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世界华人消化杂志. 2006-07-08; 14(19): 1924-1927
在线出版日期: 2006-07-08. doi: 10.11569/wcjd.v14.i19.1924
三联疗法对非糜烂性反流病合并H. pylori感染患者预后的影响
朱金水, 宋明全, 朱励, 王龙, 陈金联, 达炜, 孙群, 王如华
朱金水, 宋明全, 朱励, 王龙, 陈金联, 达炜, 孙群, 王如华, 上海交通大学附属第六人民医院消化科 上海市 200233
通讯作者: 朱金水, 200233, 上海市宜山路600号, 上海交通大学附属第六人民医院消化科. zhujs1803@hotmail.com
电话: 021-64369181-8969 传真: 021-64837019
收稿日期: 2006-03-20
修回日期: 2006-05-02
接受日期: 2006-05-08
在线出版日期: 2006-07-08

目的: 探讨幽门螺杆菌(H. pylori)根除对非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease, NERD)合并H. pylori感染患者疗效及预后.

方法: 120例非糜烂性反流病合并H. pylori感染患者随机分为: 对照组60例, 仅口服洛赛克(20 mg, 2次/d)1 wk; 三联疗法组60例: 口服洛赛克(20 mg)和克拉霉素(500 mg)及阿莫西林(500 mg), 均每天2次, 连续1 wk, 1 wk后非糜烂性症状缓解患者, 开始口服洛赛克20 mg/d的维持治疗阶段至3 wk; 试验结束后6 mo均行胃镜复查及13C呼气试验.

结果: 试验结束后三联疗法组57例患者H. pylori阴性(95.0%), 对照组5例转阴(8.3%), 两组H. pylori根除率差异显著(P<0.01); 对照组患者残胃萎缩及残胃肠化较H. pylori根除组明显增多(P<0.05), 三联疗法但对反流症状烧灼感及进食后梗阻或异物感的改善不明显(P>0.05).

结论: 三联疗法根除H. pylori后对非糜烂性反流病合并H. pylori感染患者的胃窦部的肠化生及不典型增生有防治疗效, 但对反流症状烧灼感及进食后梗阻或异物感的改善不明显.

关键词: 三联疗法; H. pylori根除; 非糜烂性反流病; 疗效
引文著录: 朱金水, 宋明全, 朱励, 王龙, 陈金联, 达炜, 孙群, 王如华. 三联疗法对非糜烂性反流病合并H. pylori感染患者预后的影响. 世界华人消化杂志 2006; 14(19): 1924-1927
Efficacy of triple therapy and its effect on prognosis of H. pylori infected patients with non-erosive reflux disease
Jin-Shui Zhu, Ming-Quan Song, Li Zhu, Long Wang, Jin-Lian Chen, Wei Da, Qun Sun, Ru-Hua Wang
Jin-Shui Zhu, Ming-Quan Song, Li Zhu, Long Wang, Jin-Lian Chen, Wei Da, Qun Sun, Ru-Hua Wang, Department of Gastroenterology, the Affiliated Sixth People's Hospital of Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200233, China
Correspondence to: Jin-Shui Zhu, Department of Gastroenterology, the Affiliated Sixth People's Hospital of Shanghai Jiaotong University, 600 Yishan Road, Shanghai 200233, China. zhujs1803@hotmail.com
Received: March 20, 2006
Revised: May 2, 2006
Accepted: May 8, 2006
Published online: July 8, 2006

AIM: To investigate the efficacy of triple therapy and the effect of H. pylori eradication on the prognosis of patients with non-erosive reflux disease (NERD).

METHODS: One-hundred and twenty H. pylori infected patients with NERD were randomly and averagely divided into group A and B. The patients in group A received triple therapy (20 mg Losec plus 500 mg Clarithromycin plus 500 mg Amoxicillin, twice a day) for 1 wk, and the ones in group B served as the controls (treated with 20 mg Losec twice a day). From week 2, the patients, whose symptoms of non-erosive reflux disease were alleviated, in both groups were orally treated only with 20 mg Losec once a day until the end of week 3. Gastric endoscopy and 13C breath test were performed at the end of 12 mo.

