临床研究 Open Access
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世界华人消化杂志. 2006-12-08; 14(34): 3284-3289
在线出版日期: 2006-12-08. doi: 10.11569/wcjd.v14.i34.3284
微导管和聚乙烯醇在部分脾栓塞中的应用
杨怀龙, 官泳松, 何志明, 王宏, 纪艳
杨怀龙, 何志明, 王宏, 纪艳, 绵阳市四零四医院医学影像中心 四川省绵阳市 621000
官泳松, 四川大学华西医院放射科 四川省成都市 610041
杨怀龙, 讲师, 主治医师, 主要从事肿瘤介入、腹部介入方面的研究.
基金项目: 四川省卫生厅科研课题, No. 050188.
通讯作者: 官泳松, 610041, 四川省成都市国学巷37号, 四川大学华西医院放射科. guanyongsong@yahoo.com.cn
电话: 028-85421008 传真: 028-85538359
收稿日期: 2006-08-22
修回日期: 2006-09-17
接受日期: 2006-09-25
在线出版日期: 2006-12-08

目的: 评价超选择插管和聚乙烯醇颗粒技术在部分脾栓塞临床应用中的价值.

方法: 肝硬化合并门静脉高压伴脾功能亢进患者80例, 采用超选择插管至脾动脉分支, 行部分脾栓塞. 每例患者共接受1-3次栓塞. 栓塞材料是聚乙烯醇(polyvinyl alcohol, PVA)微粒, 直径300-500 mm. 收集每次栓塞前、后资料, 包括症状、体征、外周血象、CT、上消化道内镜所见等, 经统计学处理后进行分析.

结果: 共进行105次部分脾栓塞, 其中15例作了第二次栓塞, 5例作第三次栓塞. 栓塞范围40%-70%, 并且有83次栓塞后出现发热, 持续3-30 d. 83次出现腹痛, 其中26次需用强效止痛药. 5例少量胸腔积液, 经保守治疗后吸收. 未出现脾脓肿等并发症. 术后24 h外周血白细胞、血小板计数开始升高(P<0.05). 栓塞后3 mo内, 78例白细胞维持在正常水平, 79例BPC维持在正常范围. 栓塞后食欲、体能改善, 胃底食管静脉曲张程度减轻, 随访期间未发现上消化道大出血者.

结论: 部分脾栓塞治疗脾功能亢进, 能减轻门静脉高压, 降低上消化道大出血发生率, 有效改善血象, 提高机体免疫力和生活质量.

关键词: 脾功能亢进; 栓塞; 介入治疗
引文著录: 杨怀龙, 官泳松, 何志明, 王宏, 纪艳. 微导管和聚乙烯醇在部分脾栓塞中的应用. 世界华人消化杂志 2006; 14(34): 3284-3289
Application of microcatheter and polyvinyl alcohol in partial splenic embolization for hypersplenism
Huai-Long Yang, Yong-Song Guan, Zhi-Ming He, Hong Wang, Yan Ji
Huai-Long Yang, Zhi-Ming He, Hong Wang, Yan Ji, Medical Image Center, Mianyang 404 Hospital, Mianyan 621000, Sichuan Province, China
Yong-Song Guan, Department of Radiology, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu 610041, Sichuan Province, China
Correspondence to: Dr. Yong-Song Guan, West China Hospital of Sichuan University, 37 Guoxuexiang, Chengdu 610041, Sichuan Province, China. guanyongsong@yahoo.com.cn
Received: August 22, 2006
Revised: September 17, 2006
Accepted: September 25, 2006
Published online: December 8, 2006

AIM: To evaluate the efficacy of partial embolization, with superselective catheterization of arteries in the lower part of spleen, for management of hypersplenism.

