修回日期: 2005-05-22
接受日期: 2005-06-13
在线出版日期: 2005-07-28
目的: 探讨经内镜乳头括约肌预切开术在困难内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)中的应用价值, 对其安全性做回顾性评价.
方法: 385例患者在实施ERCP诊疗操作中, 当常规方法不能使胆系显示或胆道深部插管困难时, 即用拉式弓状推进刀或针状刀行乳头预切开术(PST), 观察预切开术的治疗效果和近期并发症.
结果: 全组385例患者行PST后, ERCP诊治成功362例(94.0%), 失败23例(6.0%). 第一次操作成功率90.1%, 其中单纯使用推进刀成功率67.8%, 联合应用针状刀后成功率升至86.2%;完全采用针状刀切开成功率91.2%. 术后并发症23例(5.9%), 包括出血6例, 轻型胰腺炎8例, 高胰酶血症4例, 穿孔1例, 急性胆囊炎4例, 无内镜相关死亡.
结论: 乳头预切开术是ERCP诊疗困难时成功进入胆道的一项重要技术手段, 是常规ERCP诊疗技术的有益补充, 具有安全、有效的特点, 在提高ERCP诊疗成功率方面具有重要地位.
引文著录: 王庆, 秦明放, 勾承月, 李宁, 王震宇, 邹富胜. 经内镜乳头括约肌预切开术在困难ERCP中的应用. 世界华人消化杂志 2005; 13(14): 1782-1784
Revised: May 22, 2005
Accepted: June 13, 2005
Published online: July 28, 2005
N/A
- Citation: N/A. N/A. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2005; 13(14): 1782-1784
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v13/i14/1782.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v13.i14.1782
内镜乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy, EST)作为内镜微创治疗胆胰疾病的重要技术手段已日益受到人们的重视及认同, 但其成功的前提条件是选择性胆管造影及深部插管成功. 在某些生理解剖因素及病理改变情况下, 导丝、造影管及切开刀不能插入胆管致使内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)诊治失败, 此时妥善使用乳头预切开术(precut sphincterotomy, PST)将显著提高诊治成功率. 本文对近4年来我院实施的385例PST病例进行回顾性分析, 探讨其在困难ERCP操作中的应用价值.
2001-01/2004-12, 我院共实施ERCP诊治患者4 098例, 施行EST术1 920例, 其中用常规方法不能完成选择性胆管造影及深部插管成功而实施PST术385例, 占9.4%. 本组385例中男178例, 女207例; 年龄25-88岁, 平均年龄61.7岁. 诊断Oddi括约肌狭窄合并胆总管结石156例, 单纯缩窄性乳头炎58例, 急性化脓性胆管炎46例, 胆源性胰腺炎43例, 肝门部胆管癌26例, 胰头癌18例, 壶腹癌13例, 胆管下端癌19例, 胆道蛔虫6例. 采用日本FUJINON公司ED-250电子十二指肠镜;OLYMPUS公司KD-16Q-VB拉式弓型推进切开刀及KD-10Q-1针状切开刀; 德国ERBE Icc80高频电发生器等.
首先行常规ERCP, 如反复性选择性胆管造影失败或虽胆管造影成功但胆管深部插管困难, 则实施PST术, 采用如下两种方法: (1)拉式弓型推进刀切开法: 此型切开刀的特点是刀端鼻部甚短, 仅约2 mm, 切割钢丝长度1.5 cm. 调整乳头处于视野的水平线上或稍偏下的位置, 对准乳头的12点钟位, 将切开刀头端部插入乳头开口处, 调整切开刀使刀丝有效接触乳头开口上壁, 使用纯切开电流(指数3.5-4.0), 于乳头11点钟位沿乳头长轴方向, 稍微逆时针旋转身体使刀丝紧贴乳头上壁, 动态抬高切开刀, 在切开刀向乳头近端抬高运动中通电切开, 逐步切开乳头上壁黏膜层2-3 mm. 微退刀离开切开部, 调整内镜并清洁乳头区, 辨认乳头切开部的解剖关系, 再次插刀至乳头开口起始部, 逐步切开黏膜下层、乳头壶腹括约肌和前壁, 若发现胆管开口或胆汁溢出, 则进行插管造影, 不成功病例可联合采用针状刀切开法. (2)针状刀切开法: 调整乳头至内镜视野中央的理想位置, 电刀出针3-5 mm, 以下行方式从乳头隆起最高处或稍下方, 自11点钟位向乳头开口处方向逐层切开, 使用混合电流(指数2.5-3.0), 依次切开乳头黏膜、壶腹部括约肌和壶腹部前壁, 电切时一旦发现管口样结构或胆汁溢出, 及时采用超滑导丝试行插管. 在切开的乳头前壁所形成的夹角处, 胆汁流出及切开组织黄染部位插管往往容易获得成功. 乳头预切开术后, 可根据情况决定是否采用标准乳头切开法继续扩大切口.
