经皮肝穿刺胆道支架置放结合动脉化疗栓塞治疗恶性梗阻性黄疸

摘要

目的: 观察胆道支架置放结合动脉化疗栓塞姑息治疗恶性梗阻性黄疸的疗效.

方法: 对17例恶性梗阻性黄疸患者行经皮肝穿刺胆道支架置放结合动脉化疗栓塞治疗. 分别观察血清胆红素下降情况、手术并发症, 并随访胆道支架维持通畅时间和患者生存期.

结果: 血清胆红素在术后1 wk下降最快. 并发症有疼痛、出血、局限性腹膜炎. 17例患者平均支架维持通畅时间为14.2 mo, 平均生存期为16.5 mo.

结论: 胆道支架置放治疗恶性梗阻性黄疸安全、有效, 与动脉化疗栓塞结合可明显延长患者生存期.

关键词: N/A

N/A

N/A

Correspondence to: N/A

Received: December 17, 2003
Revised: February 9, 2004
Accepted: February 18, 2004
Published online: June 15, 2004

Abstract

N/A

Key Words: N/A

0 引言

恶性梗阻性黄疸临床表现多隐匿, 出现黄疸时多为晚期, 且病情进展迅速, 已失去手术机会, 或手术难度大, 并发症和术后死亡率较高, 目前仍是临床治疗中的难题. 1999-03/2002-09, 共17例恶性梗阻性黄疸患者在我科接受了经皮肝穿刺胆道支架置放术结合经动脉化疗栓塞(TACE)治疗, 取得了较好疗效.

1 材料和方法

1.1 材料

本组17例患者中, 男13例, 女4例, 年龄41-75岁(平均54岁). 其中胆管癌8例, 胰头癌4例, 肝癌2例, 壶腹癌2例, 肝门淋巴结转移1例. 以上诊断均经影像学和血液肿瘤标记物检查或病理学证实.

1.2 方法

1.2.1 支架置入方法: 全部病例均于术前行B超或CT、MR检查初步了解胆管梗阻的部位及肝内胆管扩张情况. 先行经皮肝穿刺(PTC), 穿刺在B超引导下进行, 穿刺点选择在右腋中线第8-10肋间, 左肝管狭窄则选择剑突下穿刺入路. 所有支架均通过经皮肝穿刺途径置放, 其中11例首次手术放置成功, 4例伴有胆道感染经过经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)及抗炎治疗+胆道冲洗后行二次手术放置成功, 2例梗阻严重者经外引流+TACE治疗后二次手术放置成功. 其中2例高位梗阻患者系左右肝管起始段梗阻, 于左右肝内胆管入路各放置1枚支架, 1例因病变长度较长, 放置2枚支架, 共放置支架20枚. 使用的支架有Wallstent和国产镍钛记忆合金支架等. 支架长度60-80 mm, 直径8 mm. 支架放置时, 其两端至少超过病变两端各1 cm, 对壶腹部病变支架下端进入十二指肠不超过1 cm. 支架放置后继续外引流3-7 d, 造影复查见支架开放良好、引流通畅则拔除外引流管.

1.2.2 经动脉化疗栓塞方法: TACE在患者黄疸明显减退及肝功能指标明显好转后进行. TACE术采用Seldinger法经右股动脉穿刺插管, 根据血管造影所见将4F导管头端置于肝总动脉或胃十二指肠动脉或肠系膜上动脉, 用表阿霉素20-50 mg+5-氟尿嘧啶250-1 000 mg进行化疗灌注; 如可以栓塞, 将导管头置于肿瘤供血动脉, 用丝裂霉素10-20 mg与超液化碘油5-20 mL混合制成乳剂进行化疗栓塞. 胰头癌患者用健择1.0-1.6 g+顺铂40-60 mg灌注化疗, 未栓塞. 每个患者行TACE治疗1-3次, 术后给予保肝治疗.

1.2.3 观察指标: 术后分别观察血清胆红素下降情况、手术并发症, 随访胆道支架维持通畅时间和患者生存期.

