腹腔镜在直肠癌手术治疗中的临床应用

摘要

目的: 探讨腹腔镜手术治疗直肠癌的方法和可行性.

方法: 2005-02/12共开展腹腔镜直肠癌手术31例, 其中Dixon手术20例, Miles手术9例, 乙状结肠袢式造口术2例.

结果: 手术均获成功, 无中转开腹, 手术时间平均200 min, 术中平均出血量80 mL, 术后肠功能恢复时间平均30 h, 术后1例Dixon手术患者出现吻合口瘘, 经保守治疗痊愈.

结论: 腹腔镜直肠癌手术具有创伤小、手术出血少、术后痛苦小、肠道功能恢复快等特点, 是可行的、安全有效的手术方法.

关键词: 腹腔镜; 直肠肿瘤; 根治术; 外科学

N/A

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Correspondence to: N/A

Received: January 10, 2006
Revised: January 15, 2006
Accepted: February 8, 2006
Published online: March 18, 2006

Abstract

N/A

Key Words: N/A

0 引言

自1990年开展了腹腔镜胃肠道手术以来, 经过十余年来的发展, 腹腔镜技术在胃肠道疾病的治疗方面的应用越来越广泛, 腹腔镜结直肠癌根治手术因其创伤小、痛苦少、恢复快、并发症少、疗效好, 成为结直肠癌治疗的新方式, 我科2005-02/12共施行腹腔镜直肠癌手术31例, 结果满意, 总结分析报道如下.

1 材料和方法

1.1 材料

本组31例, 男13例, 女18例, 年龄18-83岁, 平均年龄60.8岁, 术前均进行电子结肠镜检查与活组织病理检查证实为直肠腺癌, 根据术后切除标本病理结果将患者进行Dukes分期: A 期1例, B期10例, C1期11例, C2期7例, D期2例. 术中探查肿瘤盆腔广泛转移行乙状结肠袢式造口术, 肿瘤下缘距肛缘小于5 cm的患者行Miles手术, 其余患者均行Dixon手术.

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法及体位: 患者均采用全身麻醉, 体位采用截石位, 手术过程中根据操作的需要对体位进行适当调整.

1.2.2 手术设备: 采用Wolf 10 mm 30°腹腔镜, 美国强生公司超声止血刀, 强生公司腹腔镜用直线切割缝合器(Endo-GIA ATB45), CDH33型管状吻合器.