METHODS: A total of 80 cirrhotic patients with hypersplenism were treated with 1 or 2 times of partial splenic embolization, with polyvinyl alcohol (PVA) particles (300-500 μm in diameter) injected into the arteries in the inferior part. The data, including symptoms and signs, blood routine, findings by computed tomography and upper gastrointestinal endoscopy, were collected before and after embolization for statistical analysis.

RESULTS: In 80 patients, embolization was performed 105 times, involving 83 times of fever lasting 3-30 days and 83 times of bellyaches (analgesics was used 26 times). Treatable hydrothorax was observed in 5 cases, and no severe complications occurred. The volume of embolization covered 40%-70% of the organ. White blood cell (WBC) count and blood platelet count (BPC) were elevated 24 h after embolization (P < 0.05) and the number of cases with normal WBC count or BPC was 78 or 79 respectively after 3 months. The improvements on general condition and remission of esophageal varices were fruitful. No incidence of upper digestive hemorrhage was encountered during the follow-up period.

CONCLUSION: Partial splenic embolization is helpful for relieving portal hypertension, diminishing the morbidity of massive hemorrhage in upper digestive tract, improving blood cell counts and immunity as well as living quality in patients with hypersplenism.

Key Words: Hypersplenism; Interventional therapy; Partial splenic embolization; Portal hypertension
0 引言

对于脾功能亢进者, 采用经导管栓塞脾脏, 目的是使异常肿大的脾脏缩小, 改善机体的免疫功能, 降低脾脏破坏血细胞的能力, 以提高正常血细胞比例. 该技术在临床已得到广泛认可. 至于使用的材料和栓塞的部位, 过去多选用不锈钢圈、明胶海绵等栓塞脾动脉主干[1-4]. 然而, 由于栓塞后常形成侧枝循环或发生再通, 血细胞三系指标易再次出现降低, 使中远期疗效受到影响. 该病例组与过去栓塞方法的不同之处, 主要是选用直径300-500 mm的聚乙烯醇(polyvinyl alcohol, PVA)微粒作为栓塞材料, 并采用超选择插管栓塞脾动脉下极, 以期提高临床治疗效果. 其具体方法供大家参考.

1 材料和方法
1.1 材料

肝硬化合并门静脉高压伴脾功能亢进症的患者80例, 于2002-2005年期间住院治疗, 其中男54例, 女26例, 年龄30-76岁, 平均52.6岁. 全部病例均有脾脏增大, 并经B超、CT检查明确显示.外周血象检查三系明显降低, 其中WBC低于3×109/L, BPC低于50×109/L. 上消化道内镜检查显示胃底静脉曲张者75例. 本组肝功能按Child分级: A级13例、B级58例、C级9例.

1.2 方法

设备为1000mA大型数字减影心血管系统(LCV+, GE公司产). 由于脾动脉的解剖形态复杂多变, 而且该组患者均有脾肿大、脾动脉增粗和迂曲, 所以应该准备多种规格的导管和导丝, 要求材质较柔软. 我们使用的是泰尔茂公司(Terumo)产品, 导管规格5或6F, 品种有Yashiro、RH、RS、Cobra、3F同轴、SP等. 以及J形头导丝和黑色超滑亲水导丝. 通常PVA颗粒的直径在200-1000 mm之间, 本组选择的是300-500 mm. (颗粒太小, 则有通过小动脉进入微静脉的危险, 颗粒太大, 栓塞后形成侧枝循环、原有病症复发的比例高).

本组105次均采用Seldinger方法穿刺右侧股动脉插管, 先作脾动脉造影, 了解血管分布范围和脾脏实质染色情况后, 全部病例均进行脾动脉分支栓塞. 根据造影发现选用相应规格的导管, 60次在实现脾动脉下极分支超选择插管后进行栓塞.由于脾动脉分支的特殊走行或有严重迂曲, 有25次栓塞脾动脉中上极分支, 其中9次为栓塞上极分支. 共进行105次栓塞, 其中60例栓塞一次, 15例栓塞2次, 5例栓塞3次. 材料选用300-500 mmPVA微粒, 栓塞范围一般控制在40%-70%. 根据栓塞后血流变化情况, 决定是否需进一步栓塞. 栓塞范围大约30%-40%时血流开始变慢, 大约50%-60%时明显减慢, 至血流淤滞可达70%-80%. 栓塞后立即进行脾动脉造影, 了解栓塞范围. 脾脏被栓塞体积估算办法: (1)栓塞前后造影对比实质染色情况; (2)栓塞前后脾实质内分布的血管数量对比; (3)栓塞后B超及CT扫描评估.

