75)]、-1.08[95% CI: -1.45-(-0.71)]和-0.79[95% CI: -0.83-(-0.75)].

结论: 心理干预可以显著改善慢性乙型肝炎患者焦虑抑郁情绪, 增加治疗的依从性.

关键词: 慢性乙型肝炎; 心理干预; Meta分析

Effects of psychotherapy on depression and anxiety of patients with chronic hepatitis B: a meta-analysis

Yao Zhang, Ji-Jun Zhou, Yu-Ming Wang

Yao Zhang, Ji-Jun Zhou, Yu-Ming Wang, Institute of Infectious Diseases, Southwest Hospital, the Third Military Medical University, Chongqing 400038, China

Supported by: the Major State Basic Research Development Program of China (973 Program), No. 2007CB512900 and National Natural Science Foundation of China, No. 30271667.

Correspondence to: Yu-Ming Wang, Institute of Infectious Diseases, Southwest Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400038, China. wym417@yahoo.com.cn

Received: August 19, 2007
Revised: December 20, 2007
Accepted: December 25, 2007
Published online: January 8, 2008

Abstract

AIM: To discuss the possibility and necessity of mental intervention for chronic hepatitis B (CHB) patients by a meta-analysis.

METHODS: We evaluated by meta-analysis the efficacy of mental intervention combined with routine medical treatment vs. routine medical treatment alone in hepatitis B patients. Weighted mean differences (WMD) were applied to evaluate the SCL-90 (anxiety score) and SCL-90 (depression score), self-rating anxiety scale (SAS) and self-rating depression scale (SDS) between the intervention and control groups.

RESULTS: The above mentioned effective indexes and 95% confidence interval (95% CI) were -0.52 [95% CI: -0.56-(-0.47)], -0.79 [95% CI: -0.83-(-0.75)], -1.08 [95% CI: -1.45-(-0.71)]and -0.79 [95% CI: -0.83-(-0.75)], respectively.

CONCLUSION: Mental intervention is more effective than monotherapy, and patient compliance is good.

Key Words: Chronic hepatitis B; Mental intervention; Meta-analysis

0 引言

当前, 医学的发展已经由单一的"生物医学模式"向"生物-心理-社会模式"转变, 心理因素对疾病的影响越来越受到众多学者的关注. 乙型病毒性肝炎作为正在我国广泛流行的传染性疾病, 影响其预后的因素复杂, 除了与病原体和机体免疫状态有关外, 心理社会因素也可能起重要作用. 国内研究慢性乙型肝炎患者(chronic hepatitis B, CHB)心理干预的文章较少, 且各研究之间的结论存在较大的差异. 为了减少研究偏倚, 我们在全面检索文献的基础上对上述文献进行定量综合分析, 旨在从心理学的角度为该病的临床决策分析提供客观证据.

1 材料和方法

1.1 材料

以"viral hepatitis B"、"hepatitis B virus"、"HBV"和"mental intervention"为检索词, 检索1990-01/2007-07在Medline、Elesiver、PubMed、BIOSIS Previews和HMIC等数据库公开发表的文献, 检索语种为英语; 以"乙型病毒性肝炎"、"乙型肝炎"、"心理干预"为检索词, 检索1989-01/2007-07在CNKI全文数据库、万方数据库、中文科技期刊数据库和中文生物医学文献数据库等公开发表的文献, 检索语种为汉语. 并辅以文献追述的方法, 对相关的参考文献也纳入研究范围.

1.2 方法

1.2.1 文献纳入与剔除标准: 文献纳入标准: (1)国内外公开发表的文献且均为全文; (2)研究类型为随机对照试验(RCT)或临床对照试验(CCT); (3)关于慢性乙型肝炎心理状态或心理干预的研究; (4)干预措施为内科常规治疗的基础上加上心理支持治疗和认知干预, 对照组为常规内科治疗; (5)有国际公认的一项或多项评价心理健康的指标, 并以mean±SD的形式表达; (6)干预组与对照组在年龄、性别和病情等方面具有均衡可比性, 且干预前两组在所观察的指标上无显著差异; (7)对多篇文献报道同一样本人群的情况, 选择最为详细报道的文献作为研究对象; (8)纳入病例均符合我国2000年《病毒性肝炎防治方案》诊断标准. 文献剔除标准: (1)研究样本数<20例; (2)伴随患有恶性肿瘤、严重免疫系统疾病、血液系统疾病或明显精神病史的患者; (3)统计学数据在分析时无法转化或应用.

1.2.2 疗效判定指标: 研究以两组间症状自评量表(SCL-90)焦虑与抑郁评分、Zung焦虑自评量表(SAS)评分和Zung抑郁自评量表(SDS)评分作为心理干预疗效的评价指标.

