内镜姑息治疗食管癌性瘘47例

摘要

目的: 探讨癌性食管瘘的有效治疗方法.

方法: 1998-2006病理证实的食管癌性瘘肿瘤患者47例, 女3例, 男44例, 年龄29-92岁. 食管癌42例, 肺癌5例, 全部存在食管瘘. 10例伴有食管狭窄的患者先行内镜下食管扩张, 随后行食管内带膜支架置入术. 其余37例则直接行食管带膜支架置入术, 并对其中瘘口较大者3例(超过1.5 cm)附加蛋白胶黏堵.

结果: 患者的食管癌性瘘口即刻被封堵住, 患者可进食进水, 提高生活质量, 延长生存期, 70%(33/47)患者生存超过3 mo.

结论: 胃镜下食管内支架置入术或支架置入附加黏堵术为治疗支气管瘘的有效方法.

关键词: 食管气管瘘; 内镜治疗; 姑息治疗

Palliative endoscopic therapy for cancer patients with esophageal fistula: an analysis of 47 cases

Ji-Chang Zhang, Li-Jian Zhang

Ji-Chang Zhang, Center of Endoscopy, Clinic Cancer College of Beijing University, Beijing Cancer Hospital, Beijing 100036, China

Li-Jian Zhang, Department of Thoracic Surgery, Clinic Cancer College of Beijing University, Beijing Cancer Hospital, Beijing 100036, China

Correspondence to: Ji-Chang Zhang, Center of Endoscopy, Clinic Cancer College of Beijing University, 52 Fucheng Road, Haidian District, Beijing 100036, China. drzhangjichang@sina.com

Received: July 15, 2007
Revised: October 24, 2007
Accepted: October 28, 2007
Published online: November 18, 2007

Abstract

AIM: To find an effective treatment for advanced cancer patients with esophageal fistula.

METHODS: From 1998 to 2006, we studied 42 patients with advanced esophageal cancer and 5 with carcinomatous esophageal fistula (3 females, 44 males, aged 29-92 years old). Ten patients with both esophageal cancer stricture and fistula were first dilated by endoscopy, then a memory stent with a membrane was placed in the esophageal lumen. Others were treated with a memory stent with a membrane, three of whom with a large fistula (diameter > 1.5 cm) were treated with bio-protein glue after placement of an esophageal metal tent.

RESULTS: The fistulas were covered by a stent and the patients could eat and drink immediately, their quality of life was improved and their survival was prolonged, with 44 of 47 patients living for > 3 mo.

CONCLUSION: Placement of esophageal stent with membrane was put in only or in combination with bio-protein through endoscope is an effective method for treating the branco-esophageal fistula.

Key Words: Esophageal fistula; Endoscopic treatment; Palliative treatment

0 引言

晚期食管癌支气管瘘的患者饮水后呛咳, 不能进食进水, 整日靠输液维持生命, 生活质量很差, 瘘口较大者可出现高烧, 剧烈咳嗽, 十分危重, 难以生存. 对于此类患者我们采用了胃镜下扩张及食管支架置入术, 对于有的患者还进行了蛋白黏堵治疗, 收到了一定的治疗效果延长患者的生存期[1]. 本文报告此方法的操作及疗效.

1 材料和方法

1.1 材料

1998-2006病理证实的食管支气管癌性瘘肿瘤患者47例, 食管癌42例, 肺癌5例. 女3例, 男44例, 年龄29-92岁. 所用设备包括日本Olympus GIF 130电子镜, 美国Cook公司生产的食道沙氏扩张器外径0.6-1.4 cm, 国产内窥镜彩色数字成像系统, 国产食管带膜支架及推进器, 日本Olympus公司生产的内镜注射针.

