内镜下氩离子凝固术治疗胃肠息肉

摘要

目的: 探讨内镜下氩离子凝固术(APC)对胃肠各种类型息肉的治疗价值和安全性．

方法: 广基扁平息肉19例(45枚), 行内镜下APC切除; 细蒂息肉(蒂直径<0.8 cm)4例(4枚), 行ICC200圈套切除; 大息肉(直径>2 cm )和粗蒂息肉(蒂直径>0.8 cm)4例(4枚), 行内镜下金属钛夹Clip-APC序贯治疗.

结果: 内镜下APC皆能清除各种大小的广基扁平息肉, 包括位于消化道弯曲处和结肠皱襞沟病灶, Endocut高频电刀切除细蒂息肉切口平整, 无粘连和碳化, Clip-APC序贯治疗可完全根除大息肉和粗蒂息肉. 少数病例有腹胀不适, 无出血、穿孔等严重并发症.

结论: APC治疗广基扁平息肉简单、有效, 结合智能电刀切除细蒂息肉较其他高频电刀更为安全. Clip-APC序贯治疗大息肉和粗蒂息肉, 可根除病灶, 有效止血, 避免复发, 有一定的临床推广价值.

关键词: N/A

N/A

N/A

Correspondence to: N/A

Received: June 5, 2003
Revised: July 20, 2003
Accepted: August 18, 2003
Published online: February 15, 2004

Abstract

N/A

Key Words: N/A

0 引言

氩离子凝固术(argon plasma coagulation, APC)是一种非接触性电凝固技术, 其原理是利用特殊装置将氩气离子化, 通过由钨丝电极产生的高频电能, 能量被传导至靶组织产生凝固效应. 国内外学者[1-5]经多年的临床实践, 证实APC在消化内镜治疗方面具有简便、有效、安全等优点. 本文探讨内镜下APC治疗胃肠各种类型息肉的价值和安全性.

1 材料和方法

1.1 材料

2002-12/2003-03, 因腹痛、嗳气、返酸、腹泻和便血等症状来我院行电子胃镜和电子肠镜检查者27例, 男16例, 女11例, 年龄24-81岁, 平均46.2岁. 息肉部位: 食管2枚, 胃14枚, 十二指肠1枚, 直肠16枚, 乙状结肠12枚, 降结肠6枚, 升结肠2枚. 息肉直径: 小于0.5 cm 20枚, 0.5-1.0 cm 22枚, 1.0-1.5 cm 4枚, 1.5-2.0 cm 3枚, 2.0-2.5 cm 2枚, 大于2.5 cm 2枚. 息肉形态: 扁平型27枚, 广基型18枚, 亚蒂型4枚, 有蒂型4枚(其中蒂直径小于0.8cm 4枚, 大于0. 8 cm 4枚). 器械: 主要设备为德国ERBE公司生产的内镜专用APC系统, 氩气发生器为APC300, 高频电流发生器为Endocut ICC200, 设定氩气流量为2 L/min, 功率40-80 W; 胃肠道用APC探头直径2.3 mm, 长2.2 m, 金属夹推送器为HX-5LR-1, 金属钛夹为MD-850.

1.2 方法

在电子胃镜或电子肠镜的直视下, 观察胃或结肠病灶, 对于胃肠广基扁平息肉, 经内镜钳道插入氩离子凝固器导管, 导管伸出内镜头端, 直至病灶上方0.5-1.0 cm处, 以每次1-3 s的时间施以氩离子凝固治疗, 直至病灶表面泛白、泛黄, 甚至出现黝黑样变, APC治疗次数视病灶大小、质地情况决定. 对于息肉直径小于2.0 cm, 蒂直径小于0.8 cm者, 则以Endocut ICC200圈套器切除, 切割时电凝效果设置为2, 设置功率限值为80 W; 对于息肉直径大于2.0 cm, 蒂直径大于0.8 cm者, 则通过内镜钳道插入金属推送器, 用金属夹钳夹大息肉近基底部的蒂柄, 以色泽变紫为结扎有效的标志, 2-4 wk后复查内镜, 息肉残留部分再行APC治疗.

2 结果

2.1 广基扁平息肉APC治疗

19例45枚广基扁平息肉, 直径小于0.5 cm的病灶APC治疗1次, 病灶创面均凝固泛白, 0.5-1.0 cm者需2-3次, 1.0-1.5 cm者需3-5次, 1.5-2.0 cm需5-6次凝固治疗. 其中4枚病灶分别位于贲门下大弯侧、十二指肠球部大弯侧、直肠-乙状结肠弯角处和乙状结肠皱襞沟, 均1次完全灼除. 本组2例在APC治疗过程中诉腹胀, 经反复抽吸气体后缓解, 未出现其他并发症.

2.2 细蒂息肉Endocut ICC200治疗

4例蒂直径小于0.8 cm的息肉, 则以Endocut ICC200圈套器切除, 切口平整, 无粘连、碳化、烟雾等, 切面无出血、穿孔等并发症.

2.3 粗蒂大息肉Clip-APC序贯治疗

4例息肉直径大于2.0 cm, 蒂直径大于0.8 cm者, 则先以金属钛夹(1-3枚)钳夹大息肉近基底部的蒂柄, 完全阻断血供, 则见息肉表面色泽由红变紫, 2-4 wk复查内镜见息肉坏死脱落, 残留病灶再以APC完全灼平, 治疗过程中未见出血、穿孔等.

