口服99mTc-DTPA同时检测T管引流术后患者十二指肠胆道反流与肠道通透性

摘要

目的: 观察T管引流术后的患者是否存在十二指肠胆道反流, 并且评估他们肠道通透性的情况.

方法: 21例行T管引流术后的患者(患者组)和11名健康志愿者(对照组)口服37MBq ^99mTc-DTPA, 经T管收集患者随后2 h的胆汁, 计数仪测量其放射性活度; 通过测量患者与志愿者24 h尿液中^99mTc-DTPA的排泄率评估并比较其间的肠道通透性差异.

结果: 21例患者当中, 有6例胆汁中测量到明显的放射性活度, 其他15例胆汁未检测到放射性; 患者的肠道通透性是11.45%±6.16%, 与对照组3.61%±1.63%比较, 有显著性增加(t = 3.28, P<0.05).

结论: 胆道取石T管引流术后的患者中存在十二指肠胆道反流, 且这些患者的肠道通透性比健康者增加. 十二指肠胆道反流及肠道通透性增加可能是胆石症复发的原因.

关键词: N/A

N/A

N/A

Correspondence to: N/A

Received: September 18, 2004
Revised: September 24, 2004
Accepted: September 30, 2004
Published online: January 1, 2005

Abstract

N/A

Key Words: N/A

0 引言

胆道取石T管引流术后的患者有较高的胆石复发率, 为6.4%-18%[1], 可能与胆道细菌感染有关, 这些细菌是从肠道经过十二指肠大乳头或穿透肠黏膜进入胆道的. 因此这些患者中可能存在十二指肠胆道反流和肠道通透性增加. 胆总管结石经过手术处理后, 其复发率因结石的部位、类型及手术的不同而不同. 一些因素, 如Oddi括约肌狭窄、残余结石、慢性胆管炎、胆道细菌感染、胆管狭窄、不健康的饮食习惯、不适当的治疗或不正规的操作等, 可能与胆管结石的高复发率有关. 关于胆道中的细菌, 目前公认是来源于肠道, 或者经过十二指肠大乳头逆行感染, 或者穿透肠黏膜进入胆道, 但是这方面的证据并不多见. 因此, 我们采用放射性核素标记大分子物质锝-^99m二乙三胺五乙酸(technetium-^99m diethylenetriaminepentaacetatic acid, 简称^99mTc-DTPA)来观察T管引流术后的患者是否存在十二指肠胆道反流, 并且与健康者比较肠道的通透性.

1 材料和方法

1.1 材料

21例经过胆道取石T管引流术后的患者(其胆囊亦被同时切除), 女性12例, 平均年龄55岁(27-71岁), 其平均术后时间59 d(45-92 d), 其中没有患者在进行实验前的1 mo内出现腹泻或胃肠道障碍等症状. 血肌酐、尿素氮等肾功能指标在正常值范围内. 为了评估肠道通透性的正常值, 11例健康志愿者用于对照: 女性6例, 平均年龄51岁(32-68岁), 他们均不患有胃肠道障碍或已知的肾脏疾病.

1.2 方法

1.2.1 观察十二指肠胆道反流: 患者于检查前禁食一夜, 口服1 mL含有185 MBq(5 mCi)的^99mTc-DTPA水, 接着240 mL水漱服, 患者立即平卧位. 经T型引流管收集接下来的2 h胆汁, 取其中的20 mL, 采用RM905型放射活度检测仪计数放射性活度. 如果胆汁中可以检测到放射性活度, 则该患者存在十二指肠胆道反流. 所有的^99mTc-DTPA均在服用前配制, 并且经放射色谱检测其放射化学纯度(radiochemical purity). 所有选用的药品, ^99mTc-DTPA的放射化学纯度大于99%.

