修回日期: 2006-10-10
接受日期: 2006-11-02
在线出版日期: 2007-01-18
目的: 探讨胃流出道梗阻时, 两种内镜下金属支架置入方法的操作技术对照及其近、远期疗效观察.
方法: 将28例胃流出道梗阻患者随机分为2组, 分别为1组(n = 18): 内镜直视下置入金属支架和2组(n = 10): 经大活检孔道内镜置入金属支架, 观察其疗效、并发症及随访结果.
结果: 2组患者置入成功率分别为88.9%, 100%, 总成功率94.4%, 腹胀消失率为81.3%, 呕吐缓解率87.5%. 除1组有1例患者术后出现心律失常外, 两组未发生明显与操作有关的近期并发症. 术后随访时间为1 mo至 42 mo, 有 5例再次出现梗阻, 平均梗阻出现时间为110 d, 平均生存时间140 d, 最长生存时间42 mo, 死亡病例中主要死于肿瘤进展.
结论: 两种支架置入方法治疗胃流出道梗阻均安全有效, 经大活检孔道内镜置入金属支架比内镜直视下支架直接推送法操作更方便, 更省时间、进镜次数少、患者反应小、恢复快.
引文著录: 王蓉, 刘雄昌, 吴德明, 霍蓉晖. 内镜下两种金属支架置入方法治疗胃流出道梗阻对比分析. 世界华人消化杂志 2007; 15(2): 176-180
Revised: October 10, 2006
Accepted: November 2, 2006
Published online: January 18, 2007
AIM: To compare two techniques of endoscopic metal stent placement in the treatment of gastric outlet obstruction (GOO) and evaluate their clinical efficacies.
METHODS: A total of 28 GOO patients were randomly allocated into 2 groups for endoscopic metal stent placement. Metal stents were placed under endoscope in 18 cases (group A), and they were placed into 10 cases (group B) through large aperture for biopsy. The clinical efficacy, complications and followed-up results were compared between the two groups.
RESULTS: The success rates of stent placement were 88.9% and 100%, respectively, in the two groups, and the overall success rate was as high as 94.4%. The effective rates for abdominal distention and vomiting were 81.3% and 87.5%, respectively. No obvious complications occurred in short term in all the patients except for 1 case of cardiac arrhythmia in group A. After following-up for 1 to 42 months, GOO reoccurred in 5 cases, and the average time for the reoccurrence was 110 days. The mean survival time was 140 days. Most patients mainly died of tumor progression.
CONCLUSION: Both techniques of endoscopic metal stent placement are safe and effective in the treatment of GOO, while metal stent placement via large aperture for biopsy is superior to the other.
- Citation: Wang R, Liu XC, Wu DM, Huo RH. Comparison between two techniques of endoscopic metal stent placement on relieving gastric outlet obstruction. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2007; 15(2): 176-180
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v15/i2/176.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v15.i2.176
近年来, 金属支架技术已广泛用于食管、胃、小肠、结肠、直肠、胆道, 但特殊部位如上消化道低位(幽门、十二指肠及近端空肠)仍存在技术性难题, 我院自2001-01/2006-04, 用内镜直视下置入金属支架和经大活检孔道内镜置入金属支架治疗胃流出道梗阻28(Gastric outlet obstruction, GOO)例, 取得满意疗效, 现报道如下.
