修回日期: 2005-07-24
接受日期: 2005-08-03
在线出版日期: 2005-09-28
患者因移植肾慢性失功伴肝炎后肝硬化, 处于尿毒症和肝功能失代偿期, 施行一期肝肾联合移植术, 供、受体血型一致; 肝移植采用经典原位肝移植技术, 肾移植采用常规方法. 免疫抑制方案采用simulect和ATG免疫诱导下的FK506 + MMF + MP三联方案. 患者术后恢复顺利, 移植肝、肾功能良好, 术后45 d出院. 故完善的手术技巧、严密的围手术期监测和及时预防处理并发症是肝肾联合移植成功的重要条件, 免疫诱导下的三联免疫抑制方案效果良好.
引文著录: 朱建平, 张宗明, 管德林, 李刚, 黄庆荣, 宿砚明, 陈以安, 刘辉. 肝肾联合移植术治疗移植肾慢性失功伴肝硬化1例. 世界华人消化杂志 2005; 13(18): 2284-2286
Revised: July 24, 2005
Accepted: August 3, 2005
Published online: September 28, 2005
N/A
- Citation: N/A. N/A. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2005; 13(18): 2284-2286
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v13/i18/2284.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v13.i18.2284
自1983年Margreiter et al[1]为1例肾移植术后发生慢性排异反应而并发肝硬化的患者成功施行全球首例肝肾联合移植以来, 全球各大中心相继开展了此项技术, 而且成绩喜人. 我国起步晚、开展单位相对分散, 至今尚无大宗报告, 我院于2005-04-29为1例移植肾慢性失功伴肝炎后肝硬化患者成功实施了肝肾联合移植手术, 现报告如下.
患者女性, 49岁. 10年前因肾小球肾炎逐渐恶化发展为尿毒症, 需维持血透治疗, 期间每月输血2次, 每次400 mL.6年前于当地医院行"同种异体肾移植术",术后服用环孢素及硫唑嘌呤免疫抑制治疗, 术后3 mo发现丙肝阳性, 移植肾功能正常. 2年前出现肝硬化、腹水, 尿量减少, 伴全身搔痒及乏力、纳差, 血肌酐升高, 尿量开始减少和出现无尿. 1.5年前开始每10 d抽放腹水7 000-10 000 mL, 同时进行血液透析, 每2-3 d 1次. 近年来经常有腹痛、发烧, 术前10 d高烧、腹痛, 体温39.5 ℃, 抗菌素治疗好转; 1 mo前右胸带状疱疹、口角疱疹, 抗病毒治疗好转; 而且近月来出现肝性脑病、浅昏迷5次. 既往有乙肝疫苗注射史, 身高150 cm, 平素体重55 kg, 术前体重37 kg. 术前检查与配型: T 37.2 ℃, P 90次/分, R 21次/分, BP 120/80 mmHg, 显著消瘦, 双侧巩膜轻度黄染, 腹胀明显, 可见腹壁静脉曲张, 全腹轻度压痛. 血常规: WBC 3.3×109/L, HB 47 g/L, PLT 66×109/L; 血透后肾功能 : 血肌酐461 µmol/L, BUN 10.32 mmol/L; 肝功能:TP 56.4 g/L, ALB 33.3 g/L, TBIL 30.5 µmol/L; 胆碱脂酶1 040 kat/L. 丙、乙肝情况: HBsAg(-), HBsAb>1 000 U/L, HBcAb(＋); Anti-HCV(＋).B超: 肝硬化、脾大、大量腹水: 腹水培养: 草绿色链球菌. 术前患者: HLA-I类抗原:A24(9),31(19),B14,55(22),BW6,-; HLA-II类抗原: DR1,4,DR53,-,DQ5(1),4; PRA群体反应:I类阴性, II类90%.