1.2.3 手术方法: 手术者站立于患者的右侧操作, 助手站立于术者对侧, 扶镜助手位于术者左侧, 于脐下缘做长约1 cm弧形切口, 成功建立气腹, 气腹压力维持12-15 mmHg(1.6-2.0 kPa), 置入10 mm Trocar, 进腹腔镜探查, 确定肿瘤的位置和转移情况. 在腹腔镜的监视下于右下腹麦氏点置入10 mm或12 mm Trocar作为主操作孔, 手术结束时利用此戳口放置腹腔引流管. 于左侧麦氏点内上方约3 cm处置入10 mm Trocar作为副操作孔, 利用此戳口扩大为乙状结肠造瘘口或标本取出切口. 在左、右下腹Trocar的外上方约10 cm处分别再安置5 mm Trocar作为副操作孔, 以帮助暴露手术野及协助操作. 对女性患者我们不采取悬吊子宫的方法, 而是通过左下腹10 mm Trocar用抓钳将子宫提起或挑起充分显露盆腔完成手术操作. (1)乙状结肠袢式造口术: 术中探查直肠肿瘤腹腔广泛转移, 不能行根治性切除或肿瘤侵及盆壁或周围脏器不能切除时, 用超声刀或电刀充分游离乙状结肠, 将左下腹Trocar取出, 将此戳口扩大为直径3 cm圆形切口, 把乙状结肠提出腹腔外行袢式造口, 以解决术后直肠梗阻的问题. 患者术后腹部仅仅有一个造瘘口和2-3个直径5-10 mm戳口, 微创效果十分明显, 极大地减少患者的痛苦, 充分展现腹腔镜手术的优势. (2)Dixon手术: 用超声刀或电剪刀切开左侧结肠旁沟的腹膜, 向上游离至降结肠, 向下游离至直乙交界部位, 显露左侧输尿管及精索血管或卵巢血管, 同样方法切开乙状结肠系膜根部的腹膜, 于肿瘤近端10 cm处用布条将肠管及直肠下动静脉一起结扎, 用超声刀游离乙状结肠系膜, 解剖肠系膜下动脉、静脉至根部, 清除周围淋巴结, 在血管根部用丝线结扎或钛夹夹闭血管后切断. 向上牵引乙状结肠及直肠, 超声刀锐性切开直肠两侧腹膜至盆底腹膜返折部位会师. 将乙状结肠及系膜挑起, 在直视下沿直肠固有筋膜和骶前筋膜间疏松结缔组织间隙进行锐性游离, 达到尾骨尖, 保留下腹下神经和盆腔神经丛. 沿此间隙向直肠两侧扩展, 用超声刀锐性切断两侧直肠侧韧带, 至盆底肛提肌, 最后分离直肠前方, 在Denonvillier筋膜前方进行锐性解剖. 按照全直肠系膜切除(TME)的要求在肿瘤下缘至少5 cm处切断直肠系膜, 将肿瘤下缘2-3 cm处直肠"裸化"至直肠肌层. 用Endo-GIA切割缝合器横断直肠, 将左下腹的戳口扩大为长4-6 cm的斜切口, 在自制塑料保护套的保护下将直肠残端提出体外, 在肿瘤上缘10 cm处离断肠管、修剪系膜, 移走标本. 近端直肠置入钉砧头, 荷包缝合后将肠管还纳腹腔, 缝合切口, 重建气腹. 扩肛后将CDH33型圆形吻合器经肛门伸至直肠闭合端, 在腹腔镜直视下钻钉自直肠闭合端中心偏背侧顶起戳出, 对合钉砧头、旋紧吻合器击发, 完成吻合, 于骶前放置橡皮引流管一根, 利用右下腹戳口引出体外. 男性患者骨盆狭窄, 当肿瘤小、位置低, 腹腔镜下不能确定肿瘤下缘时, 为了保证肿瘤切除的充分完全, 有时需要术者左手通过左下腹的切口进入盆腔协助直肠系膜的处理和肠管的切断. (3)Miles手术: 乙状结肠和直肠的游离及肠系膜下血管的处理同Dixon手术, 在腹腔镜下用超声刀处理乙状结肠系膜至预切断处, 使用Endo-GIA切断乙状结肠. 把左下腹戳口扩大至直径3 cm切口将乙状结肠近残端提出腹腔外造人工肛门. 或利用此切口在腹腔外切断乙状结肠, 将远残端还纳腹腔, 将乙状结肠近端与皮肤缝合造人工肛门, 会阴部仍采用常规手术方法, 在直视下进行肛管直肠游离, 与腹腔贯通后将标本从会阴取出, 会阴放置引流管一根, 缝合会阴伤口.

所有恶性肿瘤患者手术结束时常规给予大量蒸馏水加5-FU冲洗手术区域, 术后合理配合化疗.

2 结果

手术均获成功, 无中转手术者. 手术时间最短40 min, 最长为300 min, 平均200 min. 术中出血最少20 mL, 最多250 mL, 平均80 mL. 手术过程中均未输血. 一般患者在术后24-48 h内恢复肠蠕动功能, 出现肛门排气或排便, 平均时间30 h, 部分腹会阴联合直肠切除患者使用硬膜外置管持续镇痛, 其肠蠕动功能的恢复要较无置管者迟12-24 h. 除Miles手术患者外其他患者术后48 h内均可自行下床活动, 所有患者术后均未使用止痛药口服或肌肉注射. 术后并发症: 1例Dixon手术患者术后出现吻合口瘘, 经过保守治疗痊愈. 患者术后均获得随访, 至今未发现穿刺口种植和局部复发.

3 讨论

自1990年Flower及Jacobs先后用腹腔镜行乙状结肠切除获得成功[1]后, 经过十余年来的发展, 伴随腹腔镜技术的不断提高和腹腔镜器械不断改进, 腹腔镜手术几乎已经涉及整个传统的外科领域, 而影响腹腔镜下结直肠癌切除手术开展的主要因素是他比腹腔镜胆囊切除术复杂, 需要娴熟的腹腔镜操作技术及较昂贵的器械. 对于腹腔镜手术的临床效果, 国内外有学者研究表明: 腹腔镜与开腹结直肠癌切除术在手术切除肠段长度、淋巴结清扫情况、生存率与复发率以及TME患者直肠系膜完整性和淋巴结清扫数目是一样的[2-3]. 腹腔镜手术成败的关键取决于手术医生是否严格按照无瘤原则操作, 病灶的切除范围与淋巴组织的清除是否彻底. 只要手术者手术中严格执行肿瘤手术原则, 腹腔镜手术可以达到和开腹手术同样手术效果, 当然这与手术者的腹腔镜技术掌握程度及经验也有比较密切的关系. 腹腔镜手术是通过器械操作, 术者缺乏手的触觉和灵敏性, 当直肠肿瘤比较小时, 在腹腔镜下定位要比开腹定位困难, 这时需要手助或术中结肠镜定位. 应用腹腔镜探查腹腔可以清楚的观察到肝脏表面情况, 通过体位的改变可明确肠道肿瘤的腹腔转移情况, 在微创的前提下可以了解患者能否进行根治或姑息手术, 本组病例有2例直肠癌患者用腹腔镜探查, 确定为Dukes D期, 行腹腔镜乙状结肠袢式造口, 避免了患者腹部较大的切口, 极大的减少了术后患者的痛苦.