1.2.3 质量控制: 统一培训两名研究者进行文献检索, 检索结果进行对比, 以防止漏查文献. 按Jadad制定的量表对纳入文献进行质量评分, 1-2分为低质量文献, 3-5分为高质量文献.

统计学处理 采用STATA 9.0软件的Meta分析模块进行分析. 纳入指标均为计量资料, 采用加权平均数(weighted mean difference, WMD)及其95%可信区间(95% CI)作为系统评价的指标. 异质性分析采用齐性检验, 当P>0.05时视为研究间无统计学异质性, 当异质性检验结果提示各项研究之间具有同质性时, 采用固定效应模型(Mantel-Haenszel)进行Meta分析, 反之则采用随机效应模型(Dersimonian-Laird). 采用倒漏斗图检验文献是否有发表偏倚, 当倒漏斗图显示不对称则提示存在发表偏倚.

2 结果

2.1 纳入文献描述及基本特征

共检索到有关乙型病毒性肝炎心理干预的文献91篇. 经逐一仔细阅读全文并按照纳入和剔除标准, 其中79篇文献予以排除, 经核对后纳入研究的文献共计12篇. 所有纳入文献均以内科常规治疗结合心理支持治疗和单纯常规内科治疗进行分组, 干预时间超过4 wk. 两组在年龄和性别等混杂因素上具有均衡可比性. 英文数据库未检索到中国人发表的相关文献, 所纳入的文献均为中文全文文献(表1).

表1 纳入文献基本特征.

文献来源	方法	干预组/对照组样本量(n)	干预方法与时间	评价指标	Jadad评分
张姝娜[1]2005	CCT	38/38	互动交流、集体讲座 历时1 mo	SCL-90	2
沈翠珍[2]2004	RCT	30/30	互动交流、认知干预 历时1 mo	SCL-90, SAS, SDS	4
宋仕玲[3]2005	RCT	26/26	情感关怀、认知干预 历时1 mo	SCL-90	3
周小茜[4]1999	RCT	54/52	知识讲座、家庭关怀 历时3 mo	SCL-90	2
李桂香[5]2005	RCT	28/26	知识讲座、互动交流 历时6 mo	SCL-90	3
张洪美[6]2005	RCT	74/70	互动交流、知识讲座 历时3 mo	SCL-90	2
张学海[7]2003	RCT	60/60	资料发放、知识讲座 历时1 mo	SCL-90	3
施巧珍[8]2005	RCT	197/166	互动交流、情感关怀 历时1 mo	SCL-90	4
马明芳[9]2005	CCT	49/51	资料发放、知识讲座 历时3 mo	SCL-90	2
周荣[10]2005	RCT	100/100	互动交流、集体讲座 历时2 mo	SAS、SDS	3
李秀荣[11]2002	RCT	31/30	互动交流、认知干预 历时1 mo	SAS、SDS	3
何艳[12]2005	CCT	50/50	互动交流、情感关怀 历时1 mo	SAS、SDS	2

2.2 SCL-90评价心理干预的效果

以SCL-90作为评价指标, 两组共计纳入病例1024人, 其中干预组556例, 对照组468例. 由于SCL-90包含的项目太多, 且绝大多数文献未列出SCL-90的总分值, 因此研究只比较SCL-90中最为敏感的两项(焦虑和抑郁). SCL-90焦虑项目比较显示, 各项研究之间的异质性检验Q = 115.79, P = 0.00; SCL-90抑郁项目比较显示, 各项研究之间的异质性检验Q = 159.86, P = 0.00. 上述异质性检验结果认为各研究之间具有异质性, 采用随机效应模型进行分析. Meta分析结果显示(图1A-B): SCL-90焦虑项目合并WMD为-0.52(95% CI: -0.56, -0.47), 差异具有统计学意义(Z = 2.43, P = 0.015); SCL-90抑郁项目合并WMD为-0.79(95% CI: -0.83, -0.75), 差异具有统计学意义(Z = 2.78, P = 0.005). 结果提示心理干预可显著改善慢性乙型肝炎患者的SCL-90的焦虑和抑郁两项指标.

图1 心理干预对患者SCL-90的影响. A: 焦虑; B: 抑郁.