供体为脑死亡者: HLA-I类抗原: A24(9),31(19),B35,48,BW6,-; HLA-II类抗原: DR7,12(5), DR52,53,DQ2,7(3); 供、受体血型均为B型. 术前1 d常规血透、输血及进行血浆置换, 放腹水5 500 mL, 用亚安培能、万古霉素等加强抗感染治疗和肠道准备, 输血调整HB为92 g/L. 手术情况: 供体采取腹部大十字切口暴露, 腹主动脉及门静脉插管同时灌注肝脏、肾脏, 灌注液为肾保液和UW液. 联合快速切取肝、肾, 修整供肝和供肾, 热缺血12 min. 受体手术: 取上腹部人字形切口进腹, 抽出腹水2 500 mL, 腹腔黏连严重, 胃、十二指肠、全部小肠、结肠和大网膜黏连成团, 肝脏呈小结节状硬化, 肝周有膜状白苔样结构, 考虑为自发性腹膜炎所致, 因尚无肠梗阻, 故只予分离肝周黏连, 非转流下常规法切除受体病肝, 术中根据严密监测的心率、血压、中心静脉压、肺动脉楔压等, 指导输液、输血, 确保血流动力学的稳定. 依次吻合肝上下腔静脉、肝下下腔静脉、门静脉, 开放血流时突然发生室颤, 及时积极处理, 1 min后完全恢复正常; 继续依次吻合肝动脉及胆总管(置10号T管); 肾移植于左侧髂窝. 供肝冷缺血13 h, 供肾冷缺血17.5 h, 无肝期65 min. 术后患者入ICU病房监护, 监测心、肺、肝、肾及凝血功能等, 术后1 wk平均每日输液5 000 mL(2 000-7 000 mL/d), 控制CVP在8-10 cm H2O. 术后27 h患者完全清醒, 拔除气管插管, 能较好地配合各种治疗. 术后第3天开始饮水, 第5天排气、排便后恢复进食; 因重度营养不良, 术后采用生长激素(GH)联合蛋白强化的营养支持治疗5 d(GH思真4 U/d, Gln谷氨酰胺13.6 g/d, 非蛋白热卡1 000 kcal/d; 白蛋白40-80 g/d)[2]. 术后第3天因左胸腔大量积液致肺不张、呼吸困难, 行胸腔穿刺引流出1 100 mL, 配合物理治疗和BIPAP(双水平无创正压通气)[3]间断支持治疗2 d后好转. 术后24 h尿量4 546 mL, 血肌酐降至136.2 µmol/L; 术后第4天肾功能完全恢复正常; 术后24 h T管引流胆汁量131 mL, 之后T管引流胆汁量保持在250-490 mL/d, 肝功能于术后2 wk恢复正常. 免疫抑制方案采用Simulect(苏莱)和ATG(抗人T-淋巴细胞球蛋白)免疫诱导下的FK506(普乐可复)+MMF(骁悉)+MP(甲强龙)三联方案. 术后2 h及术后第4天分别应用1次Simulect, 剂量20 mg; 术后3 d应用ATG, 100 mg/d; 监测血FK506谷浓度, 早期维持在5-7 µg/L. 住院期间无急性排异反应发生, 肝肾功能恢复良好. 术后第10天复查PRA群体反应I类: 阴性; II类: 41%(较术前明显下降). 术后10 d内, 膈下引流液、痰涂片和培养有细菌(主要为路邓－葡萄球菌)、真菌生长, 在监测血C反应蛋白(CRP)下, 用美平、万古霉素、大扶康、伊曲康唑、大蒜素治疗10 d痊愈. 病理讨论认为: 病肝为丙、乙型肝炎病毒混合感染, 慢性病毒性肝炎伴小结节性肝硬化. 术后采用更昔洛韦抗病毒治疗2 wk, 拉米夫定、利巴韦林预防乙肝和丙肝, 术后血标本多次化验结果: HBsAg (-), HBsAb>1 000 U/L, HBeAb(+), HBcAb(+); Anti-HCV: (-). 术后第9天开始床边活动, 第15天顺利拔除导尿管, 并很快恢复生活自理和进行简单的体育锻炼, 经反复调整药物剂量维持稳定的血药浓度后, 于2005-06-13痊愈出院.
1988-2002美国实施肝肾联合移植已超过850例次, 术后1年及3年生存率分别为85%和82%.我国于1996-07实施首例同种异体肝肾联合移植以来, 开展的单位分散, 尚无大宗病例报告, 在此我们总结本例成功的经验体会.