术后24 h、3 d、1 wk、末次栓塞后3 mo做血常规检查(表1). 术后1-2 mo复查B超、CT影像学改变. 术后1 mo内复查上消化道内镜, 了解胃底食管静脉曲张情况.

表1 脾动脉栓塞前后外周血小板及白细胞计数结果 (mean±SD, n＝105, ×109/L).
术前术后24 h3 d 后1 wk后末次栓塞3 mo后计数
BPC45.6±14.65103.0±14.6134±48.3144±47.5113±28.38
WBC2.62±0.56.8±1.17.36±1.67.23±1.55.45±1.1
PSE术后不同时间段BPC、WBC与术前比较, 经t 检验: P 均<0.05.

统计学处理 采用SPSS10.0统计软件处理,栓塞前后外周血象化验结果进行t检验; 计数资料之间采用χ2检验. P<0.05判断为差异显著性.

2 结果
2.1 影像学表现

血管造影显示栓塞前脾动脉各分支完整, 终末血管显示完整(图1), 栓塞后脾动脉的分支减少或脾动脉段分支闭塞、中断, 实质期可见脾脏染色区域减少, 中下极及周围区域呈不同程度染色缺损区(图2). 栓塞后B超提示脾脏有不同程度的梗死表现, 体积大多无变化. CT平扫检查提示脾脏中下极均有大面积梗死区(图3). 3例左侧胸腔出现少量积液, 均为脾动脉上极分支栓塞者.

图1
图1 栓塞前血管造影显示脾动脉分支和终末支显示完整.
图2
图2 栓塞后血管造影显示脾动脉分支中断/闭塞.
图3
图3 栓塞后CT扫描显示大面积低密度改变, 即梗死区.
2.2 临床及实验室随访结果

经估算脾脏被栓塞的体积大约在40%-85%之间, 其中40%-60%者63例, 大于60%的27例. 随访时间均超过12 mo, 最长5例达46 mo, 36-46 mo 25例, 24-36 mo 40例, 12-24 mo 15例, 平均随访期25.6 mo. 术后3-5 d WBC、BPC均显著上升, 有16例达正常水平. 58例WBC计数超过10×109/L, 于1-2 wk内降至正常水平. 12例BPC在1-2 wk内升至正常水平, 以后略有下降, 2 mo左右稳定. 1例BPC计数低于正常但高于栓塞前水平. 术后3 mo BPC、WBC计数明显高于术前水平, 差异具有显著性意义(P<0.05). 1例16 mo后BPC、WBC低于栓塞前而行第2次介入治疗. 治疗后胃底食管静脉曲张程度明显减轻, 治疗后改变以最后一次栓塞后改变为准(表2). 随访期间未发现上消化道大出血病例.

表2 治疗前后胃底食管静脉曲张分级(% , n ＝ 75).
正常轻度中度重度
术前043 (57%)22 (29%)10 (14%)
术后056 (74%)15 (20%)4 (6%)
PSE术后胃底食管静脉曲张分级与术前比较, 经χ2检验: P均<0.05.
2.3 与栓塞有关的并发症

全部病例均有脾区疼痛, 大部分在1-2 wk内缓解, 疼痛时间最长1例达1 mo. 80例均有不同程度的发热, 其中18例发热超过38.5 ℃, 大部分患者的体温在1-2 wk内降至正常, 有2例时间长达1 mo, 后逐渐缓解. 脾上极栓塞9例中, 有3例发生左侧胸腔积液, 其中1例为中量积液, 经对症治疗后痊愈. 全部病例均未发生脾脓肿.

