文献综述 Open Access
Copyright ©The Author(s) 2006. Published by Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved.
世界华人消化杂志. 2006-06-18; 14(17): 1721-1725
在线出版日期: 2006-06-18. doi: 10.11569/wcjd.v14.i17.1721
慢性心力衰竭中胃肠系统变化的意义
于佳慧, 王岚峰
于佳慧, 王岚峰, 哈尔滨医科大学第一临床医院心内科 黑龙江省哈尔滨市 150001
通讯作者: 王岚峰, 150001, 黑龙江省哈尔滨市, 哈尔滨医科大学附属第一临床医院心内科. carolineyjh@yahoo.com.cn
电话: 0451-53643849-5707
收稿日期: 2006-03-16
修回日期: 2006-03-20
接受日期: 2006-04-01
在线出版日期: 2006-06-18

慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)是多脏器受累的临床综合征, 其中胃肠道系统的变化逐渐引起人们关注. 心衰发生后, 胃肠道低灌注, 胃肠黏膜缺血缺氧, 肠道屏障功能障碍, 从而发生肠道细菌移位和肠源性内毒素血症. 内毒素激活体内细胞因子和炎性介质的释放, 此过程可进一步引起肠道屏障功能障碍和心肌细胞损害, 从而形成恶性循环, 引起心衰进展. 国内外有研究发现, 对心衰胃肠道发生的改变进行干预与治疗, 对改善心衰症状, 阻止心衰进展具有良好效果.

关键词: 胃肠道系统; 慢性心力衰竭
引文著录: 于佳慧, 王岚峰. 慢性心力衰竭中胃肠系统变化的意义. 世界华人消化杂志 2006; 14(17): 1721-1725
N/A
N/A
Correspondence to: N/A
Received: March 16, 2006
Revised: March 20, 2006
Accepted: April 1, 2006
Published online: June 18, 2006

N/A

Key Words: N/A
0 引言

近年来, 随着对慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)的基础和临床研究的深入, 心衰不再被单纯看成以血流动力学障碍为特征的综合征, 神经体液系统以及细胞因子在心衰的发生和发展中的作用逐渐得到人们的关注[1-5]. Rauchhaus et al[6-7]认为心衰患者体内炎性介质和细胞因子改变与心衰严重程度以及预后息息相关. 胃肠道是人体内最大的"内毒素库", 心衰发生后, 肠源性内毒素血症与炎性介质的诱生密切相关[8-9]. 因此, 有研究认为, 胃肠道既是心衰过程中易损伤的靶器官, 又是诱发心衰进展的始动器官[10]. 了解胃肠道系统在CHF中的发生、发展, 并采取相应的临床监测和防治措施, 对于改善心衰症状, 阻止心衰进展, 从而改善心衰患者的预后具有重大意义[11-14]. 本文将对胃肠道系统在CHF中的发生、发展, 对CHF的影响以及相关治疗进展进行综述.

1 胃肠道血供减少和功能障碍
1.1 胃肠道血液供应减少

胃肠道血供丰富, 其血液供应量占全身总量的30%[14]. 全身血流减少10%即可导致全胃肠道血流减少40%[15]. 胃肠道黏膜通过绒毛和微绒毛结构产生大量的吸收面积(100 m2), 是胃肠道进行新陈代谢的主要场所, 肠黏膜及绒毛的血流分别占胃肠道血液供应量的80%和60%, 因此, 肠黏膜以及小肠绒毛是胃肠道低灌注最敏感部位. 同时小肠绒毛具有特殊的解剖学特点: 小肠绒毛营养血管呈发夹状, 发夹顶端位于绒毛顶部, 以"逆流"形式供血, 血供较差. 当流速低时, 在绒毛根部可产生微动、静脉之间的短路, 使一部分氧直接进入微静脉[16]. 由于这种解剖结构, 小肠绒毛顶端组织氧分压最低, 即使小的血流改变也可引起该部位的缺血[17]. 此外, 胃肠道交感神经分布丰富, 心衰发生后, 前毛细血管阻力血管和后毛细血管容量血管的收缩, 导致内脏灌注延迟和减少[18]. Secchi et al[19]发现, 心衰患者, 胃肠道最早发生缺血缺氧, 又最迟得到恢复, 最早发生受损或衰竭.