2001-01/2006-04期间胃流出道梗阻患者28例, 患者男18例, 女10例, 年龄42-80岁, 其中胃窦癌侵及幽门15例, 胃癌术后复发(残胃复发癌)吻合癌性狭窄4例, 胃癌术后吻合口良性狭窄2例, 胰头癌十二指肠侵犯3例, 原发性十二指肠癌3例, 贲门癌术后再发生十二指肠癌1例. 病程1 mo到4 mo, 所有患者年老体弱或肿瘤转移, 外科证实无手术适应症或拒绝手术, 除外严重出血、严重心肺衰竭和完全性管腔闭塞, 所有患者均有腹胀、顽固性呕吐、不能进食、体质量减轻等症状, 术前行胃镜检查或上消化道造影(经口服或支架置入前导管放在狭窄段注入造影剂)初步了解梗阻的存在及狭窄的程度, 狭窄直径1-10 mm, 内镜不能通过19例, 勉强通过9例. 6 mm活检孔道纤维胃镜(JIN XU GEF-1000改做), 长度4 m的超滑导丝(德国Flex公司90035403GSM), 长度2.6 m的软头超硬导丝(德国Flex公司21025400), 幽门扩张球囊(Boston公司CRE), ERCP造影管(Olympus公司PR-2B-1), 直径20 mm, 长度40-80 mm的双喇叭口、球口型单根钛合金丝编织支架和针织支架, 支架置入器选用推送式和捆绑式十二指肠支架置入器(均为南京微创医疗有限公司), 直径16, 18, 20, 22 mm可通活检孔的捆绑式或非捆绑式十二指肠支架(南京微创医疗有限公司, 北京龙舟飞渡记忆合金应用研究所).
1.2.1 术前准备: 术前禁食, 开通静脉通道, 监测生命体征, 对于胃内潴留物太多者, 术前置胃管冲洗引流胃液或持续胃肠减压24-48 h, 有助于操作过程中视野清晰、和胃腔缩小.
1.2.2 置入方法: 随机分为2组, 1组: 内镜直视下支架直接推送法; 2组: 经大活检孔道支架置入法.
内镜直视下支架直接推送法: (1)幽门扩张: 进胃镜, 若胃镜能通过幽门, 胃镜达降部后, 通过活检孔道置入超硬导丝, 过狭窄段并尽可能深入上部小肠, 然后循导丝进幽门球囊扩张导管, 调节球囊位置扩张狭窄幽门5 min. 幽门狭窄, 但能看到幽门腔, 可由活检孔道将超滑导丝直接送过幽门, 在X线下确定导丝进入十二指肠降部, 撤胃镜, 沿导丝送入幽门球囊扩张导管, 扩张狭窄幽门. 看不到幽门腔, 反复冲洗、注气吸气根据气泡、液体回流, 初步判断幽门口的位置, 插入ERCP造影管, 并沿造影管插入超滑导丝, 造影管对准可能的幽门口, 轻轻深插导丝, 借助X线判断导丝走向, 同时调节造影管方向, 如果导丝前进无阻力, 再沿导丝深插造影管, 撤出导丝, 造影管注入造影剂, X线下证实为十二指肠降部后, 送导丝, 撤造影管, 循导丝插入球囊扩张导管, 进行扩张5 min, 扩张器、超滑导丝同时撤出. 胃镜对幽门病变仔细观察, 测量病变长度(将胃镜置入病变上下缘测量从牙垫撤出的胃镜长度即为狭窄长度), 选择合适长度的金属支架, 再将胃镜继续插入十二指肠降部, 由活检孔道插入软头超硬导丝, 撤镜, 留导丝. (2)置入支架: 沿硬导丝插入置入器, 再进胃镜, 胃镜直视下, 推进置入器穿过幽门狭窄处, 置入器近端在胃镜下清晰可见, 并确定支架在狭窄上缘以上1 cm处, 为了定位准确, 可在X线监视下, 在体表放置一铅条在支架中央标记, 缓慢推送释放支架, 支架释放过程中可能会往幽门方向移动, 根据支架近端、铅条位置助手可调节置入器位置, 直至支架释放.
经大活检孔道支架置入法: 常规术前准备,胃镜插入胃腔, 胃镜头端插于狭窄处的上方, 将超滑导丝先插入幽门扩张球囊, 然后涂上甲基硅油, 将涂有硅油的幽门扩张球囊从大活检孔道中插入, 在胃镜支撑下由球囊和导丝互相递送, 深插入小肠, 为了避免出现意外, 可在X光下进行. 球囊扩张5 min, 扩张球囊、超滑导丝同时撤出. 再将胃镜继续插入十二指肠降部测量病变长度(方法同前), 沿硬导丝插入可通活检孔道的金属支架, 支架置入狭窄中央, 支架近端在狭窄上缘以上1 cm处, 为了定位准确, 可在X线监视下, 位置恰当后, 拔出外鞘, 并见支架完全张开, 拔出导丝, 退出内镜, 支架放置完成.
