修回日期: 2005-09-22
接受日期: 2005-09-30
在线出版日期: 2006-04-08
目的: 探讨肝硬化腹水感染致病菌变化及细菌对抗生素敏感性的变化.
方法: 对处于Child-Pugh分级B、C阶段肝硬化腹水感染患者临床数据进行回顾性分析.
结果: 两个阶段的主要致病菌仍是革兰氏阴性杆菌, 两个时期, 致病菌仍以大肠杆菌为主, 分别占45.8%和60.3%. 但1997-2000年的大肠杆菌药敏中庆大霉素敏感率达88.9%、丁胺卡那霉素敏感率达91.1%、氨苄青敏感性达44.4%, 2001-2004年中分别下降到35.2%、39.8%、26.1%. 2001-2004年大肠杆菌对头孢类敏感性达81.8%以上. 近年来菌谱及其耐药性发生变化, 厌氧菌和真菌感染呈上升趋势.
结论: 针对肝硬化腹水, 预防性应用抗生素, 为了避免耐药菌的产生, 应依据腹水培养和药敏试验结果, 从而提高临床疗效.
引文著录: 丁熠, 陈金联, 朱金水. 肝硬化患者腹水感染致病菌菌谱变化与药敏分析. 世界华人消化杂志 2006; 14(10): 1008-1011
Revised: September 22, 2005
Accepted: September 30, 2005
Published online: April 8, 2006
AIM: To observe and analyze the changes of bacterial spectrum and antibiotic sensitivity in ascitic infection patients with liver cirrhosis.
METHODS: The clinical data of ascitic infection patients with liver cirrhosis at Child-Pugh stage B and C were analyzed retrospectively and comparatively.
RESULTS: The gram-negative bacilli covered the largest percentage in the patients at Child-Pugh stage B and C, and colon bacteria were the most common pathogenic factors, the percentages of which were 45.8% and 60.3%, respectively. The sensitivities of gentamycin, amikacin, and ampicillin to colon bacteria were 88.9%, 91.1% and 44.4%, respectively, during the period from the year 1997 to 2000, and those decreased to 35.2%, 39.8%, and 26.1%, respectively, during the period from the year 2001 to 2004. The sensitivity of cephalosporin to colon bacteria was 81.8% during the period of 2001 to 2004. However, the infections of fungicides and anaerobes were found increasing from 2001 to 2004.
CONCLUSION: Preventive adoption of antibiotics in the treatment of ascitic infection patients with liver cirrhosis must be based on the results of bacterium culture and antibiotic sensitivity test.
- Citation: Ding Y, Chen JL, Zhu JS. Bacterial spectrum changes and analysis of antibiotic sensitivity in ascitic infection patients with hepatic cirrhosis. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2006; 14(10): 1008-1011
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v14/i10/1008.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v14.i10.1008
肝硬化患者后期顽固性腹水是肝硬化患者常见的症状, 可并发自发性腹膜炎. 门诊的肝硬化患者合并自发性腹膜炎发生率约3.5%, 而住院的肝硬化患者发生率约10%-30%[11]. 腹水进行细菌培养+药敏检查, 可以指导临床治疗. 我们回顾过去8 a肝硬化腹水患者的细菌培养+药敏结果, 现报告如下.
1997/2004, 本院消化科住院的肝硬化腹水患者按时间顺序分两个阶段, 即1997-01/ 2000-12为第一阶段, 2001-01/2004-12为第二阶段.
肝硬化患者肝功能按Child-Pugh方法分级, 选取两个阶段为B级或C级患者, 各组患者的临床表现、生化指标、细菌学检查和影像学结果均符合1998年全国腹水学术会议制定的肝硬化并发(SBP)诊断标准. 其中第一阶段共有98例, 男50例, 女48例, 平均52.7岁, 肝炎后肝硬化伴腹水78例(80%), 酒精性9例(9%), 心源性4例(4%), 血吸虫性3例(3%), 其他4例(4%); 第二阶段共有146例, 男87例, 女59例, 平均55.4岁, 肝炎后肝硬化伴腹水110例(75%), 酒精性18例(12%), 心源性7例(5%), 血吸虫性3例(2%), 其他14例(8%). 两组患者的年龄、性别、临床表现均无明显差异. 均由医生严格消毒抽取腹水10 mL, 注入无菌血培养瓶. 细菌鉴定按WHO推荐K-B法进行. 细菌培养用上海复兴公司FORTUN2000细菌培养仪. 所用MH培养和药敏纸片由杭州无知微生物试剂有限公司提供.
统计学处理 所得数据采用陈述性描述与χ2检验, 用SPASSY 10.0软件进行分析. P<0.05为有统计学意义.