1.2 胃肠道屏障功能障碍

CHF发生后, 胃肠道低灌注, 出现缺血, 其最早的表现即为肠道通透性增高[20]. 上皮细胞膜及细胞间连接断裂, 黏膜细胞旁路通道(紧密连接)以及跨膜通道失去选择性功能, 导致肠道通透性增加. 肠道通透性增高发生在肠道黏膜细胞发生形态学改变之前[21]. 当肠绒毛进一步缺血坏死, 顶部供血较差的部位首先出现细胞坏死, 继而全层脱落而形成溃疡, 黏膜下水肿, 细胞分泌黏液减少, 胃肠道相关淋巴组织分泌免疫球蛋白减少, 肠道黏膜机械屏障, 免疫屏障以及黏液屏障功能均出现障碍.

2 心衰与胃肠道
2.1 细菌移位与内毒素血症

当肠道屏障功能进一步遭到破坏, 大分子物质细菌或其产生的内毒素能够穿越损伤的肠黏膜进入血液循环, 定植于肠道外的肠系膜淋巴结以及远处肝脏、脾脏等器官, 此过程称为细菌移位(bacterial translocation, BT)[22-23]. 在细菌移位过程中, 细菌最初黏附在肠上皮细胞, 随后使黏膜上皮脱落, 从而允许细菌透过达到细胞基底膜, 进一步通过淋巴管系统播散至远处组织及器官[24-26]. 内毒素分子比细菌小, 更容易通过受损黏膜, 因此, 内毒素移位更早于细菌移位, 并通过门静脉系统进入血液循环, 从而产生内毒素血症[27]. 有研究认为, 细菌内毒素在心衰中的作用比细菌更为重要[28]. 内毒素激活全身免疫系统, 单核/巨噬细胞、中性粒细胞、内皮细胞释放大量的炎性介质, 如TNF-α、IL-1等[29-30], 这些炎性介质可引起血管痉挛, 血管内皮细胞损害, 进一步加重胃肠道缺血[31]. TNF等炎性介质还可诱导肠道细胞凋亡[32], 破坏细胞间紧密连接, 直接引起肠道通透性增高, 破坏肠道屏障功能. 此外, 内毒素对胃肠动力也有影响. 王晓艳 et al[33]针对充血性心衰患者胃电图进行研究, 发现患者均出现不同程度的胃运动节律紊乱和排空障碍, 且胃电图主频、胃慢波均低于正常, 降低程度与心衰的严重程度相关. 次秀丽 et al[34]发现, 内毒素与TNF联合作用, 可致严重的胃肠功能损伤,包括胃肠动力损伤及肠黏膜屏障损伤. 庞玉生 et al[35]发现在慢性心理衰竭患者血清中高内毒素血症使患者发生循环低胃动素血症, 胃动素是调节胃肠运动的主要激素, 其生理作用是直接作用于消化道平滑肌, 诱发胃强烈的收缩和小肠明显的分节运动[36], 结果可见心衰患者发生肠源性内毒素血症可引起体内低胃动素血症, 导致胃排空延迟和肠蠕动减弱, 肠道内菌群过度生长, 进一步加重细菌和内毒素移位, 再次形成恶性循环,如此互为因果, 导致更多的内毒素入血[37].