同其他支架术后患者. 禁食1 d, 适当补液1-2 d, 第2天进流质饮食, 观察有无出血、腹痛、呕吐、腹胀、发热等并发症, 禁服冷、粗纤维、过硬食物, 术后3 d, 常规X线复查了解支架位置、扩张情况.
定期门诊或电话随访1次, 观察患者上腹痛、上腹不适、恶心、呕吐、呕血、黑便等症状、如有不适复查胃镜或透视, 登记随访观察、检查结果和存活情况.
28例胃流出道梗阻患者, 内镜直视下直接推送法放置支架18例, 成功16例, 成功率88.9%, 经大活检孔道置入10例, 成功10例, 成功率100%, 总的操作成功率94.4%, 26例1次置入成功, 共置入28枚支架, 2例未成功者为十二指肠降部癌和胰头癌十二指肠侵犯各1例, 导丝无法通过, 疗效欠佳1例, 是因为支架远端顶在十二指肠球壁, 调整支架位置, 症状改善, 3 d后复查X线, 并服造影剂, 顺利通过梗阻段, 所有支架成功置入者术后支架扩张良好, 梗阻症状明显缓解(腹胀消失率为81.3%, 呕吐缓解率87.5%), 两种置入方法比较见表1, 说明大活检孔道内镜置入法比内镜直视下直接推送法平均操作时间短, 进镜次数少, 患者反应小.
| 治疗方法(min) | 平均操作时间 | 进镜次数 | 患者反应大小 | 出血 | 穿孔 | 轻度疼痛(率) | 再梗阻(率) | 支架移位脱落(率) | 其他 |
| 内镜直视下直接推送法 | 90-120 | 2-3 | 大 | 无 | 0 | 3(16.7%) | 2(11.1%) | 0例 | 心律失常1例 |
| 经大活检孔道内镜置入法 | 40-60 | 1 | 小 | 无 | 0 | 1(10%) | 3(30%) | 1例(10%) | 无 |
近期并发症: 除第1组1个患者术后3 h出现心律失常(频发室早), 还有扩张时狭窄段少量渗血, 少数患者有上腹痛等不适外, 未发生穿孔、大出血等并发症; 远期并发症: (1)再梗阻: 1组2例, 2组3例, 2组高于1组; (2)支架移位脱落: 1组0例, 2组1例, 2组再梗阻、移位发生率高于1组(表1).
本组完成随访25例, 随访时间为1 mo至42 mo, 有5例再次出现梗阻, 梗阻出现时间30-360 (平均110)d, 其中肿瘤从支架网眼向腔内生长 3例, 肿瘤压迫支架1例, 肿瘤在支架远端生长1例, 食物堵塞支架1例, 2例再梗阻后, 再次置入第2个支架, 2例再梗阻后行扩张和微波烧灼治疗, 最多1例行7次微波治疗. 移位1例掉入小肠, 再次提拉后至幽门效果良好. 远期疗效: 平均生存时间140 d, 最长生存时间42 mo, 2例至今存活, 死亡病例中主要死于肿瘤进展, 死于肿瘤转移, 全身衰竭8例, 肿瘤复发2 例, 死于其他疾病如糖尿病、肺部感染、冠心病各1例.
