重症急性胰腺炎并发腹腔出血的放射介入治疗

摘要

目的: 探讨介入治疗在重症急性胰腺炎并发腹腔出血时的应用价值.

方法: 回顾性分析1999-02/2002-09本科收治的17例重症急性胰腺炎并发腹腔出血患者行血管介入治疗的临床资料及治疗结果.

结果: 共有14例患者通过数字血管减影明确出血部位, 用弹簧圈栓塞动脉近端后成功止血者12例, 垂体后叶素灌注止血2例. 3例患者未找到出血主支而行手术止血, 3例患者反复出血进行多次栓塞. 最后共有5例患者死亡, 均死于多器官功能衰竭和严重感染.

结论: 放射介入治疗可迅速明确出血部位并进行有效的栓塞止血, 是重症急性胰腺炎合并腹腔出血时首选的紧急治疗方法.

关键词: N/A

N/A

N/A

Correspondence to: N/A

Received: December 23, 2003
Revised: January 9, 2004
Accepted: February 1, 2004
Published online: May 15, 2004

Abstract

N/A

Key Words: N/A

0 引言

随着外科重症监护和多器官功能不全(MODS)防治水平的提高, 重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)早期死亡率明显降低, 多数患者死于SAP的严重后期并发症, 如出血、严重感染等. 腹腔内出血是SAP的严重后期并发症, 统计表明其死亡率高达50%[1-3], 因此积极防治SAP引起的血管破裂出血是进一步改善SAP治疗效果的关键之一. 我科1999-02/2002-09对17例SAP合并腹腔内大出血的患者实施经皮出血动脉栓塞(percutaneous arterial embolism, PAE)介入治疗, 取得较好疗效, 现将治疗经验总结如下:

1 材料和方法

1.1 材料

本组共17例, 其中男10例, 女7例, 出血时APACHE II评分平均为9.82.2. 17例患者中10例(58.8%)为胆源性胰腺炎, 4例(23.5%)为酒精性胰腺炎, 3例(17.7%)为高脂血症引起的胰腺炎. 胰腺坏死灶清除术前发生腹腔大出血者13例(76.4%), 平均出血时间为发病后第32±4.7d. 坏死灶清除术后发生腹腔大出血者4例(23.6%), 平均出血时间为手术后第10±2.7 d. 多数患者主要以腹腔内出血为主要症状, 其中合并消化道出血症状者3例(17.6%).

1.2 方法

患者在通过输血、输液及抗休克治疗后, 肌注654-210 mg, 全部患者均经股动脉常规行腹腔、肠系膜上、下三支动脉数字血管减影造影(digital subtraction anglography, DSA). 若出血部位与小肠气重叠, 可让患者转动体位或进行斜位DSA. DSA明确诊断后, 则行PAE治疗. 对于脾动脉或胃、十二指肠动脉出血, 需行超选择插管, 再用不锈钢弹簧圈或加明胶海绵栓塞. 对于肠道小血管破裂出血, 可在肠系膜上动脉或下动脉灌注垂体后叶素, 20 min内灌注6 U后行DSA观察疗效. 若出血征象未消失, 则在20 min内继续灌注垂体后叶素10 U灌注, 同时监测血压.

2 结果

经DSA检查发现, 17例患者中假性动脉瘤破裂出血者12例(70.6%), 弥漫性肠系膜血管分支出血2例(11.8%), 不能明确出血部位者3例(11.6%). 12例假性动脉瘤患者中发生于脾动脉者9例(图1), 其中4例合并胰腺假性囊肿形成; 胃十二指肠动脉及其分支破裂出血3例, 可见明显造影剂外渗. 12例患者使用弹簧圈栓塞动脉近端后均成功止血(图2), 但有3例(11.6%)患者反复出血进行多次栓塞, 最终均因合并严重感染和MODS而死亡. 2例患者由于肠系膜动脉小分支无法进行栓塞, 于20 min内灌注垂体后叶素6 U后未观察到继续出血. 3例患者未找到出血主支而行紧急手术, 2例患者术中发现主要为腹膜后及胰床血管广泛破裂出血, 清除坏死组织后缝扎暂时止血; 另1例术中发现为广泛渗血, 即输注大量全血、血小板及冷沉淀后止血, 最后证实为血友病A. 4例患者因反复出血而多次进行栓塞治疗, 其中3例患者最终因多器官功能衰竭而死亡, 另1例患者经过两次栓塞后未再发生出血. 最后, 17例患者中共有12例(70.6%)痊愈出院, 其余5例均因多器官功能衰竭而死亡.