RESULTS: 13C breath test showed that the rate of H. pylori eradication was significantly higher in group A than that in group B (95% vs 8.3%, P < 0.01). The degrees of corpus atrophy and intestinal metaplasia were also markedly alleviated in group A (P < 0.01). However, the scores for the symptoms such as heartburn or swallow abnormality had no significant difference between the two groups (P > 0.05).

CONCLUSION: Triple therapy is effective in the eradication of H. pylori and treatment of intestinal metaplasia and corpus atrophy, but not in the improvement of heartburn or swallow abnormality.

Key Words: Helicobacter pylori; Non-erosive reflux disease; Prognosis; Efficacy
0 引言

非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease, NERD)是指存在典型的胃食管反流症状, 如烧心、反酸、胸骨后疼痛或食道内异物感等症状, 但缺乏内镜下食管黏膜损害的依据. 合并H. pylori感染患者行内镜检查可有H. pylori阳性发现, 内镜检查阴性者则称为内镜阴性非糜烂性反流病合并H. pylori感染或非糜烂性反流病合并H. pylori感染. 目前统计表明该类患者占胃食管反流病的65%-70%, 同时抑酸药可缓解症状, 质子泵抑制剂在非糜烂性反流病合并H. pylori感染治疗可能起重要作用[1-2]. 近年来H. pylori感染在非糜烂性反流病合并H. pylori感染患者中的作用研究尚少, 本文为评估H. pylori根除对质子泵抑制剂治疗非糜烂性反流病合并H. pylori感染患者的近期疗效及预后作一探讨.

1 材料和方法
1.1 材料

本院住院经确诊为胃大部切除非糜烂性反流病合并H. pylori感染患者120例, 均至少在过去1年中每周存在反酸、烧心或食管内异物感、腹胀症状, 结合病史不符合下列排除标准之一: (1)妊娠; (2)既往接受抗H. pylori治疗或使用过非甾体类消炎药(NASID); (3)4 wk内服用过PPI类药物. 所有患者均经胃镜证实(Olympus XQ-240)检查以除外消化性溃疡, 胃黏膜组织病理检查及13C呼气试验均显示H. pylori阳性.

1.2 方法

1.2.1 临床内镜及病理学评估: 内镜下采用改良的Savary-Miller分类法评估非糜烂性反流病合并H. pylori感染: 1级, 在一个黏膜皱襞中单个或数个非融合性糜烂; 2级, 多个黏膜皱襞上糜烂, 可伴或不伴融合, 但尚未累及食管全周; 3级, 全胃广泛散在分布糜烂, 渗出性病变; 4级, 出现溃疡或狭窄等. 从胃窦与残胃取两块标本, 由同一病理科医生行病理检查, 按照最新悉尼分类法对中性粒细胞及单核细胞浸润程度、肠腺化生及萎缩程度分别计分(均为0-3分), 中性粒细胞积分作为炎症积分(0-6分)以评估胃炎活动程度. 症状评估: 分组前记录反酸或胸骨后烧心感及食道内异物感症状持续时间, 症状严重程度评估采用四分法: 0分, 无症状; 1分, 轻度, 经提醒可意识症状存在, 不影响日常活动; 2分, 中度, 症状持续存在, 不影响日常活动; 3分, 严重影响日常活动. 腹胀和反酸症状不一致, 则取相对高的症状计分.

1.2.2 分组治疗: 采用随机抽信封方法将患者分成2组, H. pylori根除组行H. pylori根除疗法(洛赛克20 mg, 阿莫西林500 mg, 克拉霉素500 mg, 均2次/d); 对照组仅予洛赛克20 mg, 2次/d, 两组治疗时间均为1 wk, 且初始的2 wk治疗采取禁糖及低脂饮食, 2组患者在年龄、性别, 吸烟, 饮酒, 体质量指数, 胃病的严重度等方面均无可比性(P>0.10, 表1). 初始治疗: 药物治疗1 wk后, 两组患者均服用洛赛克20 mg/d, 共3 wk, 疗程结束时除每个症状单独计分外, 试验前后对非糜烂性食管炎的患者行胃镜活检复查以了解食管炎及胃窦炎症及病理分级(炎症分级≥1)或症状持续存在(症状计分≥1分)为失效.

