修回日期: 2004-06-09
接受日期: 2004-06-17
在线出版日期: 2004-09-15
目的: 探讨上腹部手术后腹腔镜胆囊切除术的可行性和应用价值.
方法: 镜下分离原手术区粘连, 进达胆囊区, 常规行胆囊切除术30例.
结果: 完成 27例手术, 平均手术时间46 min, 中转开腹 3例.胃肠损伤 3例, 其中 2例镜下发现并完成修补, 1例术后 6 h发现并开腹手术, 均治愈.
结论: 上腹部手术后患者行腹腔镜胆囊切除术是可行的, 有很好的应用价值.
引文著录: 王五俊, 勾承月, 王桂杰, 于金波, 张晓东. 上腹部手术后腹腔镜胆囊切除术30例. 世界华人消化杂志 2004; 12(9): 2258-2259
Revised: June 9, 2004
Accepted: June 17, 2004
Published online: September 15, 2004
N/A
- Citation: N/A. N/A. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2004; 12(9): 2258-2259
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v12/i9/2258.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v12.i9.2258
随着腹腔镜技术的不断成熟, 上腹部手术后的患者行腹腔镜胆囊切除术已不再是禁忌证. 1995-01/2003-12作者为30例此类患者施行了腹腔镜胆囊切除术, 占同期腹腔镜胆囊切除术的0.97%. 报告如下.
全组 30例, 男 16例, 女 14例. 年龄 31-62岁. 既往手术史 5-20年, 超过10年者21例. 均为有症状的胆囊结石, 并经B超证实. 全部行择期的腹腔镜胆囊切除术. 全组30例中曾行胃大部切除术14例(其中Ⅰ式10例, Ⅱ式 4例), 溃疡病穿孔修补术和脾切除术各4例, 胆囊造瘘术和右半结肠切除术各 2例, 肝破裂修补术、急性重症胰腺炎引流术、肠粘连松解术和腹部闭合伤手术各1例. 原切口类型: 上腹部正中切口15例, 右上腹经腹直肌切口 7例, 左上腹切口和右侧经腹直肌探查切口(向上过脐 4-6 cm)各4例. 腹腔镜手术时间30-150 min(平均 46 min). 术后平均住院时间3.5(2-22) d. 均治愈, 无死亡. 中转开腹3例(10%). 胃肠损伤3例(10%).
通过本组30例的实践表明, 上腹部手术后患者施行腹腔镜胆囊切除术, 在技术上是完全可行的, 绝大多数(本组90%)可以顺利而又安全的完成[1-2]. 手术时间30-50(平均46) min, 长于无上腹部手术者, 但并未明显延长术后恢复期(平均3.5 d)[3-4], 明显低于开腹手术. 尽管本组有3例胃十二指肠损伤并发症, 但都发生在最初10例内, 都是由于分离粘连方法不当造成的, 其中两例在镜下完成了修补, 愈后良好. 经过改进方法这种并发症完全可以避免. 因此我们认为, 腹腔镜胆囊切除在有上腹部手术史的患者有很好的应用价值. 但要在有经验的微创外科医师指导下完成[1-3].
中转开腹是所有腹腔镜手术面临的不容忽视的共同问题. 适时中转开腹是人们的共识[2]. 所谓适时, 对各类腹腔镜手术是有规律可循的. 本组3例中转开腹者有如下共同特点: (1)原手术均为急诊手术; (2)均为右上腹经腹直肌切口, 且切口瘢痕明显; (3)气腹压达到预定值时, 所需气体注入量明显低于正常; (4)腹内粘连广泛而致密, 找不到手术区, 辩不清粘连组织的性质. 而与既往手术时间无关. 所以我们建议对有上述情况者应及时中转手术.
并发症的高发生率, 尤其是某些特有并发症是阻碍腹腔镜手术初期发展的关键. 本组出现3例胃十二指肠损伤(发生在最初的10例中). 总结其特点如下: (1)原手术涉及胆囊或其附近病灶, 包括胆囊造瘘术、肝破裂修补术和急症Ⅰ式胃大部切除术, 造成胆囊与胃十二指肠的直接粘连; (2)均为右上腹切口, 使进达手术区和识别胃十二指肠有一定的困难; (3)复习手术录像发现, 损伤的直接原因都与分离粘连方法有关, 即以剥离钳钳夹组织后撕剥; (4)损伤部位为胃窦或十二指肠球前壁; (5)有两例于术中发现并镜下修补成功, 且于术后3 d和7 d痊愈出院[1,6]. 另1例于术后6 h出现胆汁性腹膜炎, 开腹修补成功, 术后22 d治愈出院. 综合上述情况, 我们认为首先胃十二指肠损伤是上腹部术后施行腹腔镜胆囊切除术时特有而重要的并发症, 值得高度重视[5-6]. 预防的关键是对此要保持高度警惕和注意分离方法. 具体为以弯型剪或钩型电极小心慢速锐性分离为主[4], 做到这些损伤完全可以避免的, 本组结果也证明这一点.其次, 一旦发生损伤重在及时发现和有效修补, 且完全能做到丝毫不影响患者的转归. 而术后发现者则治疗周期明显延长.