急性胆源性胰腺炎早期内镜治疗52例

摘要

目的: 探讨急性胆源性胰腺炎早期内镜治疗的方法及其价值.

方法: 急性胆源性胰腺炎患者52例, 早期(3 d内)行ERCP及内镜治疗(ERCP组), 并与同期保守治疗30例(对照组) 进行比较.

结果: ERCP组全部成功实施EST, 32例胆总管结石者行网篮及气囊取石, 6例重症急性胰腺炎行鼻胰管引流, 4例行胆总管塑料支架置入引流, 其余42例行鼻胆管引流. ERCP组平均腹痛消失时间、血清淀粉酶恢复时间、平均住院天数及平均费用均明显低于对照组. ERCP组重症组死亡率16.7%, 对照组重症组死亡率33.3%.

结论: 急性胆源性胰腺炎早期ERCP治疗是安全的, 能降低患者的死亡率, 减少患者住院天数和费用.

关键词: N/A

N/A

N/A

Correspondence to: N/A

Received: April 10, 2004
Revised: April 12, 2004
Accepted: April 29, 2004
Published online: August 15, 2004

Abstract

N/A

Key Words: N/A

0 引言

随着胆石症发病率的升高, 急性胆源性胰腺炎近年来发病有升高趋势. 探索其治疗方法具有现实意义. 由于内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)和十二指肠乳头括约肌切开术(EST)有加重病情、增加并发症的可能, 曾一度被认为是ERCP的禁忌证. 近来随着ERCP诊疗技术的不断提高, 以及对急性胰腺炎病因认识的加深, 国外对急性胆源胰腺炎患者开展了早期ERCP及内镜治疗, 但国内这方面工作开展较少, 目前报道亦不多. 我院自2001-03/2003-04对52例急性胆源性胰腺炎患者作了早期ERCP及内镜治疗, 并与同期行保守治疗30例患者进行对照研究如下:

1 材料和方法

1.1 材料

患者入选标准: 上腹痛, 血淀粉酶增高大于正常3倍; B超或CT提示胰腺肿大, 胆总管结石, 或虽没有明确提示胆总管结石但胆总管扩张内径超过8 mm, 排除其他原因引起的胰腺炎可能, 如酒精性、高血脂、高血钙等; 血清胆红素、AKP、r-GT有一项以上升高. 分组采用随机编号方法, ERCP组52例, 男24例, 女28例. 年龄28-92(平均58.4岁). 轻症46例, 重症6例, 对照组30例, 男15例, 女15例. 年龄20-82(平均52.7岁), 轻症27例, 重症3例.

1.2 方法

ERCP组入院后72 h内行ERCP及内镜治疗. 术前给予654-2 100 mg, 安定10 mg, 度冷丁50 mg, im. 年龄>60岁或心肺功能欠佳者术中给予心电监护. 将十二指肠镜插入十二指肠降部, 寻找乳头, 插入造影导管造影, 明确胆总管有无结石或胆总管扩张原因. 对于有结石嵌顿于乳头者针式切开刀切开, 取出结石后再造影. 对于深插管困难者给予乳头针式切开后再插管. 对于有胆总管结石者给予EST, 切口的大小约1.0-1.5 cm. 取石器械选择取决结石大小, 结石<1.0 cm用网篮或气囊取石即可, 结石>1.0 cm行机械碎石取石. 对于胆总管下段或十二指肠乳头狭窄者亦给予EST. 狭窄明显者给予塑料支架置入. 其余所有患者均行鼻胆管或鼻胰管引流. 两组均给予全身综合治疗: 禁食、胃肠减压、善得定皮下注射; H₂受体拮抗剂或质子泵抑制剂应用; 预防性抗生素应用; 维持水电解质酸碱平衡及补充血容量; 监测生命体征等.

统计学处理 应用SPSS 10.0统计分析软件对数据进行统计学分析. 均数比较采用t检验, 率的比较采用x²检验, 以P<0.05表示有显著差异.

2 结果

ERCP组52例插管造影全部成功, 成功率100%, 胆总管结石27例, 十二指肠乳头有结石嵌顿者5例, 胆总管下段炎症狭窄8例, 十二指肠乳头狭窄12例. 行乳头针式切开取石后插管者5例, 行乳头针式切开深插管者6例, 其余患者均于插管成功后实施EST. 有2例患者ERCP造影时显示胆总管扩张, 未见有结石影, 但在EST时发现胆总管十二指肠壁内段有0.4 cm左右结石. 有11例合并有胆囊结石. 有22例伴有十二指肠乳头旁憩室, 其中14例为一个憩室, 8例为二个憩室. 胆总管结石者均行网篮及气囊取石, 其中19例结石较大者先行机械碎石, 后行取石. 6例重症行鼻胰管引流, 4例行胆总管塑料支架置入, 其余42例行鼻胆管引流. ERCP组平均腹痛消失时间、血清淀粉酶恢复时间、平均住院天数及平均费用均明显低于对照组. ERCP组有2例出现术中切口出血, 经局部喷洒去甲肾上腺素、黏膜下注射肾上腺素后出血停止. ERCP组及对照组均有1例并发胰腺假性囊肿. ERCP组有1例重症患者死亡, 对照组有1例重症患者死亡. 行EST 52例, 网篮取石术32例, 其中19例行机械碎石术. 行鼻胆管引流46例, 行鼻胰管引流6例.

