修回日期: 2007-05-01
接受日期: 2007-05-11
在线出版日期: 2007-07-18
目的: 探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)中粗大胆囊管的处理方法.
方法: 1995-10/2004-12施行LC 640例, 发现胆囊管明显增粗46例, 其中胆囊管直径为0.4-0.6 cm, 0.6-0.8 cm, 0.8 cm以上的例数分别为21, 14和11例. 分别采用阶梯施夹法(12例)、大号钛夹法(5例)、圈套器法(1例)、结扎后再施夹法(22例)和结扎法(6例)处理增粗的胆囊管.
结果: 全组46例患者手术顺利, 术后无胆漏及其他并发症发生.
结论: 在LC中, 可选用阶梯施夹法、大号钛夹法、圈套器法、结扎后再施夹法和结扎法等牢固处理增粗的胆囊管. 如果结扎技术熟练, 结扎法可适用于各种情况, 可做为首选.
引文著录: 宿砚明, 张宗明, 钟华, 蒋艺, 郭金星. 腹腔镜胆囊切除术中粗大胆囊管的处理. 世界华人消化杂志 2007; 15(20): 2260-2262
Revised: May 1, 2007
Accepted: May 11, 2007
Published online: July 18, 2007
AIM: To investigate the management of an enlarged cystic duct in laparoscopic cholecys-tectomy.
METHODS: From November 1995 to December 2004, 46 patients with enlarged cystic ducts underwent laparoscopic cholecystectomy in our hospital. The diameters of the cystic ducts were 0.4-0.6 cm in 21 cases, 0.6-0.8 cm in 14, and > 0.8 cm in 11. Five treatment methods were undertaken: overlapped clipping (n = 12), large-sized titanium clipping (n = 5), endoloop (n = 1), clapping after ligation (n = 22), and ligation (n = 6).
RESULTS: All patients were discharged from hospital without complications.
CONCLUSION: Suitable methods need to be implemented to manage enlarged cystic ducts in laparoscopic cholecystectomy. A ligation method may be the first choice if the operator is skilled in ligation technology.
- Citation: Su YM, Zhang ZM, Zhong H, Jiang Y, Guo JX. Management of an enlarged cystic duct in laparoscopic cholecystectomy. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2007; 15(20): 2260-2262
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v15/i20/2260.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v15.i20.2260
在腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystec-tomy, LC)中, 一般使用2或3枚平行的中号钛夹夹闭胆囊管残端, 这对大多数病例是足够的. 但在胆囊管增粗(直径>0.4 cm)的情况下[1], 胆囊管的处理存在一定难度. 现就胆囊管增粗的处理方法加以探讨.
1995-10/2004-12施行LC 640例, 发现胆囊管明显增粗46例, 男10例, 女36例. 年龄32-71(平均52.3)岁. 胆囊炎胆囊结石43例, 胆囊息肉3例. 有黄疸史2例, 胰腺炎病史2例, 入院体检发现黄疸2例. B超发现胆总管结石2例, 胆总管增粗7例(其中1例合并胆总管结石).
详细询问病史、体检, 并给予肝功能检测及肝、胆、胰B超检查等. 有黄疸史或血胆红素增高者, B超发现胆总管增粗或胆囊管内结石者, 均行内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP), 证实有胆总管结石者行内镜下奥狄氏括约肌切开(EST)取石. 在腹腔镜胆囊切除术中仔细解剖Calot三角, 当分离出胆囊管后, 根据胆囊管直径大小分别采用采用阶梯施夹法12例(胆囊管直径均为0.4-0.6 cm), 大号钛夹法5例(胆囊管直径均为0.4-0.6 cm), 圈套器法1例(胆囊管直径 >0.8 cm), 结扎法6例(胆囊管直径0.4-0.6 cm 4例, 0.6-0.8 cm 2例)、结扎后施夹法22 例(胆囊管直径0.6-0.8 cm 12例, >0.8 cm 10例). 其中7例胆囊管壁水肿、增厚明显者于小网膜孔处置腹腔引流管.
全组46例患者手术顺利, 术后无胆漏及其他并发症发生, 均治愈出院.