2.2 肠源性内毒素血症与心力衰竭

Niebauer研究发现[38-39], 心衰伴体循环淤血患者体内内毒素浓度以及促炎症反应因子水平增加, 通过强化利尿治疗以后, 内毒素降至正常水平. Lequier et al[40]研究了充血性心力衰竭患者在心肺旁路手术(cardiopulmonary bypass, CPB)术前术后的内毒素水平, 结果证实, 内毒素水平表达的高低与心衰的发生以及严重性密切相关. 研究认为[41], 进展性心衰患者的内毒素升高归因于临床病情严重性以及血清炎性细胞因子水平的增加. 一项临床试验证实心功能Ⅳ级(NYHA分级)患者体内内毒素水平增高, 这种高水平内毒素在心衰患者体内和体外细胞培养中均可诱发全血的超强炎性表达[42]. 内毒素具有广泛的生物学效应, 心衰发生过程中出现的过度炎症、免疫功能异常、血流动力学紊乱和器官功能损害均与内毒素作用有着直接和/或间接关系[4]. 内毒素作用于单核巨噬细胞系统, 使炎症细胞活化, 释放氧自由基、前列腺素及多种细胞因子(如TNF, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8等), 损伤内皮细胞, 产生细胞毒效应, 从而导致心肌细胞内能量代谢紊乱, 心肌细胞脂质过氧化和氧自由基生成增多, 进一步引起心血管内皮细胞、心肌细胞的功能和结构的损伤[42]. 最近研究发现, 血清低水平的内毒素即可诱导体内产生显著高水平的TNF. Mann[43]指出, TNF能够抑制心肌收缩力, 导致左室功能下降, 甚至急性肺水肿, TNF还可促进心肌细胞肥大、诱导胚胎基因表达、加速细胞凋亡、改变细胞外基质构成等, 从而导致左室重构[44-47]. 根据研究结果推断, 心衰发生后, 体内高水平表达的内毒素通过自身对心肌的毒性作用及其诱发的一系列炎性因子的表达, 引起心肌细胞代谢异常, 凋亡, 心脏结构改变, 机体血流动力学变化, 从而促进心衰进展.

3 治疗策略
3.1 胃肠灌注监测

由于胃肠道对于心衰发生以后血流动力学的变化具有高度的敏感性, 在心衰早期即发生胃肠道低灌注. 因此, 监测胃肠道的血流灌注对于心衰早期治疗具有重要指导意义[48]. 目前, 临床用于内脏血流灌注评价以及胃肠道缺血诊断的方法包括内镜, 血管造影, 肝静脉导管插入术(catheterization), 激光多普勒血流计以及胃张力测量法. 张力测量法是目前临床工作中最简单易行的方法, 是评价内脏血流以及有氧代谢充足程度的非创伤性测量方法. 目前[49], 细胞间CO2水平取决于有氧代谢与无氧代谢过程中产生的CO2与组织血流和肺泡换气过程中减少的CO2之间的平衡[50]. 肺泡末CO2值依靠肺泡通气换气量以及肺泡灌注血流, 从而决定了从血管进入细胞内的CO2量, 也就是黏膜腔内的CO2量. 因此, 组织CO2反映胃肠道代谢、灌注以及肺泡功能的微小平衡. 一项多中心对照性研究表明[51], 胃肠道黏膜间pH值正常的危重症患者(其中25%患者存在心衰)可受益于通过张力计监测指导下进行治疗干预. 与未经过pH监测以及治疗的患者相比较, 死亡率明显降低. 此项研究并未对单独的心衰人群进行相关报道, 但对于心衰患者尤其是心源性休克患者可能存在特殊临床意义. 据报道, 胃肠道黏膜间低水平pH值可用于预测低心输出量引起的内脏低灌注综合征, 因此胃肠道张力法可用来作为预测心衰以及心衰过程中心输出量改变的一种间接检测指标.

3.2 增加内脏血流

Ray-Chaudhuri et al[52]在24名健康志愿者中进行的试验, 采用口服50 mg卡托普利与维生素C相对照, 结果发现口服卡托普利组可明显增加肠道灌注血流. Kincaid et al[53]在危重症患者中应用张力测量法监测胃肠道灌注的同时, 应用依那普利0.625 mg弹丸式静脉注射, 结果证实依那普利能够有效的提高胃肠道灌注血流, 其作用机制在于阻断心衰后神经体液因子发生的变化.

3.3 维护肠道屏障功能完整性

吴国豪 et al[54]认为, 谷氨酰胺可以通过提供肠道黏膜能量, 加强肠道黏膜的结构屏障功能, 另外, 谷氨酰胺通过对IL-4, IL-10的调节功能增加肠道分泌型IgA分泌, 从而增加肠道黏膜的免疫屏障功能[55], 戚仁斌 et al[56]证实, 谷氨酰胺可以抑制内毒素诱导的细胞因子TNF-α释放, 还可以促进谷胱甘肽合成增加, 减少自由基对心肌细胞的损害等作用[57], 改善细胞能量代谢, 防止心肌细胞乳酸堆积等, 对内毒素致心肌的损伤具有良好的保护作用[58-59]. 另外, 有研究证实精氨酸可促进肠黏膜上皮细胞分化和更新、维持肠黏膜屏障的完整, 在体内可以构成碳基团. 在肠内代谢时, 可产生氮, 有抑制细菌的作用和功能, 在应激状态下, 可有效地保护肠道免疫屏障免受损害[60].