采用拉式弓型推进切开法87例, 成功75例, 其中联合应用针状刀切开法16例, 成功率86.2%;单纯推进刀成功59例, 成功率67.8%. 针状刀切开法298例, 成功272例, 成功率91.2%. 全组第一次操作成功率90.1%. 在首次PST失败的38例中有25例于1 wk后待乳头水肿消退后再次尝试内镜诊治, 全部采用针状刀切开法, 成功15例, 全组总成功例数362例, 失败23例, 诊治成功率94.0%. 根据PST术后ERCP诊断结果进一步实施EST、乳头部活检、狭窄段胆管球囊扩张、网篮碎石、取石、取虫、鼻胆管引流及胆道内支架置入术. PST失败病例综合B超、CT、MRCP结果实施相应腹腔镜或开腹手术. 术后出现并发症23例(5.9%), 其中乳头切开口处出血6例, 4例经药物治疗后出血停止, 2例行内镜下止血(0.1 g/L去甲肾上腺素溶液局部注射)成功, 急性水肿性胰腺炎8例, 高胰酶血症4例, 十二指肠后壁腹膜后穿孔1例, 均经中、西医结合非手术综合治疗痊愈. 诱发急性胆囊炎4例, 行急症腹腔镜胆囊切除术治愈, 本组无内镜治疗后死亡病例(表1).
| 病种 | n | 成功 | 失败 | PSD成功方法 | 并发症 | ||||||
| 推进刀 | 推进刀+针状刀 | 针状刀 | 出血 | 穿孔 | 胰腺炎 | 高胰酶血症 | 急性胆囊炎 | ||||
| Oddi氏括约肌狭窄合并胆总管结石 | 156 | 151 | 5 | 32 | 6 | 113 | 2 | 1 | 3 | 2 | 2 |
| 单纯缩窄性乳头炎 | 58 | 55 | 3 | 15 | 4 | 36 | 1 | 0 | 3 | 1 | 0 |
| 急性化脓性胆管炎 | 46 | 46 | 0 | 0 | 0 | 46 | 2 | 0 | 0 | 1 | 0 |
| 胆源性胰腺炎 | 43 | 42 | 1 | 2 | 1 | 39 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 |
| 肝门部胆管癌 | 26 | 23 | 3 | 5 | 2 | 16 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 |
| 胰头癌 | 18 | 14 | 4 | 1 | 1 | 12 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 胆管下端癌 | 19 | 14 | 5 | 2 | 1 | 11 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 壶腹癌 | 13 | 11 | 2 | 0 | 0 | 11 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 胆道蛔虫症 | 6 | 6 | 0 | 2 | 1 | 3 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 |
| 合计 | 385 | 362 | 23 | 59 | 16 | 287 | 6 | 1 | 8 | 4 | 4 |
| (94.0) | (6.0%) | (16.3%) | (4.4%) | (79.3%) | (1.55%) | (0.25%) | (2.07%) | (1.03%) | (1.03) | ||
经过多年实践, ERCP插管技术已基本达到标准化, 特别是超滑导丝的使用提高了选择性胆管插管成功率, 同时又降低了注射性胰腺炎的发生率[1], 但仍有5-10%的患者选择性胆管插管失败. 在生理解剖因素中如胆胰管共同管道过短或同一开口但中间有隔膜、壶腹部曲度过大、乳头开口狭小、乳头位于憩室内或憩室旁者, 行选择性胆管插管往往很困难. 病理情况如Oddi括约肌炎性狭窄、壶腹及乳头部肿瘤、结石嵌顿, 切开刀不能准确插入胆管致使内镜诊治失败. PST技术在乳头插管困难情况下可有效切开括约肌, 进一步完成ERCP诊疗程序, 是常规ERCP诊疗技术的有益补充. 经实践证明只要熟练掌握操作技巧, 此项技术是安全、有效的, 在提高ERCP诊疗成功率方面具有重要地位. 本组PST诊治成功率为94.0%, 与相关文献[2-3]报道相近.
采用拉式弓型推进刀切开法的前提条件是切开刀头端要准确插入乳头开口内, 常用于胆管造影成功但深部插管困难病例或导丝反复进入胰管者. 此术式的优点: (1)切开的深度容易控制, 切线规整, 层次清楚; (2)通电时间短, 切开了部分乳头括约肌, 避免了术后乳头水肿而导致的胰腺炎; (3)术后并发症相对较少, 安全性较好. 不足之处: (1)乳头开口狭小者插管较为困难, 刀丝不能准确与乳头开口处相接触; (2)刀弓拉起时有时较难维持较理想的切开方向, 且瞬间切开时刀丝容易偏离方位; (3)成功率偏低, 本组成功率为67.8%(59/87), 仍然插管困难, 可以联合应用针状刀切开法; (4)若壶腹部结石嵌顿或发现壶腹部占位病变则处理上不如针状刀方便.