3 讨论

脾脏为免疫器官, 当脾脏肿大、脾功能亢进时, 脾静脉窦扩大, 其中的网状内皮细胞增多, 脾脏破坏脆弱血细胞和吞噬BPC的数量增加, 结果血细胞减少, 导致患者免疫力严重受损, 发生感染的机会大大增, 严重影响生活质量. 血小板减少达50×109/L以下有出血倾向. 而且脾肿大者常合并有肝硬化、门静脉高压, 食管胃底静脉有不同程度的曲张, 一旦破裂即发生上消化道大出血.

部分性脾栓塞(partial splenic embolization, PSE)治疗脾功能亢进, 主要是针对外周血象降低[1-6], 在临床已得到广泛认可. 随着对有关介入治疗方法及治疗效果的病理生理学研究的深入, 部分脾栓塞疗法正不断得到完善, 其治疗效果可以达到以下几个目的: (1)缓解门静脉高压; (2)减轻食管胃底静脉曲张, 从而尽量避免上消化道出血; (3)纠正脾功能亢进; (4)保留脾脏的功能. 栓塞脾动脉的传统介入方法, 是采用钢圈、明胶海绵进行主干栓塞. 缺点是不利于在栓塞过程中较准确地控制栓塞范围, 栓塞后并发症较多, 脾功能亢进复发率较高. 哪些因素有利于在栓塞过程中准确地控制栓塞范围, 如何减少栓塞后并发症和防止病情复发, 达到较好的长期治疗效果, 是今后需不断研究的课题[7].

脾动脉节段性分布的特征, 为PSE提供了解剖学基础[8]. 脾脏内每一叶、段、亚段的动脉供应相应区域的脾脏组织, 各叶、段、亚段间的动脉吻合支极少, 被称为少血管区. 上述特征为PSE提供了解剖学依据[9]. 即当某叶或段、亚段被栓塞后, 相应区域的脾组织就会发生缺血坏死, 而未被栓塞部分的功能仍保留.

不过近年来, 很多作者认为尽管脾动脉有清晰的分叶和分段, 但脾内动脉吻合并非少见, 脾动脉分支在脾外吻合(叶间支吻合)的发生率为6.6%-15.3%, 在脾内吻合(脾内叶间支和段间支吻合)者有15.3%-43.3%[10]. 脾动脉吻合支的存在是否对PSE的疗效产生影响, 关键在于栓塞材料的选用及所栓塞的脾动脉的部位. 临床上如选用较细的颗粒对脾动脉末梢进行栓塞, 使栓塞水平达到吻合支以远的水平, 甚至脾窦水平, 可以减少因吻合支供血导致脾功能亢进复发的可能性. 栓塞材料的选择对于减轻并发症、提高中远期治疗效果有极其重要的作用. 传统上使用不锈钢圈、明胶海绵进行栓塞[11], 而这两种材料均造成血管直径较大的动脉被栓塞, 结果导致大范围缺血和梗死, 发热症状重和感染率高, 栓塞后由于侧枝循环较易形成, 脾功能亢进复发率较高, 而且术中对于准确到达靶血管进行栓塞较难控制. PVA是比较理想的栓塞材料[12], 能够达到脾脏红髓区及脾段栓塞的目的, 属于永久性栓塞剂, 不被组织吸收, 使栓塞更彻底, 栓塞后不易发生再通, 并且发热的发生率较明胶海绵少, 可能是PVA颗粒的作用更接近造成脾脏功能区被栓塞, 使脾脏功能区完全梗死(干性梗死), 减少了发热和脾脏感染的机会. 通常PVA颗粒的直径在200-1000 mm之间, 本组选择的是300-500 mm者. 颗粒太小, 则有通过小动脉进入微静脉的危险, 术后症状重. 颗粒太大, 栓塞后形成侧枝循环、原有病症复发的比例高[13-14]. Chun et al[15]认为使用含抗生素微球的栓塞材料, 能在梗塞灶内释放抗生素, 对脾脓肿形成有抑制作用. 根据我们的经验, 严格进行无菌操作, 术中使用庆大霉素浸泡的PVA微粒, 术后加强控制感染, 可以预防脾脓肿的发生. 由于PVA颗粒体积很小, 在被释放到的区域分布均匀, 栓塞后CT复查可见梗死区呈均匀一致的低密度影,给评估被栓塞区域的体积带来方便.

