修回日期: 2007-09-24
接受日期: 2007-09-28
在线出版日期: 2007-10-18
目的: 探讨肝细胞性肝癌(HCC)的肝动脉化疗药物栓塞(TACE)联合三维适形放疗(3DCRT)的综合治疗效果.
方法: 原发性肝癌患者76例, 进行前瞻性分组研究, 综合治疗组40例行TACE结合3DCRT治疗, 对照组36例单纯行TACE治疗.
结果: 综合治疗组1, 2, 3年生存率分别为78%, 60%, 34%; 对照组分别为50%, 32%, 18%(P<0.05).
结论: 对不能手术切除治疗的原发性肝癌患者, TACE结合3DCRT治疗能明显提高治疗疗效, 且无严重毒副作用.
引文著录: 尚岩, 尤光贤, 徐慧云, 陈明聪. 肝动脉化疗栓塞联合三维适形放疗治疗原发性肝癌40例. 世界华人消化杂志 2007; 15(29): 3140-3142
Revised: September 24, 2007
Accepted: September 28, 2007
Published online: October 18, 2007
AIM: To study the effect of transcatheter arterial chemoembolization (TACE) combined with three-dimensional conformal radiotherapy (3DCRT) on inoperable primary liver cancer.
METHODS: Patients were prospectively randomized into a TACE + 3DCRT group (combined group, 40 patients) and a TACE therapy alone group (TACE group, 36 patients).
RESULTS: The overall 1-, 2-and 3-year survival rate was 78%, 60% and 34% in the combined group, and 50%, 32% and 18% in the TACE group. The difference between the two groups was significant (P < 0.05).
CONCLUSION: TACE + 3DCR is more effective than TACE therapy alone on inoperable primary liver cancer, without inflicting more treatment-related toxicity.
- Citation: Shang Y, You GX, Xu HY, Chen MC. Prospective randomized clinical study of transcatheter arterial chemoembolization, combined with three-dimensional conformal radiotherapy for primary liver cancer: an analysis of 40 cases. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2007; 15(29): 3140-3142
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v15/i29/3140.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v15.i29.3140
肝细胞性肝癌(HCC)是我国高发的恶性肿瘤, 发病率位居恶性肿瘤第3位, 死亡率居第2位. 我国HCC发病率占世界每年新发病例的42.5%, 每年新增病例近110 000. 尽管HCC外科治疗有了很大进展, 但目前早期手术切除仍是最有效的治疗方法[1]. 临床就诊的患者大都已到了中晚期, 其中只有10%-30%适合手术治疗, 对失去了手术治疗机会的大多数患者, 肝动脉化疗栓塞(TACE)是目前公认的首选治疗方法之一[2], 但其远期疗效不佳, 复发率较高, 且需多次重复治疗, 增加了患者痛苦及经济负担. 三维适形放射治疗(3DCRT)是近年发展起来的一种新精确放疗技术. 应用这种技术, 在肿瘤得到较高剂量照射的同时, 可以有效地保护周围正常组织[3]. 为此, 2003-05/2007-03我们对76例HCC患者进行了TACE联合3DCRT与单纯TACE治疗的前瞻性对照研究, 以探讨HCC综合治疗的临床效果.
将76例HCC患者分为TACE联合3DCRT综合治疗组(40例)及单纯TACE治疗对照组(36例). 综合治疗组年龄36-68(中位52)岁, 对照组年龄38-70(中位54)岁. 综合治疗组10例及对照组6例经细针肝穿刺细胞病理学检查明确诊断, 其余患者根据既往乙肝史、临床症状、体征、影像学及甲胎蛋白(AFP)值等确诊. 入组条件: (1)按2001年全国肝癌防治研究会议通过的临床诊断标准确诊为HCC[4]; (2)KPS评分≥70分, 肿瘤体积<6 cm; (3)肝肾功能基本正常, 肝硬化Child-Pugh分级为A级或B级; (4)无门脉癌栓, 无肝内肿瘤播散及远处转移, 无腹水, 预计生存时间>3 mo[6](表1).