综合国内外文献报道, 使用针状刀完成PST术仍是当前主要的方法[2]. 本组针状刀切开法完成287例, 占PST成功362例的79.3%. 我们采用下行法分层切开方式, 在动态操作过程中裸露刀丝始终位于视野中心, 随着操作技艺的提高, 良好的掌控乳头位于理想位置并熟练的利用抬钳器的下降较好的控制切开的方向和深度使得绝大多数PST术得以成功. 本组首次针状刀切开成功率为91.2%(272/298). 其优点: (1)可根据乳头不同形态调整出针长度, 切开方向容易自如把握, 切开时由术者控制切开速度、深度与长度, 可减少因术者与助手配合不协调而导致的并发症的发生; (2)在壶腹部结石嵌顿时, 针状刀切开法快速有效, 可即刻清除嵌顿结石, 解除胆道梗阻, 及时终止急性化脓性胆管炎及胆源性胰腺炎向重症化发展. 本组壶腹部结石嵌顿共51例, 均治疗成功; (3)壶腹部占位病变因乳头开口下移或不清导致插管困难, 针刀切开后, 可即刻置管引流减轻黄疸, 对黏膜下肿块型壶腹癌, 可于切开后行乳头深部组织活检; (4)针状刀止血方便迅速, 可经导管直接面对出血处冲注生理盐水清洁视野, 电凝止血定位准确. 不足之处: 操作风险相对较大, 尤其是切开深度不容易把握, 对术者的技术要求较高. 术中还应特别注意: (1)保持正确的切开方向, 应与乳头隆起部的轴线方向一致, 个别情况下可自10点钟位稍偏内下方切开, 以增加显露胆管的机率; (2)切开速度应适当, 要保持切线整齐, 以防出现假道, 使用混合电流, 注意及时止血清洁视野; (3)一定要做到逐层切开, 深度要恰当, 过浅往往无法发现胆管开口, 过深又容易引起穿孔, 此为针状刀切开成败的关键; (4)当乳头张力不高, 胆总管壶腹隆起不明显时, 应避免切开刀插入位置离乳头开口过远, 以防切开超过胆总管壁内段造成穿孔; (5)若反复插管均进入胰管, 应考虑有解剖变异, 如胆管右侧开口(胆管胰管型), 此时可在切开乳头的右侧壁寻找胆管开口.
客观地讲, 实施PST术者均为ERCP困难病例, 虽然多数情况下是安全的, 但其毕竟属于创伤性操作, 带有一定的盲目性, 有时会导致治疗失败及术后并发症的发生. 并发症的发生率与操作者经验及技术熟练程度密切相关, 同一单位在不同时期比较并发症发生率可能会有差别, 总的趋势是随着开展时间的增加, 并发症发生率会逐渐下降[4]. 本组并发症发生率为5.9%, 与相关文献[5]报道相近. 分析原因一是技术性因素如切开部位、方向、长度、深度不能良好控制; 二是乳头生理解剖因素如扁平乳头、憩室内、憩室旁乳头增加了PST的难度, 乳头部变异血管易导致术中、术后出血; 三是病理因素如瘢痕化质韧乳头切开困难, 如在一部位反复切开, 造成过多的组织凝固与水肿容易导致PST术后胰腺炎. 结合本组资料我们认为做好如下几点对有效预防术后并发症的发生至关重要: (1)严格把握PST适应证, 受术者必须具备治疗性ERCP指征, 如胆道良恶性梗阻、胆管结石、oddi氏括约肌狭窄等. 对实施ERCP的目的仅是为了明确诊断, 当造影不成功时, 一般不可贸然行PST, 此时可选择MRCP等无创伤检查. 胆总管下端狭窄超过2 cm也应视为PST禁忌证; (2)应由具有丰富EST操作经验的内镜医师实施操作; (3)操作过程困难、时间过长应审时度势停止操作, 可待5-7 d乳头局部水肿消退后再行内镜治疗, 往往能收到良好效果; (4)术后常规放置鼻胆管引流可减少术后并发症的发生, 尤其是对预防急性胆管炎更有重要作用.
编辑:王谨晖 审读:张海宁
| 1. | Lella F, Bagnolo F, Colombo E, Bonassi U. A simple way of avoiding post-ERCP pancreatitis. Gastrointest Endosc. 2004;59:830-834. [PubMed] [DOI] |
| 2. | Katsinelos P, Mimidis K, Paroutoglou G, Christodoulou K, Pilpilidis I, Katsiba D, Kalomenopoulou M, Papagiannis A, Tsolkas P, Kapitsinis I. Needle-knife papillotomy: a safe and effective technique in experienced hands. Hepatogastroenterology. 2004;51:349-352. [PubMed] |
| 3. | Larkin CJ, Huibregtse K. Precut sphincterotomy: indications, pitfalls, and complications. Curr Gastroenterol Rep. 2001;3:147-153. [PubMed] [DOI] |