超选择插管技术配合较好的栓塞材料, 对提高临床治疗效果有极其重要的作用[16-17]. 根据脾动脉造影, 脾动脉走行可分为上弧、水平、上升、回旋和下弧形, 其中波浪型和回旋型的超选择插管十分困难, 不易成功. 微导管的特点是管壁纤细, 表面光滑, 并配有微导丝, 可作走行迂曲的细小血管分支的超选择插管诊疗, 尽量选择脾动脉下极分支进行栓塞. 与PVA颗粒搭配能起到相当好的效果. 被栓塞的靶血管更明确, 被栓塞的脾脏组织更彻底. 并有利于被栓塞组织体积的控制, 对于减少术后并发症及术后复发有极其重要意义. 在栓塞过程中, 如何控制好栓塞范围是一个关键[18]. PSE能有效缓解脾功能亢进, 其栓塞范围与疗效和并发症有密切的关系. 但目前对栓塞范围无统一标准, 有30%-40%、40%-60%、50%-70%, 过小无临床治疗效果, 过大有发生脾脓肿的风险. 不过栓塞的体积越大, 可以在更安全、更少影响脾功能的前提下, 保持更长久的疗效[19]. 多数人认为, 为了减少并发症, 首次栓塞的范围不应超过70%. 我们的经验是: PSE的栓塞范围, 应根据患者的一般状况、病因和治疗目的来确定. 肝硬化门静脉高压较严重者, 为了减少脾静脉回流、缓解门静脉高压, 栓塞范围应较大. 肝癌伴脾功能亢进者, 以使血细胞回升为目的, 而且因肝癌介入治疗需多次重复, 脾栓塞范围可以较小和分次进行. 血液系统疾病引起的脾功能亢进, 栓塞范围应最大. 小儿患者[20]因代谢旺盛, 脾脏组织梗死后修复较快, 与成人病情相同者应多栓塞10%. 精确控制栓塞范围的方法, 目前尚未见文献报道. 在本组病例中, 我们采用超选择插管技术, 尽量超选择到达脾动脉下极分支, 个别病例可进一步栓塞脾中极或脾上极动脉分支, 栓塞体积一般达到40%-70%, 过别超个75%以上. 根据造影资料显示的血管分布范围, 来确定被栓塞区域的方法较为实用. 在术中判断靶血管被栓塞的范围, 通过监控血流速度变化来进行估计比较可靠. 血流开始变慢大约已经栓塞了整个脾脏的30%-40%, 明显减慢大约已达50%-60%, 血流淤滞可达70%-80%. 采用这个方法能较好地控制栓塞的范围及程度.

全部病例栓塞后均有发热、腹痛症状, 与文献报道相符[7,17]. 但本组病例栓塞后发热、腹痛症状较轻, 严重并发症较少, 这与超选择进入靶血管、使用适当的栓塞材料有关. 大部分病例超选择到达脾下极动脉分支, 栓塞后脾脏膈面的反应较轻, 严重的并发症较少. 使用同轴导管和SP导管这两种微导管, 大部分病例均可插到脾下极动脉分支[16], 由于脾下极远离膈面, 减少了横膈因受刺激而发生炎性渗出, 疼痛症状也得以减轻. 由于脾下极周围是网膜, 故当发生炎性反应时, 周围的腹腔网膜有包裹作用, 抑制了炎性反应的扩散[13].

