采用内科综合治疗方法抢救暴发性肝豆状核变性1例

摘要

患者, 男, 13岁, 血红蛋白41 g/L, 铜蓝蛋白190 mg/L, K-F环(+), 尿铜8 067 μg/24 h, 凝血酶原时间(PT) 25.8 s, 总胆红素722.6 μmol/L, 诊断为暴发性肝豆状核变性并重度溶血. 采用青霉胺、血浆置换、糖皮质激素和输血等内科综合治疗, 39 d后患者明显好转出院.

关键词: 肝豆状核变性; 暴发; 血浆置换; 青霉胺

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Correspondence to: N/A

Received: February 6, 2006
Revised: February 10, 2006
Accepted: February 13, 2006
Published online: March 8, 2006

Abstract

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Key Words: N/A

0 引言

肝豆状核变性(Wilson Disease, WD)是常染色体隐性遗传性铜代谢障碍性疾病. 暴发性肝豆状核变性临床少见, 病情凶险, 早期诊断困难, 如不进行肝移植, 死亡率几乎为100%[1]. 我们最近采用血浆置换、糖皮质激素和青霉胺等内科综合治疗方法, 成功抢救1例暴发性肝豆状核变性患者, 现报道如下.

1 病例报告

患者, 男, 13岁, 学生, 汉族, 湖南人. 因乏力, 纳差1 mo, 发热、腹痛、皮肤黄染进行性加深4 d, 于2005-06-19急诊入院, 住院号554733. 患者1 mo前无明显诱因出现乏力、纳差, 但无厌油及腹胀. 入院4 d前突发畏寒、发热, 全腹疼痛, 为阵发性绞痛, 呕吐4-5次, 呕吐物为胃内容物, 无血块及咖啡色液体, 无腹泻. 并出现皮肤巩膜黄染, 进行性加深, 小便浓茶样. 患者既往体质一般, 否认"肝炎"等传染病史, 家族中无类似病史, 父母非近亲结婚. 入院体查: 体温36.5℃、脉搏80次/min、呼吸20次/min、BP 13.97 kPa/6.65 kPa、体质量36 kg. 营养发育正常, 神清合作, 自动体位, 急性重病容, 重度贫血貌, 深度黄疸, 无肝掌、蜘蛛痣, 无出血点及皮疹. 心肺无明显异常. 腹平坦, 上腹部有压痛及反跳痛, 肝脾肋下未扪及, 移动性浊音阴性. 双下肢无水肿. 门诊血常规: 白细胞15.7×10⁹/L, 血红蛋白41 g/L, 红细胞1.1×10¹²/L, 血小板216×10⁹/L, 中性粒细胞比值70.7%, 淋巴细胞比值13.1%; 尿常规: 尿蛋白(+), 尿糖500 mg/L, 尿胆红素60 mg/L; 肝功能: 谷丙转氨酶340 nkat/L, 谷草转氨酶1 451.9 nkat/L, 白蛋白 26.3 g/L, 球蛋白 29 g/L, 总胆红素722.6 μmol/L, 直接胆红素506.6 μmol/L. 入院诊断: (1)重度贫血; (2)黄疸查因: 溶血性黄疸?

入院第2天在裂隙灯下查K-F环阳性, 铜蓝蛋白190 mg/L, 血清铜19.5 μmol/L, 24 h尿铜8 067 μg, 凝血酶原时间25.8 s, 碱性磷酸酶9.3 u/L, 抗-HBs(+), 确诊为暴发性肝豆状核变性并发溶血. 立即给予青霉胺0.125 g, tid, 强的松30 mg, qd, 输浓缩红细胞、白蛋白、血浆等, 2006-06-22血浆置换一次. 经上述治疗, 患者病情迅速好转, 1 wk后强的松减量, 每5 d减5 mg, 第25天青霉胺加至0.25 g, tid, 第39天带药出院, 出院前复查血常规: 白细胞6.0×10⁹/L, 血红蛋白113 g/L, 红细胞3.5×10¹²/L; 肝功能: 谷丙转氨酶76.2, 白蛋白41.4 g/L, 球蛋白33.3 g/L, 总胆红素126.2 μmol/L. 出院后复诊2次, 病情已明显好转. 目前继续驱铜治疗.

2 讨论

WD基因定位于13q14.3, 编码铜转运P型-ATP酶(ATP7B)[2]. 如果WD基因出现突变, 导致ATP7B功能障碍, 胆汁排铜减少, 过量的铜在体内蓄积即可发病. WD临床表现复杂[3], 暴发性WD是WD中一种较为少见而极为严重的类型[4], 其可能的机制有: (1)血中游离铜增加, 直接毒害细胞膜, 破坏线粒体, 引起氧自由基介导的肝损害; (2)铜在肝细胞溶酶体内沉积, 损伤溶酶体膜, 使水解酶进入胞质, 致细胞变性死亡; (3)WD病患者体内过量的铜可诱导Fas/FasL活化, 使肝细胞大量凋亡. 溶血机制为肝细胞大量坏死, 大量游离铜从肝细胞大量释放, 破坏红细胞膜的稳定性引起急性溶血. 本例突然起病, 迅速出现肝功能衰竭, 急性溶血, K-F环阳性, 铜蓝蛋白降低, 尿铜极度增加, 并排除了其他病毒性肝炎, 符合暴发性WD的诊断标准[5]. 暴发性WD预后极差, 如不进行肝移植病死率几乎为100%. 本例入院后迅速得到正确诊断, 因无肝移植的条件, 所以立即采取驱铜、糖皮质激素、血浆置换和补充浓缩红细胞和新鲜血浆等综合治疗的方法, 患者病情迅速好转. 血浆置换可以快速降低血清铜, 青霉胺可以持续地清除血清铜, 糖皮质激素可以减轻肝脏的炎症及溶血, 这些可能是抢救成功的主要原因. 本例抢救经验说明, 如能早期诊断, 迅速采取驱铜、血浆置换等综合治疗措施, 至少对部分暴发性WD是有效的.

备注

电编:张敏 编辑:张海宁

参考文献

1.	Stampfl DA, Munoz SJ, Moritz MJ, Rubin R, Armenti VT, Jarrell BE, Maddrey WC. Heterotopic liver transplantation for fulminant Wilson's disease. Gastroenterology. 1990;99:1834-1836.  [PubMed]  [DOI]

2.	Bull PC, Thomas GR, Rommens JM, Forbes JR, Cox DW. The Wilson disease gene is a putative copper transporting P-type ATPase similar to the Menkes gene. Nat Genet. 1993;5:327-337.  [PubMed]  [DOI]

3.	Willson RA, Hartleb M. Fulminant Wilsonian hepa-titis. Am J Gastroenterol. 1988;83:1309-1310.  [PubMed]  [DOI]

4.	Degenhardt S, Blomhard G, Hefter H, Kreuzpaint-ner G, Lindemann W, Lobeck H, Schnaith E, Strem-mel W, Grabensee B. A hemolytic crisis with liver failure as the first manifestation of Wilson's disease. Dtsch Med Wochenschr. 1994;119:1421-1426.  [PubMed]  [DOI]

5.	McCullough AJ, Fleming CR, Thistle JL, Baldus WP, Ludwig J, McCall JT, Dickson ER. Diagnosis of Wilson's disease presenting as fulminant hepatic failure. Gastroenterology. 1983;84:161-167.  [PubMed]  [DOI]