3.4 针对细菌移位和内毒素血症

由于细菌移位和内毒素血症是心衰发生后以及胃肠道发生一系列变化的重要环节, 针对细菌移位以及内毒素血症的治疗是目前心衰研究的热点. Gennari et al[10]在大鼠内毒素血症模型中应用依那普利, 发现可减少细菌移位的发生. 推断其作用机制可能与减少黄嘌呤氧化酶的氧自由基损伤作用有关. Sorkine et al[61]研究发现, 应用抗生素或者乳酸杆菌对肠道内细菌进行选择性肠道脱污染(selective decontamination of the digestive tract, SDD), 则循环中内毒素以及TNF水平相对于对照组明显减少. Sabine et al研究认为, 心力衰竭患者中出现的内毒素能够刺激肿瘤坏死因子-α的产生, 对内毒素信号传导进行治疗可能对心衰患者有益.

还有研究证实, 在出血性休克大鼠模型中应用别嘌呤醇通过抑制再灌注损伤介导的黄嘌呤氧化酶氧化应激作用, 可减少细菌移位[62]. 在一项针对梗阻性黄疸试验中应用生长激素以及胰岛素刺激因子意外发现可减少细菌移位, 从而减轻内毒素血症, 此项结果目前尚未用于临床CHF患者. 总之, CHF是一种累及多脏器功能异常的临床综合征, 胃肠道系统因其对血流低灌注的高敏感性而普遍出现改变. 然而, 胃肠道系统在心衰发生、发展中的具体作用机制尚不清楚. 众多研究发现胃肠道系统在心衰早期已发生缺血表现, 肠道通透性增高, 屏障功能障碍, 肠道细菌移位, 肠源性内毒素血症产生. 内毒素激活体内一系列炎性介质和细胞因子的产生, 对胃肠道系统和心肌细胞均有毒性作用, 从而进一步加重肠道功能障碍和心力衰竭, 产生恶性循环. 因此, 针对胃肠道系统发生的改变进行相关干预和治疗, 有望成为改善心衰症状, 阻止心衰进展的一项重要研究方向.

评论
背景资料

慢性心力衰竭(chronicheartfailure, CHF)是多脏器受累的临床综合征, 在心衰的发生、发展机制中, 神经体液系统以及细胞因子占有重要地位. 心衰发生后, 胃肠道黏膜缺血缺氧, 发生胃肠屏障功能障碍, 细菌移位和肠源性内毒素血症. 内毒素激活体内细胞因子和炎性介质的释放, 在心衰发生、发展中具有重大意义.

研发前沿

目前研究中, 心衰患者胃肠道改变以及肠源性内毒素血症对心衰进展的影响以及预后逐渐得到人们的关注. 很多研究尝试针对胃肠道发生的改变进行相应的临床治疗.

创新盘点

本文从心衰发生后, 胃肠道发生肠源性内毒素血症, 激活炎性介质的角度出发, 揭示胃肠道在心衰发生、发展中的重要地位, 为心衰治疗提供一个新的发向.

应用要点

胃肠道对于心衰发生以后血流动力学的变化具有高度的敏感性, 肠源性内毒素血症激活一系列炎性介质和细胞因子, 在心衰发展中具有重要作用. 因此胃肠道既是心衰过程中易损伤的靶器官, 又是诱发心衰进展的始动器官. 针对胃肠道在心衰发生、发展机制的研究, 进而采取相应的防治措施, 可有效的改善心衰症状, 阻止心衰进展, 有望成为心衰治疗新的研究方向.

名词解释

细菌移位(bacterialtranslocation, BT): 心衰发生后, 胃肠道黏膜缺血缺氧, 肠道屏障功能被破坏, 大分子物质细菌或其产生的内毒素穿过肠黏膜进入血液循环, 定植于肠道外的肠系膜淋巴结以及远处肝脏、脾脏等器官, 此过程称为细菌移位;

肠源性内毒素血症(gutoriginendotoxaemia): CHF造成肠道损伤时内毒素可敬门静脉, 体循环及淋巴系统发生移位, 造成内毒素血症;

选择性肠道脱污染(selectivedecontaminationofthedigestivetract, SDD): 心衰发生后, 肠道屏障功能发生障碍, 选择性肠道脱污染能选择性抑制肠道中产生内毒素的杆菌, 保护专性厌氧菌, 纠正肠道菌群紊乱, 维护肠道生物屏障功能.

