修回日期: 2003-10-20
接受日期: 2003-12-06
在线出版日期: 2004-02-15
目的: 研究B超引导射频消融(radiofrequency ablation, RFA)联合局部热化疗治疗特殊部位肝脏肿瘤的安全性及疗效.
方法: 采用B超引导射频消融联合局部热化疗治疗49例肝脏肿瘤患者, 其中原发性肝癌38例, 转移性肝脏肿瘤11例. 治疗后随访血清学及影像学改变综合判断疗效.
结果: 术后1 mo患者AFP由573±51 ng/mL降至91±27 ng/mL (P<0.01), 术后2 mo肿瘤直径由8.3±1.1 cm缩小至3.9±0.8 cm (P<0.05); 术后随访1年患者生存率93.9%.
结论: B超引导射频消融联合局部热化疗对于特殊部位的肝脏肿瘤是一种安全有效的微创治疗方法.
引文著录: 田伏洲, 陈涛, 蔡忠红, 陈琪. 射频消融联合局部热化疗治疗特殊部位肝脏恶性肿瘤. 世界华人消化杂志 2004; 12(2): 501-503
Revised: October 20, 2003
Accepted: December 6, 2003
Published online: February 15, 2004
N/A
- Citation: N/A. N/A. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2004; 12(2): 501-503
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v12/i2/501.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v12.i2.501
肝脏肿瘤是我国十分常见的恶性肿瘤, 也是肿瘤患者常见的致死原因, 其发病率有不断上升趋势. 射频消融(radiofrequency ablation, RFA)代替手术切除治疗在我国推广已有4年, 临床实践证明本疗法具有创伤小、痛苦轻, 易于反复多次治疗, 疗效不亚于手术切除等优点.我院自1999-10以来, 共用本法治疗各类肝脏肿瘤患者181例. 在治疗过程中曾遇到部分患者肿瘤位置特殊, 直接进行射频治疗易损伤胆管或重要血管. 对于此种情况, 我们采用联合局部热化疗的方法治疗了49例肝脏肿瘤患者, 疗效较好, 现报告如下:
1999-10/2002-1, 采用B超引导经皮射频消融治疗肝脏肿瘤181例, 共879个病灶. 其中49例83个病灶因肿瘤位置特殊治疗困难并有潜在危险, 因而采取了射频消融联合局部热化疗方法进行治疗. 其中男39例, 女10例, 平均47.1岁 (21-72岁). 肝细胞性肝癌38例(77.6%), 转移性肝脏肿瘤11例(22.4%), 其中7例来源于结、直肠, 2例为胆管癌肝内转移, 2例为平滑肌肉瘤肝内转移. 38例肝细胞癌中, AFP>400 ng/mL者26例 (68.4%); 10例为切除术后复发; 27例伴有肝硬化, 肝脏功能Child A级11例, Child B级29例, Child C 级9例, 合并黄疸、腹水者12例; 合并肺转移2例.49例患者均有AFP和/或病理诊断.共治疗肿瘤结节83个, 患者于接受治疗前行CT检查确定肿瘤结节的位置, 测量其三维直径, 肿瘤结节直径2.1-21.3 cm, 平均8.3±1.1 cm. 治疗后定期随访进行血清学检测及CT检查. 适应症及禁忌证: 适应证: 因肿瘤位置特殊而不适于进行手术切除及单纯射频治疗危险较大者.这些特殊位置包括: (1)左肝和/或右肝巨大肿瘤, 其内缘紧贴肝门胆管及门静脉, 共17例19个病灶; (2)肝中叶Ⅳ、Ⅴ段肿瘤, 其下缘紧贴左右肝管分叉处并有胆管受压表现, 共9例21个病灶; (3)肿瘤位于两支主要肝静脉之间紧贴静脉壁, 共10例19个病灶; (4)肿瘤位于第二肝门处紧贴腔静脉, 射频针易损伤腔静脉, 共8例16个病灶; (5)Ⅰ段即尾状叶肿瘤, 肿瘤前方靠近门静脉, 后方靠近腔静脉, 共4例4个病灶; (6)肿瘤一侧靠近胆囊壁, 单纯射频治疗易导致胆囊穿孔, 共1例4个病灶. 禁忌证: 重度黄疸、腹水者; 严重肝肾功能损害者; 巨大肝癌或弥漫性肝癌者; 门静脉主干癌栓形成者. 射频消融治疗系统组成: 采用美国Radio Therapeutics 公司生产的RF2000射频消融治疗系统, 500 kHz单极向射频发生器, 功率0-100 W连续可调.15GLeVeen针式电极, 15 cm长, 含10个展开呈弧形伞状的小电极, 可在B超或CT引导下穿刺进入肿瘤后展开, 展开最大直径3.5 cm, 消融范围呈球状, 消融最大直径5 cm. HitachiUB450 B超仪, 5 MHz线阵探头引导穿刺.