图1 DSA造影后可见脾动脉假性动脉瘤形成并有造影剂泄露.

图2 经PAE弹簧圈栓塞后未见到动脉瘤及造影剂泄露.

3 讨论

腹腔出血为SAP严重并发症之一, 尽管其发生率较低, 但常常危及患者生命. 腹腔动脉在胰液中胰蛋白酶和胰弹性蛋白酶的消化作用下, 管壁被腐蚀使管壁强度减弱而形成假性动脉瘤, 继而发生破裂出血, 当局部坏死组织和积液合并感染时破裂出血的可能性更大[4-6]. 此外, 胰腺炎症容易导致脾静脉、肠系膜静脉血栓形成并进一步造成胃短静脉、食管胃底静脉曲张. 当胰腺坏死、胰漏合并感染, 感染波及胃、十二指肠并形成坏死或穿孔时, 极易造成上消化道出血[7-9]. 本组资料结果表明, SAP时动脉瘤破裂出血发生率依次为脾动脉、胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉, 而国外资料报道则是胃十二指肠动脉瘤发生率高于脾动脉瘤发生率[11], 这可能与观察例数有关. 此外, 当DSA及手术中均未发现明显出血血管时, 一定要考虑到少见病因如血友病、DIC等的可能, 本组资料中即有1例证实为血友病A患者.

腹腔出血的早期诊断对于SAP患者的预后极为重要, 当患者在病程中出现以下情况即可认为合并腹腔大出血需要行紧急治疗: (1)患者突然发生烦躁、神志模糊, 血压下降, 心率增快等休克前期症状; (2)患者出现大量呕血、便血或胃管、腹腔引流管引流大量血性液体; (3)患者血红蛋白含量下降超过2 g/L; (4)经过紧急输液、扩容、抗休克治疗无明显好转或病情暂时稳定后再次恶化. 动态增强CT对于胰腺本身或者胰周急性出血有良好显示效果, 局部密度值较正常升高大于30 HU即可认为有急性出血, 可初步明确出血部位、出血量以及是否为假性囊肿内出血等, 而血管造影对于进一步明确出血部位则是十分必要的[10-12].

SAP时局部炎性渗出及粘连严重, 胰周血管丰富而解剖复杂. 若行手术止血难度较大, 风险较高, 不易找到明确的出血部位, 有资料报道手术止血死亡率高达40%左右[13]. PAE的突出优势在于可以迅速明确出血部位, 同时可有效地进行栓塞止血, 同时PAE对患者的微创性可避免加重病情[14-16]. 但对于PAE止血失败或止血后复发出血者, 手术止血是非常必要的. 本组资料显示, PAE止血近期成功率为70.6%(12/17), 而出血多次行PAE治疗则预后较差, 本组3例患者全部死亡. 因此就紧急止血而言, 最有效的方法是PAE. 我们的资料显示, 反复出血的4例患者均合并严重的感染, 表明PAE对于单纯腐蚀性动脉瘤止血效果较好, 但对感染性动脉瘤止血效果差, 局部病灶的感染及胰液的腐蚀相互作用可造成短期内再次出血. PAE止血失败及并发症发生的原因除感染因素外, 主要包括: (1)动脉痉挛使导管不能置入选择动脉; (2)栓塞置管过程中动脉破裂或动脉穿孔; (3)栓塞剂如钢丝绕圈或海绵脱出; (4)缺乏侧枝循环造成缺血性并发症等.

备注

$[Footnotes]

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