1997/2000肝硬化腹水感染致病革兰氏阴性杆菌占71.2%, 这与国内外文献报道基本相符. 其中大肠杆菌占45.8%, 其他包括几个比例很少致病革兰氏阴性杆菌占4%, 没有统计; 革兰氏阳性菌占28.2%, 比例最高为链球菌占13.2%. 大肠杆菌对庆大霉素敏感率为88.9%、丁胺卡那91.1%、大肠杆菌对氨苄青霉素的敏感率为44.4%. 革兰氏阳性菌中, 链球菌对头孢类较敏感, 其中头孢唑啉敏感率达92.3%以上, 头孢三嗪敏感率达92.3%(表1).
| 致病菌 | 株数 | 构成比 | 庆大霉素 | 丁胺卡那 | 氨苄青霉素 | 氧哌嗪 | 左氧氟沙星 | 头孢唑啉 | 头孢三嗪 |
| 大肠杆菌 | 45 | 45.8% | 40 (88.9) | 41 (91.1) | 30 (44.4) | 16 (35.6) | 20 (44.4) | 31 (68.9) | 43 (96.5) |
| 克雷伯菌 | 18 | 18.4% | 5 (27.8) | 6 (33.3) | 3 (16.7) | 4 (22.2) | 5 (27.8) | 12 (66.6) | 16 (88.9) |
| 变形杆菌 | 3 | 3.2% | 1 (33.3) | 1 (33.3) | 0 (0) | 1 (33.3) | 1 (33.3) | 2 (66.6) | 3 (100) |
| 其他杆菌 | 4 | 4.0% | - | - | - | - | - | - | - |
| 链球菌 | 13 | 13.2% | 6 (46.2) | 7 (38.9) | 8 (61.5) | 6 (46.2) | 2 (15.3) | 12 (92.3) | 12 (92.3) |
| 肠球菌 | 8 | 8.2% | 3 (37.5) | 4 (50) | 5 (62.5) | 4 (50) | 2 (25) | 7 (87.5) | 7 (87.5) |
| 葡萄球菌 | 7 | 7.2% | 6 (85.7) | 6 (85.7) | 5 (71.4) | 4 (51.7) | 3 (42.9) | 6 (85) | 7 (100) |
2001/2004肝硬化腹水感染致病菌革兰氏阴性杆菌占76.8%, 其中大肠杆菌占60.3%, 其他包括几个比例很少致病革兰氏阴性杆菌占3.4%, 没有统计; 革兰氏阳性菌占18.4%, 比例最高为链球菌占11.6%. 大肠杆菌对庆大霉素敏感率为35.2%、丁胺卡那39.8%、大肠杆菌的对氨苄青霉素敏感率为26.1%. 大肠杆菌对庆大霉素、丁胺卡那、氨苄青霉素敏感性下降明显, 对头孢三代敏感率仍保持在80.0%以上, 尤其对头孢哌酮/舒巴坦敏感率在90%以上, 可能该抗生素对内酰胺酶稳定, 对染色体介导酶和质粒介导头孢菌表酶稳定, 对头孢哌酮/舒巴坦, 碳青霉烯类均敏感在95%以上. 在表2中出现厌氧菌4株(2.7%)和真菌3株(2.1%)感染的病例. 厌氧菌对氨苄青霉素敏感率25%, 对头孢三代敏感率仍保持在75.0%以上.
| 致病菌 | 株数 | 构成比 | 庆大霉素 | 丁胺卡那 | 氨苄青霉素 | 环丙沙星 | 头孢三嗪 | 头孢哌酮 | 泰能 |
| 大肠杆菌 | 88 | 60.3% | 31 (35.2) | 36 (39.8) | 23 (26.1) | 53 (60.2) | 72 (81.8) | 80 (91) | 86 (97.7) |
| 克雷伯菌 | 19 | 13.1% | 4 (21.1) | 6 (31.5) | 6 (31.5) | 8 (42.1) | 13 (68.4) | 16 (84.2) | 18 (94.7) |
| 其他肠杆菌 | 5 | 3.4% | - | - | - | - | - | - | - |
| 葡萄球菌 | 10 | 6.8% | 5 (50) | 5 (50) | 6 (60) | 2 (20) | 6 (60) | 8 (80) | 9 (90) |
| 链球菌 | 17 | 11.6% | 3 (17.6) | 10 (58.2) | 7 (11.4) | 2 (5.9) | 13 (76.5) | 15 (88.2) | 16 (94.1) |
| 厌氧菌 | 4 | 2.7% | 0 (0) | 0 (0) | 1 (25) | 0 (0) | 3 (75) | 3 (75%) | 4 (100) |
| 真菌 | 3 | 2.1% | - | - | - | - | - | - | - |
1997-2000大肠杆菌占45.8%, 2001/2004大肠杆菌占60.3%, 两者有比较明显的差异, 其他致病菌比率见表3.
大肠杆菌, 克雷伯菌, 葡萄球菌对庆大霉素、丁胺卡那霉素敏感率在1997/2001与2001/2004两阶段内有显著性差异, 其他细菌抗生素敏感性见表4.
肝硬化患者由于脾功能亢进, 机体免疫力下降, 肠黏膜屏障功能下降, 门体静脉间侧支循环建立, 发生自发性腹膜炎的几率为3%-8%[1]. 腹腔感染多为院内获得性感染, 如不能及时诊断和治疗, 会迅速发展成感染性休克和肝肾功能衰竭, 是导致患者死亡的直接原因[2]. SBP患者腹水与肠道细菌潜在体生物特征有关[3], 另有研究报道腹水感染与肠道通透性改变有关[4]. 据多数文献报导, 肝硬化腹水感染大多以大肠杆菌为主[5]. 这与本文报告相近.