1.2.2 肠道通透性的评估: 所有受试对象, 包括患者与健康者, 如上述方法服用^99mTc-DTPA, 服药前排空膀胱. 同时抽取相同剂量与体积的^99mTc-DTPA作为标准品. 服用追踪剂后开始收集24 h尿. 为了计算尿中^99mTc-DTPA排泄率[2], 取24 h收集尿的10 mL与稀释1000倍的标准品10 mL同时进行γ计数测量1 min, 按下式计算24 h尿液中^99mTc-DTPA排泄率: 24 h尿^99mTc-DTPA排泄率(%) = (尿样计数-本底)×尿量/(标准品计数-本底)×100%[3].

统计学处理 数据结果以均数±标准差(mean±SD)表示, 组间差异采用Student't检验, P<0.05认为有显著性差异.

2 结果

21例行胆道取石T管引流术后的患者中有6例检测到十二指肠胆道反流(约30%), 此6例反流阳性患者的2 h胆汁中锝计数为59.9±17.4 KBq, 其余15例胆汁样品中未检测到放射性活度(表1).

表1 胆道取石加T管引流术后患者中存在十二指肠胆道反流的证据.

患者编号	年龄(岁)	性别	术后时间(d)	2h胆汁流量(mL)	锝放射活度计数(KBq)	反流+或-
1	46	女	60	30	0
2	47	男	70	55	0
3	46	女	45	40	0
4	52	男	50	70	0
5	70	男	70	60	0
6	56	女	60	100	0
7	60	女	70	120	66.6	+
8	56	女	45	45	0
9	54	男	70	60	0
10	50	女	50	70	0
11	45	女	60	85	0
12	55	女	45	70	0
13	59	女	50	90	44.4	+
14	66	男	60	30	0
15	67	女	90	45	40.7	+
16	66	男	92	60	0
17	70	男	48	40	55.5	+
18	70	男	80	70	0
19	61	男	47	90	0
20	27	女	90	100	62.9	+
21	48	女	70	75	88.8	+

患者24 h尿液中^99mTc-DTPA排泄率为11.45%±6.16%(95%可信区间8.65%-14.25%); 在对照组, 3.61%±1.63% (95%可信区间2.52%-4.70%). 均值及标准差见表2, 与对照组比较, 患者肠道通透性显著增加(t = 3.28, P<0.05). 两组在年龄及性别方面无显著性差异.

表2 通过24 h尿排泄^99mTc-DTPA计算肠道通透性的结果(mean±SD).

	n	年龄(岁)	女/男	肠道通透性(%)
患者组	21	55±10.8	12/9	11.45%±6.16%a
对照组	11	51±8.8	6/5	3.61%±1.63%

^aP<0.05 vs 对照组.

3 讨论

目前用于检测十二指肠胆道反流的方法主要有: 口服泛影葡胺后放射线检查[4-5], 口服苏打后超声波检测[6], 以及服用核素标记的大分子物质, 如^99mTc-DTPA等, 闪烁扫描检测[7-8]. 这些方法有一个共同特点, 就是都需要使用复杂且昂贵的医疗检测设备, 其中的一些结果只有依靠影像专家才能识别, 个体判定变化大, 灵敏度不高, 难定量评价. 我们首次对胆道取石T管引流术后的患者采用^99mTc-DTPA检测十二指肠胆道反流, 此方法惟一用到的设备就是RM905型放射活度检测仪. 其原理是高分子质量的^99mTc-DTPA(M_r 549000)难以穿透肠道黏膜[7], 并且经过肾脏而非肝脏排泄. 因此如果我们在患者的胆汁中检测到放射性活度, 就可以判断其存在十二指肠胆道反流. 因为^99mTc-DTPA再没有其他的途径进入胆汁了. 此方法简单易行、廉价、安全, 由于锝半衰期短(仅6 h), 可以在短时间内重复研究. 其检测结果可以很容易的被那些不是很精通影像诊断学的研究者所理解. 此方法有很高的特异性(可达100%), 但敏感性尚不清楚, 因为十二指肠胆道反流的发生可以被一些因素影响, 如Oddi括约肌的功能状态、十二指肠的蠕动及胆道运动情况等. 这就意味着在胆道取石术后的患者中实际反流发生率比我们的研究结果可能要高.