我们体会腹腔镜TME具有下列优势: 腹腔镜手术空间大、视野宽阔, 而且能将手术野放大数倍, 术者对组织及器官观察更加清楚, 手术操作比开腹更加精细, 对盆筋膜脏壁两层之间疏松结缔组织间隙的判断和入路的选择更准确; 腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野, 对盆腔植物神经丛的识别和保护更确切. 超声止血刀的应用, 能以锐性解剖和极少的出血, 沿盆筋膜间隙更完整的切除含脏层盆筋膜的直肠系膜. 术中对肿瘤的挤压明显减轻、对盆腔脏器的骚扰降低到最大限度. 当然进行腹腔镜手术也需要遵守开放手术的手术原则, 目前多数学者认为TME适用于肿瘤下缘距离肛门缘5-10 cm的中下段直肠癌, 我们也同意这种观点, 本组患者有两例肿瘤下缘距肛缘距离是5 cm, 吻合完成后吻合口位于齿状线附近.

应用腹腔镜进行腹会阴联合直肠切除术相对于开腹进行腹会阴手术而言有独特的优势, 由于腹部手术是在腹腔镜下完成, 手术结束后腹部没有切口, 只有几个0.5-1.0 cm戳口和1个造瘘口, 患者术后腹部没有明显的疼痛, 而且避免了开腹手术后由于人工肛门排便污染, 腹部切口导致切口感染的问题. 此术式没有特殊的器械消耗, 患者的医疗费用没有明显的增加, 而且手术操作较Dixon手术简单, 手术并发症少, 是开展腹腔镜结直肠手术早期比较适合的术式.

关于腹腔镜直肠癌手术适应证, 我们认为对于有经验的专业腹腔镜医师凡是适合传统开腹手术的直肠癌患者, 只要其身体状况能够耐受全麻和人工气腹, 均可进行腹腔镜手术, 根据术中探查的不同情况采取不同的手术方式进行治疗, 如: 乙状结肠袢式造口术、Dixon手术或Miles手术等.

腹腔镜手术为直肠癌的治疗提供了一种创伤小、恢复快、对腹腔及整个机体内平衡干扰较少的治疗技术, 腹腔镜直肠癌根治术是可行的安全有效的方法, 但需要术者有良好的腹腔镜操作基础和丰富的开腹手术经验, 同时要严格遵循无瘤操作规程和TME原则.

评论

背景资料

腹腔镜胃肠道手术开始于1990年, 经过十多年的发展, 腹腔镜器械有了极大的改进和创新, 腹腔镜技术水平也有了长足的进步, 腹腔镜手术从治疗胃肠道良性疾病扩展到恶性疾病的治疗, 腹腔镜结直肠癌的手术治疗成为目前外科领域研究的热点和重点内容.

同行评价

本文对腹腔镜手术治疗直肠癌的各种方式进行尝试和研究, 对腹腔镜在直肠癌手术治疗中的临床应用做了探讨, 方法阐述详尽, 具有较好的可读性, 对腹腔镜技术在直肠癌治疗中的实际应用有较好的指导价值.

备注

电编:张敏 编辑:潘伯荣

参考文献

1.	Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy). Surg Laparosc Endosc. 1991;1:144-150.  [PubMed]  [DOI]

2.	陈 志勇, 彭 翔, 周 永辉. 腹腔镜结直肠癌根治术中淋巴结清扫. 医学临床研究. 2002;19:101-103.  [PubMed]  [DOI]

3.	Nelson H. Laparoscopic colectomy for colon cancer--a trial update. Swiss Surg. 2001;7:248-251.  [PubMed]  [DOI]