研究快报 Open Access
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世界华人消化杂志. 2004-12-15; 12(12): 2883-2886
在线出版日期: 2004-12-15. doi: 10.11569/wcjd.v12.i12.2883
前哨淋巴结活检在胃癌外科中的应用
陆林, 邢承忠, 徐惠绵, 郑彬
陆林, 邢承忠, 徐惠绵, 中国医科大学附属第一医院肿瘤科 辽宁省沈阳市 110001
郑彬, 锦州市中心医院普通外科 辽宁省锦州市 121000
基金项目: 辽宁省教育厅课题资助项目, No. 202013171
通讯作者: 邢承忠, 110001, 沈阳市和平区南京北街155号, 中国医科大学附属第一医院肿瘤科. xcz1966@yahoo.com.cn
电话: 024-23256666-6227
收稿日期: 2004-09-18
修回日期: 2004-10-10
接受日期: 2004-10-11
在线出版日期: 2004-12-15

目的: 探讨胃癌前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy, SLNB)的临床应用及临床意义.

方法: 40例胃癌患者作为研究对象, 于术中肿瘤四周注射亚甲兰, 寻找并摘取最早蓝染集中的淋巴结, 即前哨淋巴结(sentinel lymph node, SLN). 所取得的SLN进行HE染色组织学检查及CK20、CEA抗原表达的免疫组化方法检查.

结果: 40例胃癌患者中取得SLN的38例, 检出率为38/40(95%), 术后病理证实Ⅰ、Ⅱ期胃癌15例, Ⅲ、Ⅳ期胃癌25例. 由SLNB预测胃周淋巴结转移Ⅰ、Ⅱ期胃癌的准确率93.33%, Ⅲ、Ⅳ期的准确率69.57%; 特异性均为100%; Ⅰ、Ⅱ期胃癌的灵敏性87.5%, Ⅲ、Ⅳ期的灵敏性68.18%.

结论: SLNB是预测胃癌淋巴结转移的一种有效方法, 他能准确的预测Ⅰ、Ⅱ期胃癌胃周淋巴结转移情况, 而在Ⅲ、Ⅳ期胃癌中SLNB不能准确预测胃周淋巴结转移情况.

关键词: N/A
引文著录: 陆林, 邢承忠, 徐惠绵, 郑彬. 前哨淋巴结活检在胃癌外科中的应用. 世界华人消化杂志 2004; 12(12): 2883-2886
N/A
N/A
Correspondence to: N/A
Received: September 18, 2004
Revised: October 10, 2004
Accepted: October 11, 2004
Published online: December 15, 2004

N/A

Key Words: N/A
0 引言

胃癌是我国常见的恶性肿瘤, 其发病率和死亡率均居恶性肿瘤之首. 根治性手术是治疗胃癌最可靠的方法, 他包括充分切除患癌脏器, 彻底清除区域淋巴结, 完全杀灭腹腔脱落癌细胞[1]. 胃癌淋巴结转移状态不仅与预后有关, 而且也涉及淋巴结清扫范围[2]. 不必要的扩大根治术往往是增加手术死亡率的原因, 但至今为止还没有一种可靠的方法在术前或术中预测胃癌的淋巴结转移的状态. 前哨淋巴结(sentinel lymph node, SLN)是接受肿瘤转移的第一个淋巴结, 他反映肿瘤的转移情况, 近年来胃癌的前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy, SLNB)也逐渐引人关注. 我们应用生物染料法示踪SLN, 并采用常规病理及免疫组化方法检测SLN, 以判定SLN预测胃周淋巴结转移状态的准确率、敏感性及特异性, 探讨SLN在胃癌外科中的意义.

1 材料和方法
1.1 材料

收集我院40例胃癌患者, 男28例, 女12例, 年龄36-79岁(平均55.8岁). 术前均行纤维胃镜检查及病理活检以明确诊断. 所有患者均行胃癌根治术, 手术后均行系统病理检查, 常规分组剥离淋巴结, 胃癌分期及淋巴结分组分站均参照日本胃癌学会制定的第13版日本胃癌处理规约[3]及国际TNM分期标准.

1.2 方法

1.2.1 SLN标记及检出方法: 手术开腹后, 常规探查腹腔, 然后探查及确认肿瘤部位. 用5 mL注射器抽取4 mL亚甲兰液(1%亚甲兰注射液, 按1:1比例, 以注射用水稀释), 注射器连接5号头皮针或蓝芯注射针头, 在紧邻肿瘤周围1 cm内的正常胃壁上选对称四点注射, 每点注射剂量为1 mL, 注射后即可见到蓝染料沿淋巴管向大小弯流动. 注射后5-10 min内沿染色淋巴管寻找兰染集中的淋巴结(即SLN), 将其切除, 单独选检. 胃癌及淋巴结标本经40 mL/L多聚甲醛缓冲液固定, 常规石蜡包埋. 每例患者的每枚SLN包埋于一个蜡块, 每只蜡块进行连续切片, 切片厚度为5 μm, 进行HE染色常规组织学检查, 并行免疫组化染色检测CK20和CEA抗原的表达.