任何原因导致的肝脏和肾脏两个脏器不可逆的功能不全或衰竭, 均是肝肾联合移植的适应证. 本例患者既往因尿毒症长期进行维持性血透和间断输血, 而且在第1次肾移植手术时, 也有输血史, 术后使用的环孢素和硫唑嘌呤等药本身就有较大的肝毒性, 患者于术后3 mo即出现丙型肝炎, 结合我国为病毒性肝炎的高发地区, 近年对血液透析相关病毒性肝炎的研究发现: 血透患者HCV感染率为13.6-67.6%[4],考虑此患者的HCV可能为输血后或既往血透被感染, 在接受肾移植后, 由于免疫抑制剂的影响, 机体免疫力低下, 以及术后糖皮质激素的应用, 使肝炎病毒复制活跃, 肝炎活动, 同时加上环胞素和硫唑嘌呤的肝毒性作用, 使肝炎患者的肝损害进一步加重, 加速了病毒性肝炎的病理改变, 以致很快发展为肝硬化和肝功能失代偿. 本例患者可能同时合并有乙型肝炎病毒感染史, 虽然HBsAg阴性, 但其血中HBcAb和HBeAb均阳性, 而且术后经病理证实, 考虑该患者肝脏为丙、乙型肝炎病毒的混合感染所致, 肾移植后免疫抑制剂加速了肝损害, 由于患者移植肾完全失功能, 肝硬化功能失代偿也已成不可逆转, 所以肝肾联合移植是唯一的选择.
术后既要预防丙肝和乙肝的复发, 又要防治排斥反应的发生, 同时还要尽最大的可能减少免疫抑制剂的危害, 免疫抑制方案采用Simulect和ATG免疫诱导下的FK506+MMF+MP三联方案. 为最大限度减少免疫抑制剂对肝炎病毒的影响, 以及减轻肝肾毒性作用, 我们选用无肝肾毒性的MMF, 同时术后较晚才服用FK506, 并从小剂量开始维持低浓度的FK506血药浓度, 以及短期低剂量使用糖皮质激素, 此患者第1 月用强的松15 mg/d, 第2月用强的松10 mg/d, 准备3-6 mo停用[5,6]. 患者移植肾慢性失功能后, 血中的PRA群体反应II类抗体极高, 为90%,术前给予血浆置换以降低抗体水平; 虽然配型较好, 我们仍采用Simulect和ATG行免疫诱导保驾[7,8], 再加上肝脏对移植肾脏有保护作用[9],使患者术后顺利渡过了急性排斥期.
此患者术前有反复自发性腹膜炎, 腹水培养: 草绿色链球菌. 器官移植患者术前存在感染, 我们直接选择有针对性的最高档抗菌素, 术后再强化使用抗菌素及抗真菌药, 并根据血CRP的监测评估感染控制的疗效和停止治疗性用药.
在严密监测心、肺、肝、肾及凝血功能下, 为保证移植肝肾的有效灌注, 同时避免因容量超负荷而影响移植肝肾的血液回流, 我们严格制定输液指导目标, 监测和控制CVP维持在8-10 cm H2O, 以及使血白蛋白不低于35 g/L, 总蛋白不低于65 g/L, 保证较高的胶体渗透压, 减轻组织水肿.
此患者重度营养不良, 术前曾反复出现肝昏迷. 既往体重55 kg, 术前体重37 kg, 极度消瘦, 术后极易出现呼吸肌力弱和咳嗽无力, 造成通气不足、肺不张和肺炎等并发症, 我们采用生长激素联合蛋白强化的营养支持治疗[2], 使患者术后体能快速增强, 配合及时处理大量胸腔积液和术后拔除气管插管后使用BIPAP双水平无创正压通气[10], 使患者术后通气不足顺利解决.
肝肾联合移植是终末期肝肾疾病的一种有效治疗手段, 在我国有大批终末期肝肾功能衰竭的患者, 故开展肝肾联合移植具有非常现实的意义.
电编:张勇 审读:张海宁
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