胃流出道梗阻是因胃窦、幽门、十二指肠、胰头肿瘤、全身肿瘤转移至幽门或胃肠术后, 可导致胃流处道出现狭窄的临床和病理生理结果. 按其梗阻部位可分为幽门梗阻、十二指肠梗阻及术后胃肠吻合口梗阻. 临床表现为恶心、呕吐、腹胀及进食困难等症状, 一般梗阻发生时已是肿瘤进展期. 传统治疗方法是手术治疗. 但许多患者身体状况差, 不能耐受手术, 或已失去手术机会或不愿手术治疗, 往往只能采用胃肠减压、静脉营养维持生命[1]. 随着内镜介入技术的进步和各类支架的发明, 内镜下金属支架置入术在消化内科大量使用, 与传统外科手术比较, 创伤小, 见效迅速, 幽门和十二指肠支架置入术日趋成熟[1-3], 但国内报道甚少. 1994年德国Streker et al率先经口放置十二指肠支架以来, 国外及国内学者亦相继报道[4-5]. 本文通过两种内镜下置入方法成功率分别为88.9%和100%, 总的操作成功率94.4%, 术后患者腹胀、呕吐均得到明显改善, 腹胀消失率为81.3%, 呕吐缓解率87.5%, 经大活检孔道置入金属支架也是我院在原有内镜直视下置入幽门支架基础上改进而来, 活检孔道为6 mm的大活检孔道胃镜是Olympus公司维修站工作人员由纤维JIN XU GEF-1000改做而成. 借助胃镜的支撑, 无论是置入导丝、扩张导管、支架, 都很方便, 平均置入时间为40 min, 大活检孔道置入金属支架只需插入内镜1次, 就可以直接通过活检孔道插入超硬导丝和可通活检孔道的捆绑式金属支架, 而内镜直视下支架置入, 待狭窄扩张置入超硬导丝后, 需再次进镜, 直视下置入支架. 这样经大活检孔道置入金属支架, 操作更方便, 大大缩短了检查时间, 减少了进镜次数,减少了患者痛苦.
胃出口、十二指肠支架置入难度较大, 是因为十二指肠及空肠经口距离远, 管腔迂回变化大, 且胃囊具有缓冲作用, 不通过活检孔道的支架置入, 支架推送器通过胃就是一大障碍, 十二指肠支架置入器又长又软, 支架置入过程中, 置入器沿导丝推送过程中易卡在胃体或胃窦大弯侧, 或在胃底打弯, 置入器头端与胃体大弯侧成角过于垂直或顶在胃窦不能前行, 以下几点可提高内镜直视下直接推送法的成功率: (1)用胃镜头端推置入器, 不断重复上述操作, 直至置入器进入幽门; (2)腹部大弯侧加压减少置入器头端与胃体大弯侧角度; (3)因十二指肠及空肠梗阻症状出现并引起重视时, 往往梗阻情况已较严重, 而使导丝插入困难, 首先选用软的超滑导丝, 以利通过狭窄段, 可同时置入扩张导管或ERCP造影管, 以导管为支撑, 利用导管和导丝互相递送, 而送入导丝; (4)梗阻严重的患者操作需在X线下进行, 保证导丝在梗阻远端, 以防穿孔、出血等并发症的发生; (5)支架位置过于偏于胃腔, 可经口取出后重新置入, 若支架过于偏于肠腔侧, 在支架未完全张开前, 用鼠齿钳往外提拉一下至位置合适为止; (6)尽量不要用附膜支架, 因为附膜支架在置入器内释放阻力很大, 长而软的置入器推送力有限, 而且附膜支架易移位; 我们做的其中有1例推送非常困难, 到幽门后, 释放又很困难, 多次释放均失败, 换用裸支架成功置入; (7)内镜下支架置入, 以近端定位, 比病变长出1 cm, 勿考虑远端, 支架不宜太长, 支架释放过程中, 不停调整位置, 看不清近端时, 不要盲目释放支架, 支架太长, 近端突出在胃窦腔内影响胃内容物排空, 远端可能顶在十二指肠球后拐弯处侧壁, 影响胃内容物进入十二指肠降部. 1例术后效果不好就是支架太长顶在十二指肠拐弯处, 另有1例置入过程偏向胃窦侧, 食物反倒不易通过. 而经大活检孔道内镜置入金属支架治疗, 可以借助胃镜的支撑, 无论是置入导丝、球囊扩张导管、可通活检孔的捆绑式十二指肠支架都很方便, 不存在上述(1), (2), (6)问题, 主要解决上述(3), (4), (7)问题, 可提高支架置入成功率.