同行评价

本文从内毒素移位和炎症介质等角度出发, 探讨心衰发生、发展的机制, 为今后寻找临床治疗心衰的方法提供了一个可能的方向; 同时也揭示了胃肠道系统在心衰发生机制中的重要性, 不可忽略.

电编:张敏 编辑:潘伯荣

1.  Hasegawa K, Iwai-Kanai E, Sasayama S. Neurohor-monal regulation of myocardial cell apoptosis during the development of heart failure. J Cell Physiol. 2001;186:11-18.  [PubMed]  [DOI]
2.  Loppnow H, Westphal E, Buchhorn R, Wessel A, Werdan K. Interleukin-1 and related proteins in cardiovascular disease in adults and children. Shock. 2001;16 Suppl 1:3-9.  [PubMed]  [DOI]
3.  Aoyama T, Takimoto Y, Pennica D, Inoue R, Shinoda E, Hattori R, Yui Y, Sasayama S. Augment-ed expression of cardiotrophin-1 and its receptor component, gp130, in both left and right ventricles after myocardial infarction in the rat. J Mol Cell Cardiol. 2000;32:1821-1830.  [PubMed]  [DOI]
4.  Sharma R, von Haehling S, Rauchhaus M, Bolger AP, Genth-Zotz S, Doehner W, Oliver B, Poole-Wilson PA, Volk HD, Coats AJ. Whole blood endotoxin responsiveness in patients with chronic heart failure: the importance of serum lipoproteins. Eur J Heart Fail. 2005;7:479-484.  [PubMed]  [DOI]
5.  Mari D, Di Berardino F, Cugno M. Chronic heart failure and the immune system. Clin Rev Allergy Immunol. 2002;23:325-340.  [PubMed]  [DOI]
6.  Rauchhaus M, Coats AJ, Anker SD. The endotoxin-lipoprotein hypothesis. Lancet. 2000;356:930-933.  [PubMed]  [DOI]
7.  Deswal A, Petersen NJ, Feldman AM, Young JB, White BG, Mann DL. Cytokines and cytokine receptors in advanced heart failure: an analysis of the cytokine database from the Vesnarinone trial (VEST). Circulation. 2001;103:2055-2059.  [PubMed]  [DOI]
8.  何 效东, 董 家鸿. 外科危重病症与肠源性细菌/内毒素易位. 中华胃肠外科杂志. 2001;4:270-272.  [PubMed]  [DOI]
9.  Mitsuoka H, Schmid-Schonbein GW. Mechanisms for blockade of in vivo activator production in the ischemic intestine and multi-organ failure. Shock. 2000;14:522-527.  [PubMed]  [DOI]
10.  Gennari R, Alexander JW, Boyce ST, Lilly N, Babco-ck GF, Cornaggia M. Effects of the angiotensin converting enzyme inhibitor enalapril on bacterial translocation after thermal injury and bacterial challenge. Shock. 1996;6:95-100.  [PubMed]  [DOI]
11.  Krack A, Sharma R, Figulla HR, Anker SD. The importance of the gastrointestinal system in the pathogenesis of heart failure. Eur Heart J. 2005;26:2368-2374.  [PubMed]  [DOI]
12.  Kubota T, Miyagishima M, Alvarez RJ, Kormos R, Rosenblum WD, Demetris AJ, Semigran MJ, Dec GW, Holubkov R, McTiernan CF. Expression of proinflammatory cytokines in the failing human heart: comparison of recent-onset and end-stage congestive heart failure. J Heart Lung Transplant. 2000;19:819-824.  [PubMed]  [DOI]
13.  Stumpf C, Lehner C, Yilmaz A, Daniel WG, Garlichs CD. Decrease of serum levels of the anti-inflammatory cytokine interleukin-10 in patients with advanced chronic heart failure. Clin Sci (Lond). 2003;105:45-50.  [PubMed]  [DOI]
14.  Takala J. Determinants of splanchnic blood flow. Br J Anaesth. 1996;77:50-58.  [PubMed]  [DOI]
