修回日期: 2003-11-09
接受日期: 2003-12-22
在线出版日期: 2004-05-15
目的: 认识Wilson病(WD)临床表现的多样性.
方法: 报告1例以急性溶血性贫血(溶贫)为首发表现的WD, 并行文献复习.
结果和结论: 以急性溶血为首发症状是WD一种少见的起病形式, 常伴肝衰竭, 预后不佳; WD误诊率较高主要与临床表现复杂多样有关, 对于年轻的不明病因的溶贫患者应注意排除WD的可能; 血清碱性磷酸酶活性下降对诊断有一定帮助.
引文著录: 刘新月, 游泳, 黎纬民, 刘诗. 以急性溶血性贫血为首发表现的Wilson病1例. 世界华人消化杂志 2004; 12(5): 1257-1258
Revised: November 9, 2003
Accepted: December 22, 2003
Published online: May 15, 2004
N/A
- Citation: N/A. N/A. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2004; 12(5): 1257-1258
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v12/i5/1257.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v12.i5.1257
女, 12岁, 因上腹痛伴黄疸1 wk收治. 2003-04-11无明显诱因出现上腹部阵发性疼痛, 初为隐痛, 2 d后腹痛加剧, 为刺痛, 持续时间延长, 次日出现巩膜皮肤黄染, 尿色深黄, 伴头痛乏力. 患者既往体健, 父母非近亲婚配, 家族中无类似疾病患者. 在当地住院查总胆红素206 mmoL/L, 直接胆红素46 mmoL/L, Hb 65 g/L. 怀疑溶血性贫血, 治疗效果不佳, 于2003-04-17转入我科. 查体: T 36.8 ℃. 神清, 全身皮肤及巩膜明显黄染, 角膜无异常, 皮肤无出血, 未见肝掌及蜘蛛痣, 浅表淋巴结未触及. 心肺无异常.腹膨隆, 未见腹壁静脉曲张, 全腹压痛, 可疑反跳痛, 肝脾触诊不满意, 移动性浊音阳性.双肾轻叩痛, 双下肢轻度凹陷性水肿.神经系统检查无异常.血WBC17.7×109/L, N 0.91, L0.05, M0.04.Hb75 g/L, PLT142×109/L. 网织红细胞(Ret)(17/4) 0.126, (20/4)0.161. APTT42 s (对照36 s), PT25.7 s (对照12.9 s). 尿糖3+, 尿胆原4+, 尿胆红素3+, ERY3+, 镜检红细胞少许/HP. 总胆红素912.9 mmoL/L, 直接胆红素503.1 mmoL/L, ALT233.4 nkat/L, AST2017.1 nkat/L, ALP未测出, r-GT2133.8 nkat /L, 总蛋白51.3 g/L白蛋白31.4 g/L, A/G1.58. BUN8.4 mmoL/L, BUA414.3 mmoL/L, Cr115.0 mmoL/L. 血尿淀粉酶正常, 血氨正常, 空腹及餐后血糖正常.腹水检查为漏出液.甲、乙、丙、戊型病毒性肝炎检查均为阴性.骨髓细胞学检查: 增生性贫血(溶贫可能性大). 溶贫的相关检查(Coombs test、Ham test、红细胞渗透脆性、血红蛋白电泳等)均未见异常. 腹部B超:肝胆胰无异常, 脾长12.9 cm, 厚4.1 cm, 腹水征阳性.上腹部CT检查:肝脏形态大小未见异常, 肝实质密度欠均匀, 呈弥漫性小结节影, 肝内外胆管无狭窄及扩张. 初步诊断为急性溶贫, 肝硬化病因待定. 入院后给予地塞米松、护肝等治疗, 黄疸明显减轻, 贫血改善. 总胆红素365.7 mmoL/L, 直接胆红素242.1 mmoL/L, ALT9018.5 nkat /L, AST5767.8 nkat/L, ALP750.2 nkat /L, r-GT2217.1 nkat /L, 总蛋白43.7 g/L, 白蛋白26.1 g/L, A/G1.48. 肾功能正常, 血WBC21.7×109/L, Hb104 g/L, PLT138×109/L, Ret0.06. 裂隙灯下双眼角膜可见Kayser-Fleischer (K-F)环, 血清铜氧化酶活力666.8 nkat/L(2 533.8-7 651.5 nkat/L), 血清铜蓝蛋白0.06 mmol/L, 脑部CT示基底节对称性低密度灶. 确诊为Wilson病(WD). 给予青霉胺口服0.25 g, 4次/d, 辅以护肝利尿及支持疗法, 病情逐渐有所缓解, 于2003-05-07带药出院.