| 分组 | n | 性别 | 肿瘤直径 | HBV | AFP(μg/L) | TNM分期 | ||||
| 男 | 女 | <3 cm | 3-6 cm | 阳性 | 阴性 | T1N0M0 | T2N0M0 | |||
| 综合治疗 | 40 | 24 | 16 | 26 | 14 | 32 | 8 | 834 | 28 | 12 |
| 对照 | 36 | 24 | 12 | 20 | 16 | 30 | 6 | 630 | 22 | 14 |
综合治疗组40例患者先进行TACE治疗两次(间隔4 wk)后, 3 wk进行3DCRT治疗. 对照组36例患者单纯应用TACE治疗3次. TACE采用Seldinger法股动脉穿刺插管, 导管超选择至肝固有动脉或肝右或肝左动脉后, 先行TAI, 灌注5-FU 1 g, 顺铂(DDP) 40-60 mg以及表阿霉素(Epi-ADM) 60 mg或丝裂霉素(MMC) 10-20 mg, 然后用Epi-ADM 10-20 mg或MMC 10-20 mg与法国超液化碘油5-20 mL的混悬液做栓塞治疗, 部分血供丰富患者酌情加入明胶海绵颗粒做栓塞[5].
3DCRT定位前6 h禁食. 采用真空体模固定体位, 同时使用膈肌控制器增加腹压来限制呼吸, 减少肝脏运动. 采用CT增强扫描定位. 应用西门子直线加速器8 Mv X线, 以及美国拓能公司生产的三维适形放疗计划系统. 病变部位以5 mm层距, 连续CT打描; 病变两端分别以10 mm层距连续CT扫描5层以上. 获得图像资料输入计划系统, 勾画出大体肿瘤体积(GTV)为30-2015(平均478.5) cm3, GTV向外扩1-1.5 cm为计划靶体积(PTV). 选择1-3个等中心点和5-8个非共面照射, 使90%的等剂量曲线覆盖90%以上的PTV剂量体积. 通过体积剂量直方图进行评估并检查治疗方案[8]. 常规分割照射2Gy, 每天1次, 每周5 d, 总疗程4-6 wk, 全肝平均剂量≤30Gy. 所有患者治疗前后查AFP、肝肾功能、肝脏CT, 治疗结束后3-4 mo复查肝脏CT, 以WHO标准[3-4]评价近期疗效和毒副作用, 自治疗开始之日起计算生存期. 治疗结束6 mo后开始随访, 失访2例, 随诊率98%.
统计学处理 采用SPSS10.0统计软件, 生存率计算采用Kaplan-Meier法, 生存率比较用Logrank检验, 余用χ2检验.
两组有效率比较差异有统计学意义(χ2 = 7.48, P = 0.003), 而局部控制率比较差异无统计学意义(χ2 = 1.68, P = 0.168, 表2). 治疗6 mo后复查AFP平均下降50%以上者, 综合治疗组30例, 对照组12例, 两组差异有统计学意义 (χ2 = 7.18, P = 0.006).
| 分组 | 完全缓解 | 部分缓解 | 无变化 | 进展 | 有效率 | 局部控制率 |
| 综合治疗 | 14 | 16 | 8 | 4 | 75 | 93 |
| 对照 | 7 | 12 | 15 | 9 | 47.5 | 82 |
综合治疗组1, 2, 3年生存率分别为78%, 60%, 34%; 对照组分别为50%, 32%, 18%; 两组比较差异有统计学意义(χ2 = 11.86, P<0.01). 两组毒副作用主要为恶心、呕吐、白细胞及血小板下降、肝功能损伤(表3). 经对症处理及保肝治疗后绝大多数恢复正常, 并可耐受治疗.
