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世界华人消化杂志. 2005-07-28; 13(14): 1797-1799
在线出版日期: 2005-07-28. doi: 10.11569/wcjd.v13.i14.1797
暴发性胰腺炎时腹腔室隔综合征的联合治疗40例
孙早喜, 孙诚谊
孙早喜, 孙诚谊, 贵阳医学院附属医院急救中心 贵州省贵阳市 550004
通讯作者: 孙早喜, 570102, 现工作于海南省海口市, 海南医学院附院急诊科.
收稿日期: 2005-03-01
修回日期: 2005-04-22
接受日期: 2005-06-13
在线出版日期: 2005-07-28

目的: 探讨联合静脉导管、血液滤过和中药(如大黄等)对暴发性胰腺炎时腹腔室隔综合征的治疗作用.

方法: 2001-08/2005-01共收治暴发性胰腺炎98例. 将患者随机分成联合血液滤过、胃肠中药清洗、中心静脉导管腹腔引流和腹内压检测组(组Ⅰ, 40例)和对照组(组Ⅱ, 58例), 对照组患者采用常规保守治疗. 观察两组患者的疗效, 监测腹腔引流和腹内压情况、APACHEⅡ评分并分析.

结果: 治疗后第2 d、第5 d, 组Ⅰ、Ⅱ患者的APACHEⅡ评分在统计学上有显著性差异(P<0.01). 组Ⅰ、Ⅱ患者的疗效比较(腹痛、腹胀缓解时间、住院时间)有显著性差异(P<0.05); 组Ⅰ与组Ⅱ患者的囊肿发生率有显著性差异(P<0.01). 组Ⅰ、Ⅱ患者的死亡率分别是10.0%、20.7%. 组Ⅰ患者的腹腔引流量与腹内压、腹内压与住院时间及APACHEⅡ评分均呈正相关(r = 0.552、0.748、0.923, P<0.01).

结论: 联合中心静脉导管引流、多次短时血液滤过和胃肠道中药清洗对暴发性胰腺时腹腔室隔综合征有重要的防治作用.

关键词: N/A
引文著录: 孙早喜, 孙诚谊. 暴发性胰腺炎时腹腔室隔综合征的联合治疗40例. 世界华人消化杂志 2005; 13(14): 1797-1799
N/A
N/A
Correspondence to: N/A
Received: March 1, 2005
Revised: April 22, 2005
Accepted: June 13, 2005
Published online: July 28, 2005

N/A

Key Words: N/A
0 引言

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)的治疗基本有章可循, 但死亡率仍在20%. SAP患者约11%并发腹腔室隔综合征(abdominal compartment syndrome, ACS), 而SAP患者中约25%为暴发性胰腺炎(fulminant acute pancreatitis, FAP), FAP时ACS发生率更高, 其死亡率高达60%, 并且治疗无章可循[1-3]. 在FAP时采用联合多次短时血滤(short veno-venous hemofil-tration, SVVH)、胃肠道中药清洗和腹腔中心静脉导管引流并检测腹腔内压以治疗和预测病情变化未见报道. 本文就此进行了研究.

1 材料和方法
1.1 材料

2001-08/2005-01贵阳医学院附属医院急救中心和肝胆外科收治98例FAP患者[4], 98例FAP患者入院时CT严重指数(CTSI)积分7.85±1.10分、APACHEⅡ积分17.51±4.51分、SAPⅡ级. 随机分为组Ⅰ、组Ⅱ(患者或患者家属选择治疗方案). 两组患者性别、年龄及入院时CTSI积分、APACHEⅡ积分均无显著性差异(P>0.05).

1.2 方法

98例患者随机分成多次短时血液滤过、胃肠道中药清洗联合中心静脉导管腹腔引流、腹内压检测组(组Ⅰ, 40例)和对照组(组Ⅱ, 58例). 组Ⅱ患者进行SAP常规非手术治疗措施. 组Ⅰ患者于入院的当天行右侧腹区, 或双侧腹区穿刺, 置入中心静脉导管进行持续引流(记录每天引流量), 并于置管后的当天、第2 d、第5 d监测腹内压(并记录); 血液滤过时机依全身性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)的指标而定; 大黄或清胰汤于入院当天开始胃管注入或肛滴(3次/d). 临床疗效观察: 观察组Ⅰ、Ⅱ腹痛、腹胀时间及住院时间, 治疗结果; 观察治疗组腹腔引流、腹内压变化情况; 观察组Ⅰ、Ⅱ治疗前、治疗后第2 d、第5 d APACHEⅡ积分.

统计学处理 数据以mean±SD表示, 用SPSS12.0进行统计学分析, P<0.05为有统计学意义.

2 结果
2.1 入院时及治疗过程中病情

入院时CTSI积分及APACHEⅡ积分, 二组比较无显著性差异. 治疗后第2 d、第5 d时, 联合静脉导管腹腔引流、中药胃肠清洗和多次短时血滤组与对照组比较, APACHEⅡ积分均明显低于对照组(P<0.01); 与治疗前比较, APACHEⅡ积分均明显降低(P<0.01, 表1).

表1 病情变化情况(mean±SD).
组别入院时病情
治疗过程中APACHEII变化情况
CTSI积分APACHEII积分治疗后第2d治疗后第5d
组Ⅰ7.61±0.6716.44±2.289.66±1.88bd4.63±1.46bd
组Ⅱ7.59±0.8615.74±1.9113.46±1.93d10.78±2.01d
bP<0.01 vs组Ⅱ,
dP<0.01 vs治疗前.
2.2 腹腔引流及腹腔内压情况

组Ⅰ40例患者引流物均为暗红色血性液体. 引流时间3.5±0.85 d, 引流量与腹腔内压呈正相关(r = 0.552, P<0.01), 腹腔内压与住院时间呈正相关(r = 0.748, P<0.01), 腹腔内压与APACHEⅡ积分呈正相关(r = 0.748, P<0.01, 表2).