2.4 临床病理理情况

炎性息肉4例, 增生型息肉10例(其中2例胃窦扁平息肉伴有肠上皮化生和中度异型增生), 管状腺瘤10例, 绒毛状腺瘤3例.

3 讨论

根据物理学原理, 电流通过离化子的氩气将使导向的靶组织表面产生高温凝固, APC装置就是利用此工作原理产生效应的, 其具有非接触性、轴向传导、侧向传导、自动导向[6]和对深部组织损害较小[2]等特点. 近年来内镜下APC已被国内外消化界广泛接受, 主要应用于非静脉曲张消化道出血的内镜下止血、血管畸形病变、小隆起型病变、Barrett's食管及晚期肿瘤的姑息治疗[1-5].

胃肠道息肉及腺瘤具有潜在恶变的可能, 内镜检查发现时应予切除. 对于广基扁平息肉, 直径小于1.5 cm者, 一般采用微波或热凝电极等治疗, 尽管这２种方法操作简单, 但探头易与病灶组织发生粘连, 操作者需不断清理探头, 产生的烟雾大, 影响操作视野, 妨碍治疗进程; 直径大于1.5 cm广基扁平息肉可行黏膜圈套切除术, 但术中、术后胃肠道出血、穿孔有一定的发生率, 如圈套切除不彻底, 病灶边缘部分残留, 可引起日后复发. APC在这方面却显示独特的优越性. 我们采用内镜下APC治疗19例(45枚)胃肠广基扁平息肉, 病灶直径小于0.5 cm者, APC治疗1次, 病灶表面凝固泛白, 0.5-1.0 cm者需2-3次, 1.0-1.5 cm者需3-5次, 1.5-2.0 cm者需5-6次凝固治疗, 本组患者病灶均完全灼除. 治疗过程中探头与组织不会发生粘连, 产生的烟雾极少, 不影响操作视野, 单个病灶的治疗时间较短, 与常规微波或热凝电极比较, 更为便捷. 此外, 在一些受解剖条件限制微波、热凝电极或黏膜切除术等操作技术的患者中, 使用APC术则具有更好的灵活性和安全性. 本组病例中有4枚病灶位于贲门口下大弯侧、十二指肠球部大弯侧、直肠-乙状结肠弯角处和乙状结肠皱襞沟, 最初拟用微波治疗, 通过调整内镜操作旋钮, 变换患者体位, 微波探头仍无法与病灶部位接触, 遂改用APC治疗, 利用其非接触性、侧向传导的特点, 均完全灼平病灶.

内镜下高频电摘除有蒂息肉是治疗消化道息肉的首选方法. ERBE开发了新的高频电装置Endocut ICC200, 其应用Power Peak系统, 具有内切、弱电凝、凝固3种功能, 可感知与之接触的组织的电阻, 在瞬间产生不同的电流、电压变化, 进而自动控制其输出功率. 本组4例细蒂息肉采用ICC200治疗, 均一次套切成功, 切口平整, 无粘连、无碳化、无烟雾, 术中、术后无出血、穿孔等迹象, 与其他高频电刀相比, 显得更加方便和安全.

大息肉和粗蒂息肉常有大血管存在, 即使选择良好的电凝、电切指数, 电凝切除时即时或术后出血甚至穿孔的可能性较大.近年来许多学者开展的内镜直视下尼龙圈和金属夹结扎大息肉蒂部, 阻断血流后再行电凝切除, 增加了安全性[8]. 我们对4例大息肉和粗蒂息肉采用Clip-APC序贯治疗法, 即先以金属夹牢固地钳夹息肉蒂基部, 通过结扎滋生血管, 使其黏膜及黏膜下组织发生缺血、绞窄、坏死后自行脱落, 2-4 wk后对其残留部分再行APC治疗, 避免了日后复发. 我们认为Clip-APC序贯治疗大息肉和粗蒂息肉, 方法简单、疗效确切、安全性高, 有一定的临床推广价值.

采用内镜下APC切除癌前病变是近年来消化界关注的热点. 国外学者[7,9]报道单用APC或联合应用APC和黏膜切除术治疗Barrett's食管, 术后随访发现大部分病灶部位柱状上皮被鳞状上皮所取代, 异型增生程度减轻或消失. 我们应用APC治疗2例胃窦扁平状息肉伴肠上皮化生和Ⅱ级异型增生, 尚在随访之中. APC治疗癌前病变至今仍缺乏大样本、随机及回顾性的研究, 对其最终评价仍需进一步的临床实践及资料积累. 我们建议: (1)结合内镜超声检查, 以了解癌前病变区域累及胃肠壁层次和范围, 仅限于黏膜层, 可选用APC切除; (2)APC治疗效果不受组织表面显色影响, 为保证病变区域完全切除, 减少复发率, APC切除前应对病变区域行常规膜染色; (3)为确保日后内镜随访病变区域的前后一致性, 正确地判断APC切除癌前病变的疗效, 对所需APC治疗的病灶均需术前定位(如注射墨汁).

备注

编辑: N/A

参考文献

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