1997/2000与2001/2004这两个阶段, 致病菌仍以大肠杆菌为主, 占45.8%和60.3%. 1997/2000的大肠杆菌药敏中庆大霉素敏感率达88.9%、丁胺卡那敏感率达91.1%、氨苄青霉素敏感性达44.4%, 2001/2004中分别下降到35.2%、39.8%、26.1%. 2001/2004大肠杆菌对头孢类敏感性达81.8%以上. 这与目前大量应用抗生素, 尤其以滥用抗生素产生耐药有关, 认为对临床上肝硬化出现腹水, 尤其出现顽固性腹水应作腹水培养+药敏试验, 有助于提高肝硬化腹水临床疗效. 腹水常规或涂片的阳性率极低, 用血培养瓶在抗生素应用之前能提高阳性率. 目前, 国内外已开展PCR方法, 扩展细菌的16SrR基因, 病原菌的阳性率达90%以上[6-7].
预防性治疗肝硬化腹水感染时, 经验应用氨苄西林+氨基甙类、阿莫西林+克拉维酸, 第二代头孢或第三代头孢+阿莫西林/克拉维酸. 有人认为服用喹诺酮类2次/wk, 连用2 wk, 达不到预防作用[8]. 但1次/wk, 连用半年, 能降低SBP发生率[9]. 目前多以第三代头孢为一线用药, 疗程要足, 至少要8 d[10].
特别需要注意的是2001/2004期间肝硬化腹水培养中出现的需氧菌、厌氧菌和真菌感染, 这需要区别继发性腹膜炎而非仅仅考虑SBP诊断. Evans对门诊无症状肝硬化腹水患者腹水与住院肝硬化腹水培养后, 结果有明显差异[11]. 腹水总蛋白小于10 g/L患者SBP发生率是腹水总蛋白大于10 g/L患者的6倍[12]. 也有文献报道, 腹水总蛋白<10 g/L患者SBP发生率为>10 g/L患者的10倍. 现在认为, 结合腹水中腹水总蛋白大于10 g/L、葡萄糖<2.7 mmol/L、LDH>225 U/L或高于血LDH上限, 常提示肠穿孔所致的继发性腹膜炎[13]. 多次腹腔穿刺术、锁骨下静脉置管可引发医源性院内感染, 不适当的预防性抗生素的应用扰乱了肠道内正常菌群, 促进了某些致病菌, 如真菌、绿脓杆菌等生长繁殖, 从而成为优势菌, 这可能与近年来腹腔真菌感染有关[5]. 2001/2004真菌感染者, 其为介入术和深静脉置管术后, 故临床应引起重视. 并发其他病应用激素也可导致真菌[14]. 同时可并发结核性腹膜炎[15]. 如腹水蛋白>25 g/L或者白细胞>0.25×109/L、PMN<25%, 应考虑结核性腹膜炎可能, 需进一步检查, 如结核杆菌涂片或培养阳性, 腹水ADA/血清ADA>1, 这有助于结核性腹膜炎的诊断. 如腹水中CEA升高及腹水纤维连接蛋白(Pn)>57 mg/L, 应考虑到恶性腹水可能, 需进一步检查, 排除恶性腹水[16].
总之, 肝硬化腹水感染临床表现不典型, 致病菌仍以革兰氏阴性杆菌为主, 但致病菌菌谱已发生变化, 临床药敏已发生明显变化. 对临床上肝硬化腹水患者出现不明原因发热、腹痛、对治疗不敏感, 尤其对治疗不敏感的顽固性腹水应及时进行腹水培养+药敏试验, 可以提高治疗效果, 改善患者生存质量.
肝硬化腹水感染是临床常见病, 发病机制受多种因素作用. 对8 a的肝硬化腹水患者住院患者的资料进行回顾性分析、对比和归纳, 致病菌菌谱有很大变化, 近几年出现厌阳菌、真菌感染, 值得临床医务人员注意. 抗生素耐药也很明显. 腹水常规、涂片或血培养的阳性率低.
本文不仅分析致病菌菌谱和药敏有很大变化, 而且在讨论中分析导致致病菌变化原因, 提出如何提高致病菌阳性率诊断的方法.
致病菌以大肠杆菌为主, 近来出现厌氧菌、真菌感染, 提醒临床医务工作人员需要注意. 预防性治疗以第三代头孢为主. 经验应用氨苄西林+氨基甙类、阿莫西林+克拉维酸, 第二代头孢或第三代头孢+阿莫西林/克拉维酸. 提倡腹水培养和药敏试验后, 针对性应用抗生素.
潜生体生物(CGC): 细菌在一定条件下, 可能出现短小杆菌和纤细状菌两种形态交替而致的宏观波动生长, 呈现潜生序变化的生物.
电编:张敏 编辑:张海宁
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