治疗前先以B超定位, 选取最佳穿刺点, 局麻后以22G穿刺针在B超引导下定位穿刺至肿瘤底部与周围重要结构交界处边缘缓慢推注化疗药物阿霉素20 mg及丝裂霉素8-20 mg. 注药过程中调整穿刺针位置及方向, 以尽量使肿瘤外围生发层有化疗药物均匀浸润. 注药完毕后将穿刺点皮肤作一1 cm小切口, 避免RFA治疗过程中皮肤灼伤.以B超引导, 将LeVeen针式电极定位穿刺至肿瘤并展开后开始RFA治疗. 对直径小于3.5 cm的肿瘤, 可将电极置入肿瘤中心部位一次完成治疗; 对于较大的肿瘤, 右肝占位以肋间隙为分层标志, 左肝以一定的层间距, 均从边缘起, 将肿瘤分层"切割"治疗. 层内用放射状穿刺或多点穿刺, 由深部起治疗, 渐向浅部退针, 每一治疗点间距、针道间距及层间距不超过3 cm, 以保证覆盖全部治疗区域无遗漏.如此反复进行至拟治疗区域全部消融. 治疗时RF起始能量为30 W, 每隔2 min上调10 W, 最高至90 W, 其治疗中心温度可达90-110 ℃, 作用范围直径约4-5 cm. 持续治疗后组织发生凝固性坏死, 阻抗升高, 功率则自动降低. 阻抗升至最高后功率降至最低, 说明组织已彻底固化消融. 在治疗过程中采用B超实时监测治疗区域组织变化, 凝固坏死后的组织由于水分气化产生大量微气泡, 在超声上表现为极强回声, 后方可伴有声影, 以B超极强回声团作为治疗区域的范围估计指征.
统计学处理 用t检验, 数据以mean±SD表示.
治疗后患者症状均有不同程度缓解, 表现为肝区疼痛减轻或消失(38例, 77.6%); 患者纳差、乏力等症状缓解, 精神状态好转, 体重增加(32例, 65.3%).
射频消融治疗的结果是治疗区域发生凝固性坏死, 肿瘤体积缩小较为缓慢, 须定期随访做CT/MRI检查及血清学检测, 结合临床判断疗效. (1)AFP变化: 在AFP升高的26例患者中, 17例转阴(65.4%), 7例AFP明显降低, <400 ng/mL (26.9%), 2例AFP无明显降低(7.7%). AFP均值由术前的573±51 ng/mL降至术后1 mo的91±27 ng/mL (t = 8.19, P<0.01). (2)影像学变化: B超主要应用于治疗时定向引导, 由于治疗过程中组织气化产生气泡, B超实时监测可见治疗区产生一极强回声团, 但在治疗结束后15 min-24 h, 由于气体吸收, 这种强回声可完全消失, 故超声不能用于判断疗效. 术后7 d, CT增强造影可见治疗区为边缘清晰锐利的低密度区, 瘤灶内无强化, 与周围正常肝脏组织分界明显, 增强扫描的延迟图像可以区分固化坏死及残留肿瘤组织. 2 wk后CT可见治疗区中心少量液化, 肿瘤体积缓慢缩小. 至术后2 mo, 肿瘤平均直径由术前的8.3±1.1 cm缩小至3.9±0.8 cm (t = 3.38, P<0.05). 本组无手术死亡, 随访1 a患者生存率93.9%, 术后1 a内死亡3例, 均为晚期肝癌伴门静脉癌栓、广泛肺转移, 术后1 a内死于多器官功能衰竭.随访过程中3例患者CT发现局部残留肿瘤组织生长, 予再次RFA治疗彻底消融.
治疗过程中患者有不同程度治疗区胀痛感觉, 少数患者有肩背部放射痛, 以治疗区靠近肝脏包膜及肝门区者痛感较为明显, 多数患者耐受良好, 少数疼痛明显无法耐受者, 改为硬膜外麻醉下进行治疗. 治疗后5例患者出现转氨酶升高, 7例患者出现轻度黄疸, 2例患者出现少量腹水, 均为一过性, 保守治疗后缓解. 1例患者出现术后胆漏, 经置管引流3 wk后治愈.
临床所见肝脏肿瘤多为晚期, 或由于肿瘤的位置、侵犯重要脏器及血管以及患者肝脏储备功能无法耐受手术等原因, 而无法进行手术切除. 因此近年来射频技术在肿瘤的临床治疗上得到了广泛应用. 目前临床常用射频容性加热方法, 其作用原理既有生物组织中离子传导电流产生焦耳热的因素, 也有生物组织在高频电场中因介电损耗而产热的作用[1]. 以往采用的单电极射频治疗由于射频的穿透能力差, 组织温度随距电极的距离增加而迅速降低, 因而治疗范围非常有限[2]. 因此LeVeen针式电极采用了多电极设置, 电极的形状制成弧形伞状以适应肿瘤的大体形状. 当LeVeen针式电极到达靶点展开后, 10枚小电极各自产生一个球形治疗区域, 并相互叠加产生一个直径约5 cm的较大的治疗区域, 从而有效地扩大了治疗范围.