表1 治疗前后两组NERD患者的临床资料 n (%).
参数H. pylori根除组 (n = 60)对照组 (n = 60)
年龄 (岁)54.0±13.553.0±15.2
男性 (%)36 (60)33 (55.0)
吸烟人数 (%)9 (15.0)10 (16.7)
饮酒人数 (%)12 (20.0)11 (18.3)
体质量指数24.5±3.423.8±3.7
食管炎分级 (%)
057 (95.0)56 (93.3)
13 (5.0)4 (6.7)
既往服用过PPI (%)4 (8.2)5 (10.2)
症状计分 (%)
116 (26.7)17 (28.3)
229 (48.3)27 (45.0)
315 (25.0)16 (26.7)
症状持续时间 (%)
1年15 (25.0)17 (28.3)
>1-5年29 (48.3)27 (45.0)
>5-10年16 (26.7)16 (26.7)

1.2.3 维持治疗: 症状完全缓解与食管炎完全愈合的患者继续服用洛赛克10 mg/d, 直至试验3 wk, 1, 2及3 wk时患者随访以评估症状及依从性, 反酸或胸骨后烧心感及食管内异物感症状复发及试验3 wk均行胃镜复查(包括组织病理及尿素酶试验), 试验时所有患者停用洛赛克, 并于4 wk后行14C呼气试验以评估H. pylori情况. 维持阶段反流症状或食管炎复发(症状计分≥1分和/(或)炎症分级≥1)为失效.

统计学处理 等级资料采用中位数(变化区间)表示, 采用秩和检验, 两组H. pylori根除率及失效率比较采用χ2检验, 所有统计学处理均在SPSS 11.5软件包完成, P<0.05(双侧)表示差异有统计学意义.

2 结果
2.1 临床及H. pylori根除

两组患者治疗前后反酸或胸骨后烧心感及食道内异物感症状分别为49.4% (29/60)及43.3% (26/60), 两组无统计学差异(P>0.05).

12 mo时依据13C呼吸试验, H. pylori根除组H. pylori根除率为95.0% (57例), 而对照组仅为8.3% (5例), 两组患者H. pylori根除率差异显著(P<0.01). 两组患者依从性均达80%以上, H. pylori根除组16例治疗失败(起始阶段6例, 维持阶段10例), 起始阶段有4例症状未完全缓解, 2例患者症状持续存在, 在维持阶段症状复发的10例患者中, 4例同时有症状与食管炎的复发; 对照组有7例患者失效, 均发生在维持阶段, 全部为症状复发, 两组患者试验期间失效率差异显著(P<0.05).

2.2 胃黏膜病理变化

试验前两组食管炎程度相近, 绝大多数患者为中至重度食管炎. 对照组在根除H. pylori后, 胃窦与食管的炎症程度均有明显降低(P<0.01); 而在对照组, 胃炎从以胃窦为主变为残胃为主, 1年的PPI治疗后, 胃窦部胃炎活动度无明显变化(P>0.05), 而非糜烂性反流病合并H. pylori感染的炎症积分明显升高(P<0.01). 试验前两组患者胃萎缩及肠化生程度相似, H. pylori根除组患者在治疗12 mo后食管炎症程度明显减轻, 而胃萎缩及肠化生程度变化均不明显, 而对照组在洛赛克治疗12 mo后胃窦部的腺体萎缩及肠腺化生程度均加重(表2).

表2 两组患者治疗前后食管及胃黏膜的组织病理学变化.
项目H. pylori根除组 (n = 60)
对照组 (n = 60)
治疗前治疗后治疗前治疗后
NERD炎症4 (1-6)1 (0-4)b4 (1-6)3 (1-6)
症状缓解率/49.4%/43.3%
胃窦炎症3 (0-6)1 (0-4)b3 (0-6)4 (0-6)b
胃窦萎缩0 (0-2)0 (0-3)0 (0-3)0 (0-3)
胃窦肠化0 (0-2)0 (0-3)0 (0-3)0 (0-3)
aP<0.05,
bP<0.01.
3 讨论