15.  刘 春峰, 袁 壮. 内脏缺血缺氧代谢障碍在SIRS和MODS中的作用. 小儿急救医学. 2000;7:180-182.  [PubMed]  [DOI]
16.  Pastores SM, Katz DP, Kvetan V. Splanchnic ischemia and gut mucosal injury in sepsis and the multiple organ dysfunction syndrome. Am J Gastroenterol. 1996;91:1697-1710.  [PubMed]  [DOI]
17.  Anker SD, Egerer KR, Volk HD, Kox WJ, Poole-Wilson PA, Coats AJ. Elevated soluble CD14 recep-tors and altered cytokines in chronic heart failure. Am J Cardiol. 1997;79:1426-1430.  [PubMed]  [DOI]
18.  Schlichtig R, Bowles SA. Distinguishing between aerobic and anaerobic appearance of dissolved CO2 in intestine during low flow. J Appl Physiol. 1994;76:2443-2451.  [PubMed]  [DOI]
19.  Secchi A, Ortanderl JM, Schmidt W, Gebhard MM, Martin E, Schmidt H. Effect of endotoxemia on hepatic portal and sinusoidal blood flow in rats. J Surg Res. 2000;89:26-30.  [PubMed]  [DOI]
20.  Ceppa EP, Fuh KC, Bulkley GB. Mesenteric hemo-dynamic response to circulatory shock. Curr Opin Crit Care. 2003;9:127-132.  [PubMed]  [DOI]
21.  吴 承堂, 黄 祥成, 黎 沾良. 肠通透性增高与肠道细菌移位. 世界华人消化杂志. 1999;7:605-606.  [PubMed]  [DOI]
22.  Wazna E, Gorski A. Bacterial translocation and its clinical significance. Postepy Hig Med Dosw (Online). 2005;59:267-275.  [PubMed]  [DOI]
23.  Husebye E. The pathogenesis of gastrointestinal bacterial overgrowth. Chemotherapy. 2005;51 Suppl 1:1-22.  [PubMed]  [DOI]
24.  Wang ZT, Yao YM, Xiao GX, Sheng ZY. Risk factors of development of gut-derived bacterial transloca-tion in thermally injured rats. World J Gastroenterol. 2004;10:1619-1624.  [PubMed]  [DOI]
25.  Sanchez E, Casafont F, Guerra A, de Benito I, Pons-Romero F. Role of intestinal bacterial overgrowth and intestinal motility in bacterial translocation in experimental cirrhosis. Rev Esp Enferm Dig. 2005;97:805-814.  [PubMed]  [DOI]
26.  Yagci G, Zeybek N, Kaymakcioglu N, Gorgulu S, Tas H, Aydogan MH, Avci IY, Cetiner S. Increased intra-abdominal pressure causes bacterial transloca-tion in rabbits. J Chin Med Assoc. 2005;68:172-177.  [PubMed]  [DOI]
27.  Gebbers JO, Laissue JA. Bacterial translocation in the normal human appendix parallels the develop-ment of the local immune system. Ann N Y Acad Sci. 2004;1029:337-343.  [PubMed]  [DOI]
28.  Sharma R, Bolger AP, Rauchhaus M, von Haehling S, Doehner W, Adcock IM, Barnes PJ, Poole-Wilson PA, Volk HD, Coats AJ. Cellular endotoxin desensitization in patients with severe chronic heart failure. Eur J Heart Fail. 2005;7:865-868.  [PubMed]  [DOI]
29.  Behnam SM, Behnam SE, Koo JY. TNF-alpha inhibitors and congestive heart failure. Skinmed. 2005;4:363-368.  [PubMed]  [DOI]
30.  Brancaccio G, Villa E, Girolami E, Michielon G, Feltri C, Mazzera E, Costa D, Isacchi G, Iannace E, Amodeo A. Inflammatory cytokines in pediatric cardiac surgery and variable effect of the hemofiltration process. Perfusion. 2005;20:263-268.  [PubMed]  [DOI]
31.  Straburzynska-Migaj E, Ochotny R, Wachowiak-Baszynska A, Straburzynska-Lupa A, Lesniewska K, Wiktorowicz K, Cieslinski A. Cytokines and heart rate variability in patients with chronic heart failure. Kardiol Pol. 2005;63:478-485; discussion 486-487.  [PubMed]  [DOI]