在影响RFA疗效的因素中, 肿瘤的位置是至关重要的. 本组49 例的共同特点是肿瘤与肝内外重要的解剖结构如大的胆管、门静脉、肝静脉主干、下腔静脉及胆囊等紧密相贴, 造成RFA进退两难的局面: 对于靠近大血管的肿瘤组织, 由于热量随快速流动的血液迅速散失, 因而难以持续达到有效的治疗温度, 也影响疗效[3]; 若射频针头太靠近危险区域, 则容易穿透血管; 对于靠近胆囊、胆管或肝门部的肿瘤, 治疗时产生的高温也容易对胆道系统造成损伤; 若射频针头过于远离危险区域, 可以保证治疗安全, 但却容易造成治疗不彻底导致术后复发. 这就造成了RFA治疗进退两难的局面. 对此类患者, 在RFA治疗前局部注射化疗药物, 一方面可以利用注射入肿瘤组织内的液体作为递质将热量向远处传递以扩大治疗范围, 这与有些研究者利用注射生理盐水作为导热递质避免组织炭化扩大治疗范围的原理是一样的[4-5]. 另一方面, 由于加热后细胞膜流动性及通透性的变化, 肿瘤细胞对化疗药物的摄取增加, 可延长药物在肿瘤组织内的滞留时间, 并增加肿瘤对化疗药物的敏感性, 可以有效增强化疗药物对肿瘤外围增生活跃的生发层细胞的细胞毒作用, 从而达到改善疗效的作用, 同时可以减少化疗药物的用量, 减轻其毒副作用[6]. 此外, 丝裂霉素可以阻止热耐受现象的发生, 而阿霉素能够使大量细胞停滞于对热最敏感的S期[7], 从而发挥了对热疗的增效作用. 本组患者治疗后肿瘤直径明显缩小, AFP显著降低, 并发症较少, 近期疗效较为满意. 本组3例复发患者肿瘤都位于右后叶上段, 靠近膈顶, 部分肿瘤组织为肺气所掩盖而成为B超的盲区, 在B超引导下难以准确充分完成治疗, 因而造成术后残瘤生长. 其后对此类患者, 我们采用CT引导下治疗, 有效解决了B超盲区的问题, 疗效满意. RFA治疗的并发症据文献报道有出血、胸腔积液、膈肌损伤、肠瘘等[8], 本组患者仅少数发生一过性转氨酶升高、轻度黄疸、少量腹水, 经保守治疗后缓解, 仅1例发生术后胆漏, 经置管引流后治愈.因此我们认为, 在有经验的B超医师配合下进行RFA联合局部热化疗是安全有效的.
射频消融联合局部热化疗对患者损伤小, 疗效确切, 患者更易耐受, 适应证广, 是一种近期疗效较好的安全有效的肝癌微创治疗方法, 特别对于特殊位置的肝脏肿瘤更有其优越性, 其远期疗效正在观察之中.
编辑: N/A
| 2. | McGahan JP, Browning PD, Brock JM, Tesluk H. Hepatic ablation using radiofrequency electrocautery. Invest Radiol. 1990;25:267-270. [PubMed] [DOI] |
| 3. | Jiao LR, Hansen PD, Havlik R, Mitry RR, Pignatelli M, Habib N. Clinical short-term results of radiofrequency ablation in primary and secondary liver tumors. Am J Surg. 1999;177:303-306. [PubMed] [DOI] |
| 4. | Miao Y, Ni Y, Mulier S, Wang K, Hoey MF, Mulier P, Penninckx F, Yu J, De Scheerder I, Baert AL. Ex vivo experiment on radiofrequency liver ablation with saline infusion through a screw-tip cannulated electrode. J Surg Res. 1997;71:19-24. [PubMed] [DOI] |
| 5. | Livraghi T, Goldberg SN, Monti F, Bizzini A, Lazzaroni S, Meloni F, Pellicanò S, Solbiati L, Gazelle GS. Saline-enhanced radio-frequency tissue ablation in the treatment of liver metastases. Radiology. 1997;202:205-210. [PubMed] [DOI] |
| 6. | Huang SK, Stauffer PR, Hong K, Guo JW, Phillips TL, Huang A, Papahadjopoulos D. Liposomes and hyperthermia in mice: increased tumor uptake and therapeutic efficacy of doxorubicin in sterically stabilized liposomes. Cancer Res. 1994;54:2186-2191. [PubMed] |
| 7. | Valdagni R. International Consensus Meeting on Hyperthermia: Final report. Int J Hyperthermia. 1990;6:839-877; discussion 879-880. [PubMed] |