非糜烂性反流病的病理机制尚不清楚, 作者通过本文研究初步认为内脏高敏感性, 尤其对高糖及高脂饮食的高敏感性有一定关系; 而H. pylori根除对非糜烂性反流病合并H. pylori感染的影响尚存争论, 我们成功起始PPI全量治疗后采用递减法维持治疗, 研究结果显示根除H. pylori可导致以后的非糜烂性反流病合并H. pylori感染治疗失败的风险增加. 对于H. pylori根除后, 反流性疾病治疗难度增加可能有多方面的原因. 首先, 持续H. pylori感染可使产氨增加, 而氨可以加强药物的抑酸效果[7], 更重要的是, 抑酸治疗可加重残胃部炎症程度, 继而进一步抑制胃酸分泌[3-4], 其次, 停用洛赛克后早期可观察到胃酸高分泌, 而这种现象在H. pylori感染时减轻[5], 根除H. pylori的患者在减少PPI剂量后, 酸分泌的反跳可导致非糜烂性反流病合并H. pylori感染的复发. 我们研究发现三联疗法在治疗组根除了H. pylori, 但其食管反流症状如胸骨后的烧灼感及食道内异物感的缓解率与对照组比, 并未明显降低, 但治疗组同时采取禁糖及低脂饮食后, 上述症状的缓解率显著低于对照组. 这表明NERD伴H. pylori感染患者的治疗疗效与饮食中糖及脂肪含量有关. 故H. pylori根除可提高未接受抑酸维持治疗患者食管酸暴露时间, 这有利于食管炎及胃窦炎症的缓解及胃酸分泌的恢复, 可抵消抑酸剂维持治疗的疗效[6-10].

长期PPI治疗对非糜烂性反流病合并H. pylori感染的影响也引起医学界的争论[11-18], 有研究显示H. pylori感染患者接受长期PPI治疗与接受抗反流手术治疗相比, 更易使非糜烂性反流病合并H. pylori感染患者出现萎缩性胃炎伴不典型增生[12-14], 虽然这一病理学差异未得到随机临床研究的证实, 但这一担忧不能完全消除, 有学者随机研究发现: 如果H. pylori未根除而长期PPI治疗, 非糜烂性反流病合并H. pylori感染患者的胃窦胃炎可进一步发展, 而在H. pylori根除后非糜烂性反流病合并H. pylori感染患者的胃炎可逆转[15-26], 所以, 非糜烂性反流病合并H. pylori感染患者在决定长期PPI治疗前, 特别在胃癌高发人群中[21,26], 建议先行根除H. pylori感染, 以避免非糜烂性反流病合并H. pylori感染患者的食管炎及胃窦炎症、胃窦腺体萎缩、肠化生及不典型增生的进展, 但对非糜烂性反流病症状改善不显著, 其机制尚需进一步探讨.

评论
背景资料

非糜烂性反流病的病理机制尚不清楚, 本文作者通过大量临床病例初步认为其与机体内脏高敏感性有关,尤其对高糖及高脂饮食的高敏感性有一定关系; 而H. pylori根除对非糜烂性反流病合并H. pylori感染的影响尚存争论.

研发前沿

NERD占胃食管反流病的65%-70%, 评估H. pylori根除对质子泵抑制剂治疗非糜烂性反流病合并H. pylori感染疗效及预后研究为热点之一.

相关报道

H. pylori感染患者接受长期PPI治疗, 易使非糜烂性反流病合并H. pylori感染患者出现萎缩性胃炎伴不典型增生.

创新盘点

根除H pyloir对缓解NERD患者食管反流症状不明显, 但可抵消抑酸剂维持治疗的疗效, 防治胃窦部的肠化生及不典型增生.

同行评价

长期PPI治疗对非糜烂性反流病合并H pyloir感染的影响是当今医学界争论的热点问题, 本文通过大样本, 长期观察结果发现: 根除H pyloir后对非糜烂性反流病合并H pyloir感染患者的胃窦部的肠化生及不典型增生有防治疗效, 但对改善症状无明显差异, 立意新颖, 体现当今的热点问题.

电编:张敏 编辑:潘伯荣

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