修回日期: 2004-01-09
接受日期: 2004-02-01
在线出版日期: 2004-05-15
目的: 探讨内镜下微创治疗良恶性胆管梗阻引流失败的原因及处理方法.
方法: 应用十二指肠镜行内镜下胆管引流术, 包括内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasbiliary drainage, ENBD), 内镜胆管内置管引流术(endoscopic retrograde bitiary drainage, ERBD)和内镜胆管金属支架术(endoscopic metal biliary endoprothesis,EMBE), 对其中失败的病例进行总结, 找出失败的原因及处理办法.
结果: 260例内镜下胆管引流术, 失败20例(不包括ERCP插管失败者). 其中ENBD失败15例, 经调整鼻-胆管位置, 更换鼻-胆管及重新ERCP插管均获得成功, ERBD失败4例, 经努力仍未成功, 改用PTCD; EMBE失败1例, 支架放置不到1 mo又出现胆管阻塞, 经原金属支架通道再放入塑料支架而恢复通畅引流.
结论: 经内镜胆管引流失败时, 应分析其原因, 采取相应的对策, 绝大多数失败是可以避免或补救的.
引文著录: 刘变英, 雷宇峰. 内镜下微创治疗良恶性胆管梗阻引流失败原因的分析及处理. 世界华人消化杂志 2004; 12(5): 1249-1250
Revised: January 9, 2004
Accepted: February 1, 2004
Published online: May 15, 2004
N/A
- Citation: N/A. N/A. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2004; 12(5): 1249-1250
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v12/i5/1249.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v12.i5.1249
近年来随着内镜诊疗技术的发展, 经内镜胆管引流术作为一项新的微创治疗技术, 给患者带来更好、更快的疗效和更少的创伤及痛苦, 其优越性是不言而喻的[1-3].但是, 也有不少失败的教训, 为了总结经验, 减少操作失误, 提高成功率, 现将我们应用内镜胆管引流术失败的情况结合文献总结如下:
自1997-07/2003-05共进行内镜胆管引流术260例, 男116例, 女144例, 年龄22-94岁, 平均64.7岁. 急性胆管炎症90例, 胆管炎症合并结石81例, 急性胆源性胰腺炎17例, Oddi括约肌良性狭窄21例, 胆管恶性肿瘤32例, 壶腹部恶性肿瘤19例; 均有不同程度的黄疸.其中内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasbiliary drainage, ENBD)142例, 内镜胆管内塑料支架引流术(endoscopic retrograde bitiary drainage, ERBD)110例, 内镜胆管金属支架术(endoscopic metal biliary endoprothesis, EMBE)8例.
ENBD失败15例, 10例鼻-胆管打折者, 经调整其位置恢复通畅, 5例仍然不通或系鼻-胆管滑脱者, 重新行ENBD置管成功. ERBD失败4例, 1例因乳头水肿严重, 经多种方法再插管均无法成功而放弃内镜引流, 改用皮肝穿刺胆管引流术(percutaneous transhepatic cholangio-drainage, PTCD). 其余3例均重新置管成功. EMBE失败1例, 因放置未超出肿瘤狭窄段而失败者, 经原金属支架通道再套置另一根金属支架而成功引流.
260例中共失败20例(不包括ERCP插管失败者), 占7.7%. 15例ENBD中13例(86.7%)经处理成功引流, 其中ENBD失败2例经处理全部通畅引流; ERBD 1例经努力仍未成功, 改用PTCD; EMBE 1例经处理通畅引流.
经内镜胆管引流时应强调预防失误, 一旦发生引流不理想, 应仔细分析原因, 及时处理, 以免延误病情, 造成不必要的麻烦.我们认为应当注意以下几点:
经内镜胆管引流术是近年来开展的一项新技术, 主要用于无手术适应证的恶性胆管梗阻、良性胆管梗阻、胆漏(瘘)及恶性黄疸手术前的减黄等, 其适应证很宽. 但是, 当内镜方法不能达到缓解症状及有效治疗目的时, 不宜选择内镜胆管引流术[2]. 如多发性肝内胆管癌、肝内广泛转移癌、肝内胆管型硬化性胆管炎、手术后胆管完全断离严重的凝血功能障碍、溶血性黄疸及肝细胞性黄疸、不能耐受内镜治疗或不合作者及生命垂危者. 有重度食管静脉曲张者, ENBD应慎用, 以防术后引起曲张静脉破裂大出血. 此外, 在选择术式时也应多方考虑, 例如因为金属支架不能取出, 且其端部可引起胆管壁的反复溃疡而致瘢痕再狭窄[3], 多数学者将良性胆管疾病列为EMBE的禁忌证.