1.2 方法

对此类患者首先行泛影匍胺食管造影, 了解瘘口部位及大小, 胃镜下治疗食管支气管瘘全程无需X线监测. 下胃镜至瘘口部位, 然后寻找食管狭窄口, 找到狭窄口后, 经胃镜活检口置入导丝通过食管狭窄口. 用沙氏扩张器逐级将狭窄口扩张至1.2 cm, 进胃镜观察食管狭窄长度及瘘口大小, 以便选定支架长短及口径大小. 支架长度应能覆盖瘘口上下各4-5 cm, 为宜. 将已装好支架的推进器沿导丝推至病变部位以下4-5 cm后, 退出推进器同时释放支架. 如低于所要求部位可以用鼠齿钳进行调整, 如高于所要求部位可以用鼠齿钳将支架取出, 再重新置入. 置入支架至满意位置后, 经内镜活检口以内镜喷管喷少量温度较高的生理盐水, 令支架充分膨胀, 并可检验瘘口是否已有效封住. 如瘘口封堵仍不满意, 可以内镜喷管沿支架上缘喷洒生物蛋白胶以便达到更满意的封堵效果. 此治疗组中5例为肺癌合并支气管瘘患者仅行支架治疗, 42例食管癌合并支气管瘘患者其中29例直接置入支架治疗, 10例伴食管高度狭窄则先行食管狭窄扩张再行支架治疗, 3例支气管瘘口较大则行支架置入加黏堵术.

此类治疗一般在内镜室, 患者处于清醒状态下进行, 未采用X线监测. 与影象学治疗方法不同[1,15-16], 对于个别体质敏感者采用异丙酚浅全麻下行内镜治疗. 采用了扩张囊和沙氏扩张器结合扩张的方法, 当狭窄口过小时下泥鳅导丝将瘘口稍扩大后, 再采用扩张囊进一步扩张, 然后进行支架置入术. 方法简便安全, 迅速, 值得进一步推广.

对于太复杂的食管支气管瘘, 由于食管口高度狭窄, 置入导丝应在确定无阻力时进行. 否则应注意调节导丝方向, 以确保导丝通过狭窄口后方能进行扩张治疗. 逐级扩张时, 可多次在胃镜下观察或多次扩张治疗, 必要时再次泛影葡胺造影后扩张. 总之, 扩张是成功的关键, 正确充分的扩张(一般1.2-1.4 cm)才能保证支架的顺利置入.

内镜合并症仍以穿孔、出血、疼痛3项评定, 出血少于50 mL为无出血, 多于50 mL为有出血. 疼痛可忍受为轻度疼痛, 需镇疼治疗为中度疼痛, 需强镇痛药才能止痛为重度疼痛.

2 结果

经置入支架后, 患者生存期多数超过3 mo, 可进食进水, 部分患者可进普食. 个别治疗前发高烧的患者, 经抗感染治疗后缓解. 少数患者经化疗后, 生存期达1年以上. 1例患者经再次支架置入生存期也超过2年. 1例原发病为肺癌患者, 其右支气管与食管形成癌性瘘口, 经两次支架治疗生存期仅为2 mo. 1例食管气管高位瘘(瘘口位于食管距门齿18 cm)的患者在支架置入后2 wk仍不能进食进水, 经2次蛋白生物胶黏堵未效, 生存期不到2 mo(表1). 对3例瘘口超过1.5 cm的患者我们采用了置入支架及蛋白胶封堵, 收到了好的效果. 在治疗食管支气管癌性瘘时多数患者经食管狭窄扩张后, 置入支架, 少数食管狭窄不严重的患者直接置入了带膜支架. 我们为1例食管管径正常但存在多个瘘口的患者定制了大口径支架, 成功的将瘘口封堵, 防止了支架脱落. 在胃镜下扩张及支架置入过程中, 未遇到出血和穿孔等重大合并症. 置入后无疼痛症状患者约为20%, 其他的80%患者出现不同程度的疼痛症状(表2).

表1 食管支气管瘘支架治疗后生存期n(%).

分组	n	生存期
		<3 mo	>3 mo	>1年
食管癌	42	2(5)	40(95)	3(7)
肺癌	5	1(20)	4(80)	1(20)

表2 食管支气管瘘的内镜治疗后合并症n(%).