若有以下情况要考虑胆囊管增粗可能: (1)胆囊颈部结石嵌顿者. 因结石嵌顿后引起胆囊颈部炎症, 导致胆囊管壁水肿、增厚, 管径增粗. 本组胆囊管直径>0.8 cm的5例患者中, 有4例属此类情况; (2)既往有黄疸史, 入院体检发现黄疸, B超发现胆总管增粗及胆总管结石者. 胆总管原发结石可致胆总管下端梗阻, 胆道内部压力增高, 胆汁自胆囊入胆总管排泄不畅, 可能导致胆囊管增粗. 胆总管继发结石, 若有胆囊结石自胆囊管入胆总管, 可引起胆囊管被动性扩张增粗. 当然, 不排除胆囊管原本就较粗, 有小结石由增粗胆囊管排入胆总管的可能. 磁共振胰胆管造影(MRCP), ERCP对术前判断及治疗很有意义. 正确解剖Calot三角, 仔细辨认胆囊管、胆囊动脉及胆总管是LC成功的关键, 其中胆囊壶腹部与胆囊管移行部正确辨认最为重要, 将胆总管或肝总管误认为胆囊管是最常见的损伤[2], 尤其是在胆囊管增粗的病例中, Calot三角往往存在黏连水肿, 更要注意防止损伤胆总管或肝总管. 在分离胆囊管时, 应向外牵拉或提起胆囊壶腹部, 充分暴露胆囊前后三角, 使用30度镜视野更佳; 一定要找准间隙然后用分离钳或直角钳进行分离, 防止盲目硬性插入. 当发现解剖出的"胆囊管"增粗时, 不要有先入为主的观点, 准备施夹前, 避免用力牵拉胆囊, 尽量要认清"三管"关系; 有时Calot三角黏连水肿明显, 胆总管、肝总管难以解剖清楚, 为避免将胆总管误认为增粗的胆囊管, 可采用V形分离法[3]适当扩大胆囊前、后三角的分离范围, 明确解剖出的胆囊管未进入肝脏, 并与胆囊壶腹部相延续.
在胆囊管近端钳夹两枚中号钛夹(强生公司LT300), 远端钳夹一枚中号钛夹, 在他们之间剪开部分胆囊管, 而后在剩余胆囊管的近端部分平行钳夹一枚中号钛夹, 再完全剪断胆囊管. 此法的优点是全部使用中号钛夹, 无需更换器械. 缺点是若胆囊管壁较厚钛夹可能移位或脱落, 且对于增粗明显的胆囊管, 由于中号钛夹长度相对较短, 此方法难以满意夹闭胆囊管残端, 宜采用下面介绍的方法.
在胆囊管近端、远端各钳夹一枚大号钛夹(强生公司LT400), 在他们之间剪断胆囊管. 此法的优点是操作较为方便, 但需要备有大号施夹钳及大号钛夹. 如胆囊管增粗明显, 也可将大号钛夹法与阶梯施夹法结合使用[4]. 在胆囊管近端、远端各钳夹一枚大号钛夹, 在他们之间剪断部分胆囊管, 而后在剩余胆囊管的近端部分在钳夹一枚中号钛夹, 再完全剪断胆囊管, 可视作对这种方法的补充. 当胆囊管明显增粗, 特别是水肿增厚明显时, 宜采用圈套器结扎[5]. 我们使用的是成品圈套器, 只需将圈套器由剑突下套管伸进腹腔, 并从胆囊底部套至胆囊管近端, 再于体外收紧圈套器, 剪断胆囊管即可, 我们体会这种方法比较便捷、牢靠. 但操作时一般需要逆行剥离胆囊, 最好能先将胆囊动脉、胆囊管解剖出来[6], 并夹闭胆囊动脉, 这样不但可以有效地防止误伤胆总管, 而且能明显减少将胆囊由胆囊床剥离时的出血. 但有时由于胆囊三角炎症明显, 解剖不清, 较难分离夹闭胆囊动脉, 术中逆行切除胆囊时可能出血较多, 这就需要术者有较为熟练的技术与配合. 结扎可采用腹腔内打结, 也可采用体外打结推入法, 前者需要专项练习才能熟练掌握, 后者则较易掌握. 结扎法的优点如下: (1)结扎法可有效扎紧增粗的胆囊管, 避免钛夹夹闭不全的弊端; 尤其是当胆囊动脉与胆囊管并行且黏连致密不易分离时, 可将其一并结扎, 避免损伤; (2)当胆囊管短而粗时, 结扎法更具优势, 占位小且不易松脱; (3)当胆囊管开口位于下腔静脉前方或门静脉左前方时, 如使用金属钛夹处理时, 钛夹尖端有可能伤及静脉壁, 而结扎法则可避免此类风险; (4)结扎法能避免术后金属夹对MRI, CT, B超影像检查的干扰或误诊; (5)与钛夹尤其与可吸收蛋白夹相比价廉物美.
当胆囊管粗, 钛夹不能将其完全夹闭时, 可以将结扎法与钛夹法结合使用. 方法是先结扎胆囊管, 使之缩窄变细, 然后再上钛夹, 此法多可将增粗的胆囊管完全夹闭. 对于因炎性水肿变脆的胆囊管, 施夹时如用力过度则易线形割裂伤, 如用力不够则会在水肿消退后钛夹脱落, 为术后胆漏发生埋下隐患. 结扎为环形缩窄, 应力均匀, 术后体液将结扎线水化后更为牢靠. 结扎后在线结稍远处再施夹, 更增加了保险系数.