此实验设计还有一个优点, 那就是在检测十二指肠胆道反流的同时, 我们还可以进一步评估该患者的肠道通透情况. 肠道通透性是采用24 h尿液中排泄的^99mTc-DTPA占摄入剂量的百分比来表示的. 通过检测尿液排泄的一些不吸收物质来评估肠道通透性, 间接反映肠道的屏障功能和组织结构, 已被用于临床. 这些物质有糖类(如乳果糖或甘露醇)、聚乙二醇、或核素标记的大分子物质(如镉-51乙二胺四乙酸及^99mTc-DTPA等). 已有研究表明胃肠道障碍[2]、肝硬化[9]和术后禁食期的患者[3]存在肠道通透性增加, 即肠道高通透性. 但是胆石症或易复发的胆总管结石术后患者的肠道通透性情况仍是未知的. 根据我们研究的结果, 那些胆道取石术后的患者中存在肠道高通透性. 与对照组比较, 患者尿液中^99mTc-DTPA的排泄率的平均水平显著增高(P<0.05).

胆道取石T管引流术后的患者存在十二指肠胆道反流和高肠道通透性, 可能与胆总管结石取石后复发率较高有关, 因为在那些存在十二指肠胆道反流和肠道高通透性的患者中, 肠道细菌和内毒素更容易进入肝胆系统, 而该实验则为此细菌易位提供了间接的证据. 这些细菌进入肝胆系统后, 其中的某些可以产生β-葡萄糖苷酸酶和磷脂酶A, 分别水解胆汁中的结合胆红素和卵磷脂, 其产物非结合胆红素和软脂酸可以与钙离子结合成沉淀, 作为色素结石的主要成分. 而且, 内毒素可以通过细胞毒效应或其他机制激活肝脏细胞、胆道上皮细胞或胆汁中的白细胞, 释放内源性β-葡萄糖苷酸酶[10], Ho et al[11-13]发现内源性β-葡萄糖苷酸酶在色素结石的发病中可能也起重要作用.

除了细菌和内毒素以外, 十二指肠液和食物也有可能通过反流进入胆道. 在离体实验中, 成石性胆汁中加入十二指肠液可以促进结石的形成, 说明十二指肠胆道反流在结石的形成中起一定的作用. 而且, 反流入胆道的食物, 如鱼骨、樱桃柄[14]等, 可以作为胆道异物起到结石的成核作用, 胆汁中的黏连蛋白、胆红素钙、细菌及其他物质会围绕此核心聚集, 形成结石[15]. 所有这些证明十二指肠胆道反流在结石的发病中起到一定的作用.

我们在患者中检测到的肠道高通透性可以为细菌穿透肠道黏膜屏障进入肝胆系统, 即细菌易位, 提供间接的证据. 临床上我们发现那些生活贫穷和营养不良的人群更容易患胆总管结石或肝内胆管结石, 其中的一个原因可能是他们缺乏葡糖二酸-1,4-内酯, 一种β-葡萄糖苷酸酶的抑制剂, 这样就易化了胆红素的水解反应[16]; 另一个原因可能是由于摄入较低的蛋白质和脂肪, 不利于其肠道黏膜的生长发育. 结果肠道黏膜的完整性破坏了, 高通透性发生了, 肠道细菌和内毒素进入肝胆系统参与胆石的形成.

总之, 在胆道取石T管引流术后的患者中存在十二指肠胆道反流和肠道高通透性. 这两个因素存在的原因不是很清楚, 但他们却可能对胆管结石的发病及术后复发起到一定的作用. 我们所采用的方法可以同时检测十二指肠胆道反流和肠道通透性, 且具有容易操作、费用低廉和方便有效等优点. 但是此方法还需进行大样本的长期研究, 并且为何会发生十二指肠胆道反流和肠道高通透性也有待于研究.

志谢

感谢核医学科张彩霞主任等提供的技术支持; 感谢外科医师田忠、赵海鹰、于宏、苏洋、孔静等为次研究提供帮助.

备注

编辑: 张海宁

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