3 讨论

急性胆源性胰腺炎在临床上十分常见, 其主要病因包括由于胆道结石、胆管炎、胆道蛔虫、胆道出血、胆胰管汇合处异常及Oddi括约肌功能异常等, 他们均可引起胆胰管内压升高, 胆汁反流入胰管或胰液流出受阻而引起胰腺炎. Kohut et al[1]报道胆道小结石病为急性胆源性胰腺炎的主要病因. 由于ERCP/EST可能会加重胰腺炎, 并可能会引起胆管炎、出血、穿孔等并发症, 多年来ERCP一直被认为是急性胰腺炎的禁忌证. 近年来研究认为, 胆道梗阻, 胰液分泌不畅是急性胰腺炎主要病因之一. 解除胆道梗阻, 将使胰液充分引流. 许多研究已证实早期行ERCP及十二指肠乳头切开是安全的, 不会加重病情及增加并发症, 反而可缩短住院天数, 减低死亡率[2]. Neoptolemos et al[3]于1988年首次对121例急性胆源性胰腺炎进行随机前瞻性研究, 62例传统保守治疗, 59例行急诊EST, 结果EST组住院天数(9.5 d)明显短于对照组(17 d). 死亡率为2%, 亦明显低于对照组(8%). Fan et al[4]研究了195例急性胰腺炎患者, 早期ERCP组死亡率及胆源性败血症等并发症均明显低于保守治疗组. Fiocca et al[5]分析了45例急性胆源性胰腺炎患者, 发现ERCP/EST治疗是安全有效的, 并且就效果而言急诊ERCP(24 h内)要优于早期ERCP(72 h内). 从本组资料看, 无论是轻症还是重症急性胰腺炎, 早期行ERCP治疗组平均腹痛消失时间、血清淀粉酶恢复时间、平均住院天数及平均费用均明显低于对照组. ERCP重症组有1例死亡, 死亡率16.67%, 对照组有1例重症死亡, 死亡率33.3%. 说明无论是轻症还是重症急性胰腺炎, 早期行ERCP治疗是有效的、安全的. Yeung et al[6]分析了172例ERCP, 分析三种因素: 血清胆红素、碱性磷酸酶、肝胆超声检查, 三者均正常者ERCP胆管结石的发现率为4.8%, 而其中一个因素异常者ERCP胆管结石的发现率为59.3%. 作者认为三个因素均正常者不应常规行ERCP检查.

ERCP术后并发症发生率差异较大, 可能与评判标准、研究方法、患者组成、操作复杂程度及操作水平不同有关, 目前认为的危险因素有插管困难、括约肌预切开、初级ERCP医师、胰管显影剂胆管引流不畅等[7-10]. 在行ERCP时尽可能做到选择性胆道造影, 即ERC, 避免胰管显影[11]. 重症急性胆源性胰腺炎常并发胰腺假性囊肿、胰腺漏管形成、胰性胸腹水、脾静脉栓塞和假性动脉瘤, 胰管断裂导致胰周液体积聚、瘘管形成、胰性腹水、胰腺坏死[12]. 对于该类患者应尽可能行鼻胰管引流, 亦可行胰管内临时性内支架引流[13], 以减少胰液逆向弥散, 减少胰液自身消化作用. 加贝酯和生长抑素亦可以预防ERCP术后胰腺炎[14].

EST后出血量一般较少且为自限性, 不必停止操作, 较大的出血多由于切割了十二指肠后动脉血管变异分支, 也可能为患者伴有凝血机制障碍. 因此, 术前应常规行凝血功能检查, 异常者予以纠正, 术中可用乳头切开刀的凝固电流予以凝固止血, 也可用内镜注射针向括约肌切开部位黏膜下注射1: 10 000肾上腺素, 出血量大时可用钛夹止血, 若仍无效应行动脉插管栓塞治疗或急诊外科手术治疗[15]. 本组有2例EST后出现局部出血, 经局部喷洒去甲肾上腺素、黏膜下注射肾上腺素后, 出血停止. 至于穿孔, 只要切开的长度不超过十二指肠壁上胆总管压迹, 切开刀的钢丝插入不太深, 就不会出现穿孔, 本组无1例患者出现穿孔. 为了减少胆管炎的发生, 术中应注意无菌操作, 术后应加强抗感染. 乳头旁憩室行EST有引起肠穿孔可能, 切口不宜过大. 本组有22例伴有乳头旁憩室, 其中有8例为双憩室, 我们对其行EST, 效果良好, 未发生1例肠穿孔. Klimczak et al[16]报道ERCP死亡率为1.06%, 共3例, 其中1例死于十二指肠穿孔, 1例死于Vater壶腹癌出血, 1例死于急性胆管炎. 为了降低并发症, 作者指出, 应严格掌握ERCP适应证, ERCP一次性器械尽可能一次性使用, ERCP操作应在正规医院由有经验的内镜专科医师完成. 本组资料ERCP组和对照组各有1例重症患者死于病情发展.

备注

编辑: N/A

参考文献

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