有报道17%-25%的LC后综合征由胆囊管残余结石引起[7]. 在术中若发现胆囊管增粗, 特别是局部膨大时, 可用分离钳轻夹胆囊管, 若无结石, 胆囊管可能被夹扁; 当有小结石时, 会有钳夹硬物感. 如果结石近段胆囊管足够长, 可先用钛夹夹闭近端胆囊管而后切断之, 再将结石自胆囊管残端挤出. 如果结石近端胆囊管较短, 无法于胆囊管近端施加钛夹, 可尝试结扎, 或先用分离钳从胆囊管近端将结石逐渐向胆囊方向挤压, 待结石近段胆囊管足够长时再施加钛夹, 但要防止不慎将结石挤入胆总管. 若较大结石嵌顿于胆囊管, 最好能先将结石近段胆囊管钛夹夹闭或结扎, 再将结石处胆囊管横行或T形剪开, 取出结石.
胆管损伤是LC严重而常见的并发症之一, 占LC严重并发症的34%, 胆管损伤的手术病死率是6%[8]. 因此, 当胆囊萎缩, 胆囊管增粗且极短, 纤维闭塞, Calot三角致密黏连, 结石嵌顿疑有Mirizzi综合征时, 一味强行分离, 必然增加胆管损伤的机会, 可采用剖开胆囊取出结石行胆囊大部切除, 于胆囊颈部胆囊腔内寻找胆囊管开口并缝合关闭, 避免损伤肝外胆管. 对于LC 所致胆管损伤强调早发现早处理, 应根据损伤时间、部位、程度选择合适术式[9-10]. 根据术中情况作出正确判断, 结合术者的技术和经验, 必要时及时中转开腹手术, 避免脏器损伤. 适时的中转不是LC失败, 而是针对不同情况采取的不同处理方式, 目的是安全完成手术[11].
对于胆囊管增粗的病例, 特别是胆囊管壁水肿增厚明显时, 腹腔镜胆囊切除术后钛夹、结扎线或圈套器均可能移位或脱落, 造成胆漏; 而且有时因胆囊动脉与胆囊管黏连而一起施夹时, 术后出血的可能性也会增加. 所以我们认为可根据手术情况放置腹腔引流管. 采用双腔瓦楞管置于小网膜孔处, 一方面, 有助于术后观察有无出血、胆漏, 便于及时处理; 另一方面, 即使发生了胆漏, 腹腔引流对于治疗也大有帮助, 部分胆漏病例可通过腹腔引流、适当抗炎、加强营养支持, 必要时结合ERCP+ENBD(经内镜鼻胆管引流), 也可能治愈.
随着LC的广泛开展, 适应症逐渐放宽, 但胆瘘等并发症也时有发生, 特别是在结石嵌顿、胆囊管扩张、胆囊萎缩、Mirrizz综合征等复杂情况时, 更易导致严重并发症.探讨特殊情况下的LC的处理方法,有重要的临床实际意义.
本文对于LC术中胆囊管增粗情况的处理方法合理、效果满意, 结扎法有更多的优越性, 有可操作性和临床价值.
在临床实际工作中, 胆囊管的解剖和处理方法是LC手术成败的关键, 本文介绍的方法, 实用性强, 结扎法处理胆囊管术后体内不留金属异物、且经济可靠.
本文通过介绍腹腔镜胆囊切除术中粗大胆囊管的处理体会, 为临床医生处理类似情况提供了很好的经验总结, 实用价值较好.
编辑:程剑侠 电编:张敏
| 4. | Hida Y, Okuyama S, Iizuka M, Katoh H. New technique to ligate enlarged cystic duct using a clip applier during laparoscopy: report of a case. Hepatogastroenterology. 2002;49:926-927. [PubMed] |
| 5. | Nowzaradan Y, Meador J, Westmoreland J. Laparoscopic management of enlarged cystic duct. Surg Laparosc Endosc. 1992;2:323-326. [PubMed] |
| 6. | Kato K, Matsuda M, Onodera K, Kobayashi T, Kasai S, Mito M. Laparoscopic cholecystectomy from fundus downward. Surg Laparosc Endosc. 1994;4:373-374. [PubMed] |
| 7. | Kockerling F, Schneider C, Reymond MA, Hohenberger W. Extraction of cystic duct occlusion calculus in laparoscopic cholecystectomy. Zentralbl Chir. 1997;122:295-298. [PubMed] |