WD属遗传性铜代谢障碍疾病, 1993年位于染色体13长臂上的WD基因被克隆, 进一步的研究发现由于WD基因发生突变, 其编码的P型ATP酶(ATP7B)发生功能改变[1], ATP7B主要分布于肝细胞上, 负责铜转运, 若其功能部分或全部丧失, 多余的铜离子无法从细胞内转运出去, 便在特定的器官和组织沉积而致病.ATP7B由6个功能区构成, 不同的突变可导致不同的临床表现[2]. 本病的病理生理过程是大量的铜首先堆积在肝脏, 然后沉积在中枢神经系统、眼、肾和其他器官.因病理损害部位与严重程度不同, 起病症状亦复杂多样.潜伏期一般均较长, 约85%病例发病在10-25岁之间, 男女比例约为2-5:1. 多数人发病隐匿, 呈慢性进行性, 少数急性起病. 一组150例分析, 初起症状42%为肝病表现, 34%为神经系症状, 10%为精神症状, 12%继发于内分泌或血液系症状. 以急性溶血为首发表现的WD国外已有报道[3-4]. 在发生溶血的同时, 常伴有暴发性肝炎, 呈进行性黄疸、腹水和肝衰竭.溶血的机制与铜从坏死的肝细胞中急骤释出, 与红细胞膜结合, 引起非免疫性急性溶血性贫血有关. 病死率相当高, 患者常死于肝衰竭. 治疗措施除护肝对症外, 皮质激素因具有稳定溶酶体膜的作用而有一定的效果, 本病例也证实这一点.
WD的诊断主要依据年龄、临床症状, 同时有K-F环和血清铜蓝蛋白小于0.8 mmoL/L或铜氧化酶小于0.15光密度以下, 即可确诊. 肝铜增高是诊断WD的最重要指标. 如经体检及生化检查仍未能确诊的病例, 测定肝铜量是必要的, 据文献报道, 无论症状出现与否, 本病患者肝铜量均增高. 1990年后建立的基因诊断对症状前患者及杂合子诊断有重大突破. 多篇报道提到血清碱性磷酸酶活性(SAP)在WD伴或不伴溶贫时显著下降, 或测不出, 与明显增高的胆红素不成比例[5-6], 且SAP与预后有一定联系. 本例患者在04-18/04-29期间共测5次肝功能, 第1次SAP未测出, 以后所测结果分别为900.2、750.2、600.1、833.5(nkat/L)(参考值666.8-2667.2 nkat/L). WD时SAP活性下降的原因尚不清楚, 但对提示WD伴暴发性肝炎或许有一定帮助.
WD是目前少数治疗效果较好的遗传性代谢病之一, 早期诊断以求得早期治疗是改善本病预后的关键.然而, 本病的误诊却是较常见的现象. Gow et al[7] 总结该院30年中收治的30例WD, 70%的患者在首诊后6 mo内确诊, 30%的患者确诊时间平均为9年. 延迟诊断的原因主要与本病临床表现多样有关. 国内梁秀龄报告误诊疾病多达32种[8]. 本病例提示我们: 对于年轻的溶贫患者, 若Coombs试验阴性, 又非球型红细胞性贫血, 应注意排除WD的可能.
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