经内镜放置胃流出道支架常见近期并发症有出血、穿孔, 远期并发症有支架阻塞、支架移位, 发生率报道不一[1,6]. 本文的并发症: 再梗阻: 1组11.1%, 2组30%, 平均20.5%, 移位: 1组0, 2组10%与Aviv et al[7]报道支架移位和肿瘤向支架内生长占20%相似. 2种置入方法并发症比较: 除1组发生心律失常, 2组有少数患者少量渗血、轻微疼痛外, 均未发生大出血、穿孔等与操作有关的近期并发症, 经大活检孔道内镜置入法成功率高, 操作时间短, 临床疗效满意, 近期并发症少于内镜直视下直接推送法, 远期并发症主要为支架再梗阻和移位、脱落, 远期并发症以经大活检孔道内镜置入法多于内镜直视下直接推送法, 是因为经活检孔道支架较软, 支架直径小(16-20 mm), 非带膜, 编织稀疏, 易于堵塞, 癌组织压迫易变形, 因病例数少, 有待于积累病例, 进一步探讨. 其中3例再梗阻后经置入第2根支架, 5例再梗阻后行扩张或微波烧灼治疗仍解决了梗阻症状. 并发症的发生与支架的释放系统、支架的类型(带膜或非带膜)和直径, 病变部位的形态长度等因素有关[1,5]. 支架的选择: (1)以双喇叭口、球口型交叉网络裸支架为好, 优点有支架钝圆的两端不损伤胃窦和十二指肠球部黏膜. 双喇叭口型可防止支架后移位, 裸架安装释放容易, 交叉网络支架可保证良好效果; (2)能通过活检孔道的支架, 从操作时间、进镜次数、患者反应大小方面都有优势, 但存在支架较软易再梗阻再移位, 以后可建议厂家改进, 更加完美, 做直径大、带膜、编织密集的经活检孔道支架, 真正减少近期和远期并发症.
单纯支架治疗再狭窄发生时间较早, 配合病因治疗可延迟和防止再狭窄的发生, 更有效延长患者生存时间, 再狭窄时可重复多次放置, 也可配合微波、射频、热极等治疗．
金属支架技术已广泛用于食管、胃、小肠、结肠、直肠、胆道, 与传统外科手术比较, 创伤小, 见效迅速, 幽门和十二指肠支架置入术日趋成熟, 但国内报道甚少. 而且胃出口、十二指肠支架置入难度较大.
本文比较了内镜直视下置入金属支架和经大活检孔道内镜置入金属支架治疗胃流出道梗阻的疗效, 具有一定临床参考价值.
电编: 李琪 编辑: 张焕兰
| 1. | Mauro MA, Koehler RE, Baron TH. Advances in gastrointestinal intervention: the treatment of gastroduodenal and colorectal obstructions with metallic stents. Radiology. 2000;215:659-669. [PubMed] [DOI] |
| 2. | Patton JT, Carter R. Endoscopic stenting for recurrent malignant gastric outlet obstruction. Br J Surg. 1997;84:865-866. [PubMed] [DOI] |
| 3. | Nevitt AW, Vida F, Kozarek RA, Traverso LW, Raltz SL. Expandable metallic prostheses for malignant obstructions of gastric outlet and proximal small bowel. Gastrointest Endosc. 1998;47:271-276. [PubMed] [DOI] |
| 4. | Razzaq R, Laasch HU, England R, Marriott A, Martin D. Expandable metal stents for the palliation of malignant gastroduodenal obstruction. Cardiovasc Intervent Radiol. 2001;24:313-318. [PubMed] [DOI] |
| 6. | Gukovsky-Reicher S, Lin RM, Sial S, Garrett B, Wu D, Lee T, Lee H, Arnell T, Stamos MJ, Eysselein VE. Self-expandable metal stents in palliation of malignant gastrointestinal obstruction: review of the current literature data and 5-year experience at Harbor-UCLA Medical Center. MedGenMed. 2003;5:16. [PubMed] |
| 7. | Aviv RI, Shyamalan G, Khan FH, Watkinson AF, Tibballs J, Caplin M, Winslett M. Use of stents in the palliative treatment of malignant gastric outlet and duodenal obstruction. Clin Radiol. 2002;57:587-592. [PubMed] [DOI] |