表2 腹腔引流及腹腔内压情况(mean±SD).
首次第2次第3次P值
引 流 量(mL)1 817.07±639.10814.63±422.8285.49±39.78<0.01
腹腔内压(cmH2O)29.29±5.5313.95±4.056.71±1.68<0.01
APACHEⅡ积分16.44±2.289.66±1.884.63±1.46<0.01
2.3 腹痛消失、腹胀缓解时间和治疗结果情况

组Ⅰ患者的腹痛消失、腹胀缓解和住院时间较组Ⅱ明显缩短(P<0.01). 组Ⅰ的死亡率及囊肿发生率较组Ⅱ明显降低, 两组比较, 死亡率无显著性差异, 囊肿发生率有显著性差异(P<0.01, 表3).

表3 局部症状变化及治疗结果(mean±SD).
组别腹部症状变化情况
治疗结果
腹痛消失时间(d)腹胀缓解时间(d)住院时间(d)死亡率囊肿发生率(%)
组Ⅰ3.27±0.87b6.90±1.18b15.59±3.89b108.9b
组Ⅱ14.13±2.1423.36±3.7628.28±4.6120.737.9
bP<0.01 vs组Ⅱ.
3 讨论

最近几年, 不少学者提出了FAP新亚型、ACS、重症胰腺炎时细胞因子变化及血液滤过、腹膜透析、坏死性胰腺炎的微创治疗等新观点、新概念, 并对其进行了研究[3,5-6].FAP的显著特点是病情发展迅速, 早期出现多器官(特别是胰腺和胃肠道)功能障碍;ACS发生率高; 治疗无章可循, 死亡率高.

3.1 暴发性胰腺炎时ACS分型与分级

有人[7-9]将FAP时ACS分两型, 一型为腹腔积液, 系膜、网膜及后腹膜水肿型, 另一型为肠麻痹、胃肠道积气、积液型. 腹腔内压力如大于15 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa), 同时伴有心输出量减少或进行性少尿, 在气道峰值压正常或增高的情况下出现缺氧, 即可明确ACS的诊断. 根据腹腔内压力可将ACS分为四级: 一级10-14 cmH2O, 二级15-24 cmH2O, 三级25-35 cmH2O, 四级>35 cmH2O. 本实验组Ⅰ40例患者的腹腔内压是29.29±5.53 cmH2O, 临床上诊断为ACS.

3.2 暴发性胰腺炎时ACS的监测与预防

目前ACS的监测主要是通过膀胱测压方法间接反应腹腔内压力以监测ACS[10]. 在预防ACS时有人[11]主张剖腹减压并术后暂时用肠外营养的3L袋、多网孔物暂时关闭腹腔. 由于膀胱测压方法只是间接地反应腹腔内压力, 并有一定干扰因素, 所以, 我们采用中心静脉导管腹腔置管直接监测腹内压, 由于导管的引流, 对腹腔积液型ACS起到了预防作用, 并避免了手术对腹腔内的干扰, 省去了剖腹手及腹腔手术时麻醉对肝脏及全身多器官(特别是胃肠道)的影响, 从而达到预防ACS的作用[12].

3.3 暴发性胰腺炎时ACS的治疗

有人认为腹腔手术减压是治疗ACS的唯一方法, 有人对腹腔积液, 系膜、网膜及后腹膜水肿型ACS, 早期经腹腔镜给予腹腔冲洗、引流, 或充分敞开腹腔, 以降低腹腔内高压, 稀释及引流有胰液及炎性递质的腹腔渗出液, 减轻全身炎症反应; 也有人行栽葱式引流, 或在腹腔镜下腹腔穿刺灌洗、置管引流及坏死组织清除, 但术后死亡率可高达71%[6,13]. 本文针对FAP的病因、病理生理及临床特点和FAP时ACS的病理生理和病变类型、特点, 采用腹腔中心静脉导管引流、SVVH和胃肠道中药清洗对FAP时的ACS进行治疗. 结果显示, 引流量与腹内压呈正相关, 腹内压与住院时间、APACHEⅡ积分呈正相关; 从疗效(腹痛消失时间、腹胀缓解时间、住院时间、死亡率、囊肿发生率)上对比, 治疗组患者的疗效明显优于对照组患者的疗效. 这种效果的原因和机制是: (1)中心静脉导管引流, 消除了因腹腔积液引起的ACS; (2)血滤或引流大大地减少了多种炎性细胞因子、炎症递质、各种酶及坏死物质(包括大、中、小分子量物质)对胃肠的麻痹作用, 减轻了上述因素对组织器官的损害而产生的水肿(系膜、网膜、胃肠道及后腹膜水肿)型ACS; (3)消除了腹腔镜手术或剖腹手术及麻醉对腹腔干扰和对全身多器官(特别是胃肠道)的影响; (4)大黄等中药能有效减少肠道内毒素和细菌移位, 减轻肠黏膜损伤, 保护肠黏膜功能, 促进胃肠道运动及排空[5-6,12-19].

总之, 联合多次短时血液滤过、胃肠道中药清洗和中心静脉导管腹腔引流、腹内压监测能有效预防和治疗FAP时的ACS. 但存在静脉导管腹腔引流速度慢的问题.

编辑:王谨晖 审读:张海宁

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