2.3 SAS和SDS评价心理干预的效果

以SAS和SDS作为评价指标, 两组共计纳入病例421人, 其中干预组211例, 对照组210例. SAS项目比较显示, 各项研究之间的异质性检验Q = 7.53, P = 0.076; SDS项目比较显示, 各项研究之间的异质性检验Q = 5.02, P = 0.171. 上述异质性检验结果认为各研究之间具有同质性, 采用固定效应模型进行分析. Meta分析结果显示(图2A-B): SAS项目合并WMD为-1.08(95% CI: -1.45, -0.71), 差异具有统计学意义(Z = 9.32, P = 0.00); SDS项目合并WMD为-0.76(95% CI: -0.95, -0.65), 差异具有统计学意义(Z = 5.75, P = 0.00). 结果提示心理干预可显著改善慢性乙型肝炎患者SAS和SDS水平.

图2 心理干预对患者SAS和SDS评分的影响. A: SAS评分; B: SDS评分.

2.4 文献发表偏倚及敏感性分析

为考察纳入文献的发表偏倚, 采用倒漏斗图进行分析, 纳入的研究点以真值为中心呈对称分布, 提示纳入文献的发表偏倚较小. 为考察研究结果的可靠性, 对研究结果进行敏感性分析, 分别采用随机效应模型和固定效应模型进行分析, 前后两次结果无明显差异; 对明显偏离真值的研究点予以剔除后再次进行Meta分析, 结果与上述结论一致, 提示Meta分析的结果可信.

3 讨论

目前, 我国是世界上乙型病毒性肝炎高度流行地区, 病毒携带者高达1.2亿人. 目前针对慢性病毒性肝炎的研究大多集中在病毒学、免疫学、药物学等方面, 而极少关注CHB患者的主观因素对病情进展的影响. 由于该病存在治愈难、疗程较长、治疗费用较高、易发生肝硬化甚至癌变等原因, 致使该类型患者精神压力较大. Beutels et al[13]的研究显示, CHB患者容易发生身心疾病, 促使病情恶化. Kraus et al[14]的研究认为, 心理干预能减轻患者的心理负担, 有利于病情的恢复; 国内学者的研究同样表明, CHB患者存在焦虑、抑郁、恐惧等负面情绪. 但上述研究之间存在方法学质量不统一、评价指标不一致、基线资料有差异等缺点. 因此, 通过系统评价的方法对文献进行汇总将更为客观真实地反映已经存在的研究结果. Meta分析结果表明, 通过情感关怀、互动交流、集体讲座及认知干预等方式, 干预组的SCL-90焦虑和抑郁评分低于对照组, 差异具有统计学意义(Z = 2.43, P = 0.015; Z = 2.78, P = 0.005); 干预组SAS和SDS评分也低于对照组, 差异具有统计学意义(Z = 9.32, P = 0.00; Z = 5.75, P = 0.00). 上述结果提示, 通过心理干预, 可以改善患者的心理健康水平, 提高治疗的依从性. 由于部分阴性结果可能未进行报道, 这在一定程度上限制了资料的全面性. 研究解决的方法是通过计算机检索结合文献追述的方法, 尽可能的扩大文献来源, 但仍有可能有部分文献未检索到. 为进一步考察Meta分析结果的真实性和可靠性, 研究对两组间年龄、性别、样本量等混杂因素进行了均衡性检验, 结果提示两组间均衡可比. 通过运用随机效应模型和固定效应模型对纳入文献进行敏感性分析, 结果表明两种分析结论一致, 进一步加强了原结论的可信度; 漏斗图分析结果提示文献的发表偏倚较小. 但同时也应当看到, 国内文献的Jadad评分普遍较低, 加之Meta分析本身的局限性存在, 上述结论还需要纳入更多的大样本多中心的临床试验加以证实.

评论

背景资料

随着生物医学模式的转变, 心理因素在感染性疾病的预后中可能起着重要作用, 而目前有关慢性乙型肝炎心理干预的文章较少, 且各研究之间的结论并不一致.

研发前沿

循证医学的核心内容是寻找证据、分析证据和运用证据, 以做出科学合理的临床决策. 荟萃分析是为临床上提供决策依据的主要分析方法, 其结果为临床上判别某种治疗方法的有效性提供最可靠的证据. 本文应用此方法分析心理干预在改善慢性乙型肝炎患者焦虑抑郁情绪中的作用.

创新盘点

为了减少各研究之间的偏倚, 本文在全面检索文献的基础上对文献进行定量综合分析, 旨在从心理学的角度为该病的临床决策分析提供客观依据.

应用要点

荟萃分析的结果为临床上慢性乙型肝炎患者的治疗提供一种新思路, 提示在注重对患者进行药物治疗的同时, 加强心理干预是非常重要的.

同行评价

本文表述正确, 文笔流畅, 逻辑性强, 信息量较大, 内容重要, 具有较高的学术价值.

备注

编辑:程剑侠 电编:郭海丽

参考文献

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