2 结果

2.1 血清胆红素下降情况

所有患者行支架置入术或外引流后均表现为皮肤、巩膜黄染及皮肤瘙痒明显减轻. 肝功能检查显示血清总胆红素/直接胆红素迅速下降, 以术后1 wk最为明显, 血清总胆红素由术前(182.4±113.2 mmoL/L降至术后1 wk的(84.7±60.5 mmoL/L, 转氨酶水平亦明显降低.

2.2 术中、术后并发症

PTCD, 放置胆道内支架术中常见并发症为胆道出血, 一般为少量, 经止血、抗炎治疗后1-3 d后停止.术后表现为右上腹部疼痛, 可逐渐缓解. 2例出现穿刺点周围局限性腹膜炎, 经保守治疗后消失. 1例在拔除引流管后出现胆汁性胸膜炎, 经胸腔冲洗引流5 d后痊愈. 1例在TACE术后出现肝功能衰竭, 于1 mo内死亡.

2.3 生存期

17例患者已有14例死亡, 生存期为3-35 mo(平均16.5 mo). 另外3例仍存活, 分别已存活12、18、23 mo.

2.4 支架维持通畅时间

支架置放术后黄疸复发的患者中有5例再次入院, 出现再次梗阻的时间为2-21 mo. PTC术中造影发现支架内有充盈缺损或完全闭塞, 重新建立胆道引流, 术后血清胆红素均下降. 另外12例至今或至死亡时未出现再次血清胆红素升高.至发稿之日, 本组病例支架维持通畅2-35 mo, 平均14.2 mo.

3 讨论

恶性胆道狭窄传统采用外科手术治疗, 但胆管癌和胰头癌的手术切除率很低[1-2]. 胰头癌多采用胆肠吻合术引流, 而对于高位胆管癌多数放弃手术治疗. 1974年Molnar和Stocknm首先报道采用PTCD术治疗, 为恶性梗阻性黄疸的治疗提供了一种全新的方法.但单纯 PTCD术会导致全部或部分胆汁流失, 影响消化吸收功能, 长期胆汁流失可导致水、电解质代谢紊乱, 增加胆道感染的概率. 另外, 引流管必须定期冲洗, 并防止引流管脱落[3]. 支架置入术自1990年代中期引入我国, 并以其微创、相对简单有效的特点逐步得以推广应用[4-7] . 目前治疗恶性梗阻性黄疸多主张胆道引流术、TACE、化疗、放疗等疗法的综合治疗[8-14]. 我们实施PTC均在B超引导下沿穿刺架进行, 穿刺肝内胆管的Ⅰ、Ⅱ级分支, 一次穿刺成功率可达100%, 明显优于X线透视下穿刺. 该方法尤其适用于低位梗阻性黄疸患者, 因多数低位梗阻性黄疸患者就诊时肝内胆管不扩张或仅轻度扩张, 而胆囊较大, B超导引下穿刺可明显提高穿刺成功率, 并可避免穿破胆囊, 同时可避免穿刺肋膈角、肝内大血管等重要结构. TACE治疗应尽量在胆红素明显下降、肝功能恢复至Child B级以上之后进行, 否则有促进肝功能衰竭的危险. 本组1例肝癌患者, 肿块压迫肝门区, 支架置入后黄疸下降较慢, 考虑通过TACE治疗可缩小肿块, 在胆红素未明显下降的情况下即行TACE治疗, 治疗后肝功损伤未能恢复, 于2 mo后死亡. 本组病例发生胆道再次梗阻的原因有: 肿瘤压迫支架变窄, 沿金属支架网眼向内生长, 肿瘤生长超过支架两端, 胆道感染, 与文献[15-16]报道相似. PTC造影可见胆道内充盈缺损或完全梗阻, 通过再次支架置入或PTCD后胆红素均下降. 与相关文献报道相比, 本组病例支架维持通畅时间较单纯采用胆道支架治疗者明显延长[15-16].

备注

$[Footnotes]

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