32.  Bolton AE. Biologic effects and basic science of a novel immune-modulation therapy. Am J Cardiol. 2005;95:24C-29C; discussion 38C-40C.  [PubMed]  [DOI]
33.  王 晓艳, 肖 雪, 刘 俊, 刘 伟茹, 张 野, 徐 颖. 充血性心力衰竭患者的胃肠道功能与胃电图变化. 中华医学丛刊. 2004;4:16-17.  [PubMed]  [DOI]
34.  次 秀丽, 王 宝恩, 张 淑文, 张 宁宁. LPS+TNF-致休克大鼠胃肠运动及屏障功能的改变. 世界华人消化杂志. 1999;7:510-512.  [PubMed]  [DOI]
35.  庞 玉生, 何 伟生, 韦 丹, 李 杏, 王 飞华. 心力衰竭患儿血中胃动素和胃泌素的变化及临床意义. 中国实用儿科杂志. 2004;19:689-690.  [PubMed]  [DOI]
36.  Tkachenko EV. Clinical importance of gut hormones. Eksp Klin Gastroenterol. 2004;111-116, 149.  [PubMed]  [DOI]
37.  张 喜平, 张 宇. 急性胰腺炎肠道屏障损害机制的研究进展. 世界华人消化杂志. 2006;14:417-421.  [PubMed]  [DOI]
38.  Niebauer J. Inflammatory mediators in heart failure. Int J Cardiol. 2000;72:209-213.  [PubMed]  [DOI]
39.  Peschel T, Schonauer M, Thiele H, Anker SD, Schu-ler G, Niebauer J. Invasive assessment of bacterial endotoxin and inflammatory cytokines in patients with acute heart failure. Eur J Heart Fail. 2003;5:609-614.  [PubMed]  [DOI]
40.  Lequier LL, Nikaidoh H, Leonard SR, Bokovoy JL, White ML, Scannon PJ, Giroir BP. Preoperative and postoperative endotoxemia in children with congenital heart disease. Chest. 2000;117:1706-1712.  [PubMed]  [DOI]
41.  Fiddian-Green RG. Associations between intramu-cosal acidosis in the gut and organ failure. Crit Care Med. 1993;21:S103-107.  [PubMed]  [DOI]
42.  Genth-Zotz S, von Haehling S, Bolger AP, Kalra PR, Wensel R, Coats AJ, Anker SD. Pathophysiologic quantities of endotoxin-induced tumor necrosis factor-alpha release in whole blood from patients with chronic heart failure. Am J Cardiol. 2002;90:1226-1230.  [PubMed]  [DOI]
43.  Mann DL. Inflammatory mediators and the failing heart: past, present, and the foreseeable future. Circ Res. 2002;91:988-998.  [PubMed]  [DOI]
44.  Sarzi-Puttini P, Atzeni F, Doria A, Iaccarino L, Turiel M. Tumor necrosis factor-alpha, biologic agents and cardiovascular risk. Lupus. 2005;14:780-784.  [PubMed]  [DOI]
45.  Valgimigli M, Ceconi C, Malagutti P, Merli E, Soukhomovskaia O, Francolini G, Cicchitelli G, Olivares A, Parrinello G, Percoco G. Tumor necrosis factor-alpha receptor 1 is a major predictor of mortality and new-onset heart failure in patients with acute myocardial infarction: the Cytokine-Activation and Long-Term Prognosis in Myocardial Infarction (C-ALPHA) study. Circulation. 2005;111:863-870.  [PubMed]  [DOI]
46.  Wang XM, Yang LX, Zhu SJ, Yang YJ, Guo CM, Qi F, Wei L, Shi YK, Wang Y, Ren L. Tumor necrosis factor alpha and myocardial matrix metalloprotei-nases in left ventricular remodeling. Zhonghua Neike Zazhi. 2004;43:828-831.  [PubMed]  [DOI]
47.  Vadlamani L, Iyengar S. Tumor necrosis factor alpha polymorphism in heart failure/cardiomyo-pathy. Congest Heart Fail. 2004;10:289-292.  [PubMed]  [DOI]