虽然栓塞方法及栓塞材料在不断改进, 但术后仍有部分患者出现高热、剧烈疼痛、胸腔积液等并发症[21-23]. 脾下极动脉分支栓塞法能较好避免或减轻栓塞上极动脉常引起的并发症: 如膈肌刺激、肺不张、胸膜疼痛等[24]. 栓塞前应做好心理护理工作, 同时应做好栓塞后的综合治疗. 本组发现, 肝功能较差并合并腹水的患者, 栓塞后容易发生腹膜炎或胸膜炎, 腹水和胸水的产生较快, 故在选择病例时应严格掌握适应证. 腹水较多、门脉高压明显、脾脏巨大的患者不宜行脾动脉栓塞治疗, 行脾切除术较好; 对于肝脏功能较差、凝血功能严重障碍、高龄和伴肝癌的脾功能亢进患者宜行脾动脉栓塞治疗[25]. 随着栓塞程度的增加, 术后反应加重, 并发症也随之增加. 栓塞程度控制在60%-70%可有效治疗肝硬化脾功能亢进, 分次栓塞可减轻术后反应、减少并发症[19].与该组病例实验结果一致.

食管胃底静脉曲张处容易发生破裂, 导致上消化道大出血, 降低门静脉压力能有效防止食管胃底静脉破裂出血[26-27]. 35%的血流量来源于脾静脉, 脾栓塞能导致脾组织广泛灶性梗死, 最终被纤维组织所代替, 破坏了脾内血管床, 从而能有效降低脾动脉和脾静脉的血流, 缓解门静脉的压力, 进一步缓解胃底食管静脉的压力, 在一定的程度上降低了出血的风险[28-30]. 本组病例已观察到栓塞后食管胃底静脉曲张程度发生明显改变的情况.

由于研究单位条件所限, 本组未设随机对照. 栓塞过程中利用观察血流变化情况来估算脾栓塞范围的方法也较粗略. 有一些患者同时服用好几种口服药物进行治疗, 这些药物对患者的血象和脾栓塞效果有何影响亦不得而知.

总之, 改进栓塞技术及选择恰当的栓塞剂对治疗脾功能亢进, 改善血象、提高机体免疫力, 防止上消化道出血有积极的临床意义.

评论
背景资料

对于脾功能亢进的患者, 相关报道大部分采用明胶海绵、钢圈栓塞脾动脉主干, 易导致侧枝循环的形成或再通, 血细胞三系指标出现降低, 使中远期疗效受到影响. 如何减少侧枝循环的形成, 减少术后复发, 以期提高临床中、远期治疗效果. 本文就是基于以上目的进行研究.

创新盘点

该组病例采用300-500 mm的聚乙烯醇(PVA)颗粒、微导管与超选择插管技术相配合, 主要超选择到脾动脉下极分支进行栓塞, 以期提高临床中、远期治疗效果.该方法相关报道较少.

应用要点

本文从脾动脉解剖及走行的角度,结合脾动脉的侧枝循环的形成, 系统的阐述了脾动脉栓塞的原理及栓塞方法, 并在总结了相关文献的基础上, 对如何提高脾功能亢进栓塞术前后的治疗效果, 提出了见解, 在所用材料, 栓塞技术, 预防并发症方面给予了一定的总结. 如何提高中远期治疗效果及减少并发症, 是今后不断研究的课题.

同行评价

课题设计新颖, 合理, 结果可信, 具有一定的科学意义, 并且在探讨对脾功能亢进的栓塞前后的栓塞技术及术后并发症方面具有一定的临床参考价值, 同时为脾功能亢进栓塞方面的临床治疗研究提供了一些理论依据.

电编:李琪 编辑:王晓瑜

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