分组	n	穿孔	出血	疼痛程度
				轻度	中度	重度
扩张加支架	10	0	0	5(50)	2(20)	1(10)
支架	29	0	0	9(30)	3(10)	1(3)

3 讨论

食管支气管瘘内镜治疗的合并症并不高于未合并瘘的晚期食管癌的内镜治疗. 合并支气管瘘的患者往往合并不同程度的感染, 易于出血, 按照以往的方法计算的出血率稍高于晚期食管癌未合并支气管瘘患者的. 但以前将出血定在10 mL以上计算合并出血, 该标准比较严格. 如果定在50 mL以上则可认为内镜治疗无出血这一合并症[1-2,6-8], 因此内镜治疗的出血率仍低于文献报告的3%-5%.

在内镜治疗中未遇到穿孔合并症, 该结果也低于文献报告的3%左右[6-12]. 在扩张前及进镜后我们认真辨认食管狭窄口, 找到食管狭窄后再置入导丝, 支气管瘘口经常位于上方, 而且多数情况下大于食管狭窄口. 如果急于下导丝势必会将支气管瘘口扩大, 个别情况下根本看不见食管狭窄口. 此时术前泛影葡胺造影片可以提示大概的方向, 可在支气管瘘口下方偏左侧下导丝进行扩张, 逐级扩张后, 进镜至胃窦, 重新置入导丝才能引导推进器将支架置入. 此时应注意支架上下缘覆盖瘘口上下各4 cm, 否则不能将瘘口完全覆盖. 因此如果支气管瘘口高于距门齿20 cm, 以带膜支架治疗效果不完全, 或瘘口较大超过1 cm可配合附加生物胶黏堵会收到一些效果. 对于存在支气管瘘口但无狭窄的患者应考虑到置入支架的脱落问题. 针对1例支气管多发瘘口无支气管狭窄的病例, 我们定置了大口径支架, 并成功地用于此患者, 既将瘘口堵住又防止支架脱落, 在国内外尚无报道.

支架置入后疼痛症状出现机率与无支气管瘘的食管支架置入患者无大差别[6,13-14,19], 原因在于高位支气管瘘可能会引起置入后疼痛, 而采用小口径支架, 可成功地预防此类患者的疼痛合并症. 我们实验中1例患者由于食管无狭窄而置入了大口径支架后, 曾一度出现较严重疼痛, 给予吗啡类镇痛药后缓解.

肺癌合并主支气管与食管瘘, 一般均伴有食管外压性狭窄. 置入带膜支架后, 患者症状改善, 生活质量提高, 肺部感染容易得到控制. 但肺癌合并左右支气管瘘口时, 置入食管支架后, 效果不很满意. 是否应同时置入支气管带膜支架还有待于探索[17].

我们此组患者经内镜治疗后, 多数可进食进水, 部分患者可进半流食和普食, 生活质量明显改进, 患者大部分生存期达3 mo以上. 少数患者营养改善后进行了成功的化疗, 从而生存期延续了2年以上, 远远超过了文献报告的1年[3-5,7-10,15-18].

评论

背景资料

食管支气管瘘患者尤其是癌性支气管瘘形成后, 患者滴水不进, 肺部感染不易控制, 高烧不退, 病情十分危急, 在未出现食管支架置入术前, 患者只能接受胃造瘘术. 如果在影像介入条件下行支架治疗, 由于难于鉴别食管狭窄口和气管瘘口, 操作极难成功. 相反在胃镜直接观察下可达到安全方便地行食管狭窄扩张及置放支架, 迅速改善患者的生存质量.

研发前沿

近几年来, 国内外开展食管扩张及支架置入术仍以影像介入条件为主, 胃镜下行扩张或支架虽有报告, 但方法不尽相同, 无一定标准. 本文不用X线监视, 采用胃镜监视进行食管支气管瘘治疗较多, 在此进行总结希望能将此治疗方法进一步规范, 并大力推广.

应用要点

本文对食管支气管癌性瘘的治疗有一定的参考意义和临床应用价值.

名词解释

凋亡抑制蛋白(IAPs): 是细胞内一类独特的抗凋亡蛋白家族, 包括XIAP, cIAP1, cIAP2, 神经元凋亡抑制蛋白(NIAP), livin和survivin等. IAPs通过在体外或体内抑制不同的caspases而拮抗细胞凋亡.

同行评价

本文有一定的学术参考价值和社会效益.

备注

编辑:何燕 电编:何基才

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