48.  Portas Gonzalez M, Garutti Martinez I, Fernandez-Quero Bonilla L. Gastrointestinal tonometry: a new tool for the anesthesiologist. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2003;50:401-408.  [PubMed]  [DOI]
49.  Dantzker DR. The gastrointestinal tract. The canary of the body? JAMA. 1993;270:1247-1248.  [PubMed]  [DOI]
50.  Lebuffe G, Onimus T, Vallet B. Gastric mucosal-to-end-tidal PCO2 difference during major abdominal surgery: influence of the arterial-to-end-tidal PCO2 difference? Eur J Anaesthesiol. 2003;20:147-152.  [PubMed]  [DOI]
51.  Gutierrez G, Palizas F, Doglio G, Wainsztein N, Gallesio A, Pacin J, Dubin A, Schiavi E, Jorge M, Pusajo J. Gastric intramucosal pH as a therapeutic index of tissue oxygenation in critically ill patients. Lancet. 1992;339:195-199.  [PubMed]  [DOI]
52.  Ray-Chaudhuri K, Thomaides T, Maule S, Watson L, Lowe S, Mathias CJ. The effect of captopril on the superior mesenteric artery and portal venous blood flow in normal man. Br J Clin Pharmacol. 1993;35:517-524.  [PubMed]  [DOI]
53.  Kincaid EH, Miller PR, Meredith JW, Chang MC. Enalaprilat improves gut perfusion in critically injured patients. Shock. 1998;9:79-83.  [PubMed]  [DOI]
54.  吴 国豪, 王 浩, 吴 肇汉. 不同营养方式对肠道缺血再灌注大鼠肠屏障功能的影响. 中华胃肠外科杂志. 2004;7:499-502.  [PubMed]  [DOI]
55.  Fukatsu K, Kudsk KA, Zarzaur BL, Wu Y, Hanna MK, DeWitt RC. TPN decreases IL-4 and IL-10 mRNA expression in lipopolysaccharide stimulated intestinal lamina propria cells but glutamine supplementation preserves the expression. Shock. 2001;15:318-322.  [PubMed]  [DOI]
56.  戚 仁斌, 陆 大祥, 王 华东, 王 海华, 胡 巢凤, 屈 洋, 杨 会杰, 王 彦平, 付 咏梅, 李 楚杰. 谷氨酰胺对内毒素损伤的心肌的保护作用研究. 中国病理生理杂志. 2003;19:765-768.  [PubMed]  [DOI]
57.  Roth E, Oehler R, Manhart N, Exner R, Wessner B, Strasser E, Spittler A. Regulative potential of glutamine-relation to glutathione metabolism. Nutrition. 2002;18:217-221.  [PubMed]  [DOI]
58.  Wischmeyer PE, Kahana M, Wolfson R, Ren H, Musch MM, Chang EB. Glutamine reduces cytokine release, organ damage, and mortality in a rat model of endotoxemia. Shock. 2001;16:398-402.  [PubMed]  [DOI]
59.  Khogali SE, Harper AA, Lyall JA, Rennie MJ. Effects of L-glutamine on post-ischaemic cardiac function: protection and rescue. J Mol Cell Cardiol. 1998;30:819-827.  [PubMed]  [DOI]
60.  Ziegler TR, Evans ME, Fernandez-Estivariz C, Jones DP. Trophic and cytoprotective nutrition for intestinal adaptation, mucosal repair, and barrier function. Annu Rev Nutr. 2003;23:229-261.  [PubMed]  [DOI]
61.  Sorkine P, Szold O, Halpern P, Gutman M, Greemland M, Rudick V, Goldman G. Gut deconta-mination reduces bowel ischemia-induced lung injury in rats. Chest. 1997;112:491-495.  [PubMed]  [DOI]
62.  Scopa CD, Koureleas S, Tsamandas AC, Spiliopou-lou I, Alexandrides T, Filos KS, Vagianos CE. Beneficial effects of growth hormone and insulin-like growth factor I on intestinal bacterial transloca-tion, endotoxemia, and apoptosis in experimentally jaundiced rats. J Am Coll Surg. 2000;190:423-431.  [PubMed]  [DOI]