引流不畅的临床表现主要有黄疸进行性加重, 肝功能损害加重等; ENBD时可表现为注射造影剂或胆管冲洗不通畅、引流量骤减, 系引流管打折所致; 或造影剂直接注入肠腔、引流量突然增多而颜色变淡, 系引流管滑脱所致; ERBD及EMBE可表现为术时内镜下所见引流通而不畅或不通, X线摄片可见支架未超出狭窄部或金属支架上端未膨开, 或发现胆管存在多发肿瘤等.
3.3.1 ENBD时注意事项: (1)在置入鼻-胆管前应检查其是否损坏、老化及过期, 选择猪尾形的鼻胆管较易固定, 而直线形易移位; (2)保持导丝的引导作用, 防止导丝滑脱及打弯, 头部右侧成角的引流管通过其头端插入肝内胆管而不易移位.如能避免引流管在十二指肠内过度成袢, 预先定型十二指肠袢的引流管可防止移位; (3)鼻-胆管放置到位后, 应与助手密切配合, 退镜勿过快, 退出镜身与送入鼻-胆管应同步, 如在X线透视下退镜更为可靠, 合适的引流管应位于右上腹, 头部在肝曲, 与脊柱平行. 移位的引流管会位于十二指肠的水平部, 与脊柱相交, 横位于腹部.必要时可在鼻-胆管后续接推送管, 直至十二指肠镜头退出口腔, 助手接牢引流管, 以防退镜过程中带出鼻-胆管; (4)在从鼻腔引出时, 防止鼻-胆管打折.用右手缓缓牵拉鼻-胆管, 用左手将鼻-胆管送至咽部, 并将其袢理顺, 可防止鼻-胆管在口咽部打折; (5)在透视下牵出盘曲于胃腔的鼻-胆管, 注意牵引不要过快, 以防鼻-胆管打折及滑脱.引流管在胃内稍成袢可减少被牵拉的张力, 减少引流管由胆管滑入十二指肠的机会; (6)稳妥固定鼻-胆管, 以防意外脱出.
3.3.2 ERBD时注意事项: (1)根据胆管情况选择合适的内支架管, 主要包括支架的长度和直径.支架的长度 = 狭窄上端至乳头的长度+越过狭窄端的长度(2 cm)+乳头外留长度(1 cm). 一般10Fr支架可提供足够的引流作用, 更大的11.5Fr的支架, 因内径增大, 理论上可延缓支架的堵塞时间. (2) ERBD置管的技术方面: 适当深插置管导管和导丝, 并关闭抬钳器, 调整大旋扭使镜端贴近乳头, 当引流管被推至镜端时, 完全打开抬钳器.适当用力将引流管推出内镜2-5 mm, 引流管出镜不宜太长, 否则由于反作用致置管失败的危险．此外, 应立即停止插入推进器, 合拢抬钳器, 调整大旋扭, 使镜端逼进乳头.如仍然无效, 可锁死抬钳器, 用右手持镜身, 边左右旋转边拉直内镜, 逐渐将引流管勾入胆管. 当引流管尾翼进入视野, 插入深度满意后, 应保持推进器位置不变, 在X线透视下先抽出导丝后抽出推进器, 以防抽出导丝过程中将引流管带出.
3.3.3 EMBE时注意事项: (1)金属支架长度的选择应以扩张后的长度为准, 有的金属支架释放后长度会缩短.在确定支架长度时应留有余地, 支架完全扩张后超出肿瘤两端的长度不宜小于2 cm, 以防肿瘤生长早期堵塞. (2)支架的释放要根据所选种类而采取不同的方法. 例如Wall-stent(Wlison-Cook的Z形支架, Schneider金属网状支架等), 由于支架释放过程中只能后拉不能前进, 所以, 可将支架送入略深处, 当支架端部张开后, 可慢慢后拉输送器.准备释放时, 须合适安置套管和支架的位置, 计算好支架扩张时缩短的长度(Z字形支架展开后, 长度不会缩短), 调整好支架位置后再完全释放支架. (3)肝门肿瘤范围较广泛, 引流效果没把握或有严重的胆管炎时. 放置金属支架要慎重. 应先行其他过渡性引流, 当引流效果满意. 炎症控制后再改放金属支架较为稳妥[4]. (4)EMBE失败者, 如支架放置末超出肿瘤狭窄的上端或胆管多发肿瘤当时未发现, 可尽早在其中央重新放置金属或塑料内支架超过梗阻的最高部位. 如系肿瘤向支架内生长, 可采用单极电凝电极或电热电极进行肿瘤组织的烧灼, 可有效打开支架通道, 成功率较高[5-6]. 有报道在金属支架覆盖一导聚氨基甲酸酯, 可有效阻止肿瘤向支架网眼内部生长, 延长支架的开放时间[7]. 与其他综合治疗(如放疗)相结合, 亦可延长支架的开放时间[2].
3.3.4 单纯十二指肠镜引流失败者: 可经胆管镜或PTC(PTCD)置入导丝, 用球囊对狭窄部进行扩张, 在内镜下定位, 并在透视下释放支架.