TACE是目前公认的非手术切除治疗HCC的首选方法, 近期疗效显著. 但由于肝动脉栓塞后, 侧枝循环建立及门脉血供等原因, 单纯TACE后在癌灶内, 尤其是包膜处, 仍有不同程度的肿瘤细胞残余, 成为复发和肝内转移的根源. 由于特殊的生物学行为, 任何一种单一治疗模式, 都有其局限性. 已有研究结果显示, 在TACE基础上结合外放疗, 可取得比单一治疗方式更好的疗效[7]. 而3DCRT的应用为肝癌的外放疗提供了一种更为有效的治疗方法. 3DCRT通过共面或非共面等中心照射技术, 采取多方位、多射束入射, 最后集中到病灶靶区. 患者因为体部框架保证定位准确, 重复性强, 保证受照射的病灶三维空间位置不变. 目的是提高放疗增益比, 最大限度地将剂量集中到病变区, 杀灭肿瘤细胞, 而使周围正常组织或器官少受或免受不必要的照射[8].
我们将TACE与3DCRT结合起来, 综合治疗结果显示, 近、远期疗效明显增加, 局部控制率未降低且毒副作用亦未增加. 郭剑伟 et al[9]对TACE结合外放疗的综合治疗机制进行了探讨, 认为二者之间可能存在协同作用: (1)TACE辅加外放射有助于抑制TACE治疗后的残存癌细胞, 提高局部控制率及远期效果; (2)动脉化疗使肿瘤细胞周期同步化, 有利于放疗的杀灭, 而且化疗药可能有放射增敏作用; (3)TACE杀灭大量癌细胞, 促使残存的非增殖期细胞进入增殖期, 乏氧细胞再充氧, 有助于减轻放疗的负荷并提高放射敏感性; (4)部分患者TACE治疗后肿瘤明显缩小, 证明其有利于缩小放射野并提高放射剂量, 减轻正常肝组织放射损伤, 而在肝脏可耐受的范围内放射剂量越高远期疗效就越好.
综合文献报道及我们的临床治疗结果, 我们认为TACE联合3DCRT治疗原发性肝癌在近远期疗效方面, 明显优于单纯TACE, 且无严重的毒副反应, 对延长患者生存期、提高患者生存质量是十分有效的, 值得在临床推广应用. 今后如何依据肿瘤体积大小、正常肝脏体积受照量, 肝功能情况等因素决定个体化的分割照射剂量及TACE次数, 仍是值得我们进一步深入研究的临床课题.
原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤, 手术切除是目前最有效的治疗方法, 但临床就诊的患者多为中晚期, 失去了手术治疗的机会. 对这部分患者, 肝动脉化疗栓塞(TACE)是目前常用的治疗方法, 但远期疗效不佳. TACE结合外放射治疗能提高疗能, 但肝癌患者一般肝功不佳, 难以完成常规放疗计划. 三维适形放射冶疗(3DCRT)是近年发展起来的一种新的放疗技术, 应用这种技术, 在肿瘤得到较高剂量照射的同时, 可以有效地保护周围正常组织. 为此, 本文进行了TACE联合3DCRT治疗肝癌的临床研究.
梁世雄 et al详细论述了3DCRT在临床上的应用, 以及3DCRT的毒副作用, 并明确指出未来肝癌的放射治疗是安全有效的, 并有根治的可能, 令人鼓舞. 周振华 et al报道 RILD一直被认为是肝癌放射治疗的严重并发症, 并对此进行仔细研究, 且采用TACE及3DCRT治疗期间中医药扶正治疗, 使并发症明显降低, 有重要临床意义.
本文选题较合理, 实用性较强, 采用的研究方法较恰当, 样本较大, 是一篇较好的文章
编辑:何燕 电编:郭海丽
| 7. | Ohto M, Yoshikawa M, Saisho H, Ebara M, Sugiura N. Nonsurgical treatment of hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients. World J Surg. 1995;19:42-46. [PubMed] |