1.2.2 免疫组化检测方法: 采用PV-9000二步法免疫组化染色, 试剂盒购自美国Zymed公司. 石蜡切片经二甲苯脱蜡、酒经处理, 浸入30 mL/L的H2O2中10 min, 以消除内源性过氧化物酶的活性, 然后蒸馏水冲洗, PBS浸泡5 min, (行CK20检测的切片须行高压锅加热抗原修复, 冷却, PBS冲洗)滴入鼠抗人一抗工作液, 4 ℃冰箱过夜, PBS冲洗, 2 min, 3次, 滴加聚合物辅助剂(polymer Helper), 室温20 min, PBS冲洗2 min, 3次, 滴加辣根酶标记羊抗小鼠IgG多聚体(poly peroxidase-antimouse IgG), 室温20 min, PBS冲洗2 min, 3次, DAB显色苏木素复色, 脱水、透明、封片.

1.2.3 结果判定: CK20和CEA阳性反应物主要定位于胞质, 呈棕黄色颗粒着色. CK20和CEA抗体与正常细胞的交叉反应, 可通过其细胞大小、形态及胞核的特性与淋巴结中转移癌细胞相鉴别, HE染色检测阴性而CK20或CEA抗体免疫组化检测阳性的淋巴结均视为微转移[4-5].

统计学处理 采用SPSS10.0软件, 数据行χ2检验.

2 结果
2.1 胃癌SLN的分布

40例胃癌中有38例找到SLN, 检出率为95%(38/40), 共送检SLN84枚, 平均每例摘取2.21枚(1-5个), 多位于肿瘤周围第Ⅰ站淋巴结中, 胃下部癌SLN多位于No(3)和No(6)淋巴结; 胃中部癌SLN多位于No(3)和No(4)淋巴结; 胃上部癌SLN多位于No(1)淋巴结. 3例SLN出现在第Ⅱ站淋巴结中(3/38, 7.89%), 这3例出现在No(7)和No(8)淋巴结, 其中1例仅出现在No(7)淋巴结.

2.2 胃癌SLN阳性率和微转移检查

术后病理证实, 40例胃癌中Ⅰ、Ⅱ期占15例; Ⅲ、Ⅳ期25例, 2例未找到SLN, 其中1例为Ⅲ期, 另1例为Ⅳ期. 检出的84枚SLN, 用HE染色方法及用CK20、CEA抗体免疫组化方法检测分别发现41、46、44枚淋巴结转移(SLN+). 其中HE染色常规病理检查方法阳性的SLN, CK20及CEA抗原免疫组化检测也均为阳性. 各种方法检测后总的阳性淋巴结总数为47枚, 其中6枚淋巴结为微转移. 6枚微转移的淋巴结出现在5个Ⅲ期病例中, 其中CK20+、CEA-者2例; CK20+、CEA-者3例; CEA+、CK20-者1例(表1).

表1 不同染色方法SLN和微转移情况.
染色方法SLN+n阳性比例(%)微转移LN数
HE4148.8
CK204654.85
CEA4452.33
总计4755.96
2.3 胃癌SLN预测胃癌淋巴结转移

找到SLN的38例中, 有22例前哨淋巴结存在转移, 其中15例非前哨淋巴结(non-SLN)亦存在转移, 7例前哨淋巴结为胃周淋巴结惟一转移部位. 有16例SLN无转移, 其中8例non-SLN存在转移. 由SLNB预测胃周淋巴结转移情况, 准确率78.95%(30/38)、敏感性73.33%(22/30)、特异性100%(8/8). 15例Ⅰ、Ⅱ期胃癌中, 7例前哨淋巴结有转移(5例为胃周淋巴结惟一转移部位), 8例前哨淋巴结无转移(1例非前哨淋巴结存在转移), 由SLNB预测胃周淋巴结转移状态的准确率为93.33%(14/15)、敏感性87.5%(7/8)、特异性100%(7/7). Ⅲ、Ⅳ期胃癌23例中, 有15例前哨淋巴结存在转移, 其中13例非前哨淋巴结也存在转移(2例为胃周淋巴结惟一转移部位), 8例前哨淋巴结无转移, 其中7例非前哨淋巴结存在转移, 由SLNB预测胃周淋巴结转移情况的准确率为69.57%(16/23)、敏感性68.18%(15/22)、特异性100%(1/1). Ⅰ、Ⅱ期胃癌SLNB的准确率、敏感性明显高于Ⅲ、Ⅳ期胃癌SLNB(P<0.05, 表2).

表2 由SLN状态预测胃周淋巴结转移情况分析.
分期敏感性(%)特异性(%)假阴性率(%)准确率(%)
Ⅰ, Ⅱ期87.5a10012.593.33c
Ⅲ, Ⅳ期68.1810031.8269.57
合计73.3310026.6778.95
aP<0.05,
cP<0.05 vs Ⅲ, Ⅳ.
3 讨论

SLN最先由Cabanas于1977年提出, 他当时在进行阴茎背侧淋巴管造影时发现了一组特殊的淋巴结. 在阴茎癌患者中, 这组淋巴结是最先发生转移的淋巴结, 故命名为前哨淋巴结, 并且指出如果前哨淋巴结被检测出有肿瘤转移, 患者需要接受正规的淋巴结清扫术; 反之, 如果SLN没有肿瘤转移, 则进一步的淋巴结清扫并非是必要的. Morton et al对恶性黑色素瘤和乳腺癌患者的研究, 将前哨淋巴结定义为原发肿瘤区淋巴结引流途径中最先到达的一个或一组淋巴结, 他的位置随原发肿瘤位置改变而改变, 在不同个体中也有所不同[6]. 这是一个在实践基础上抽象而成的定义, 因此为大家普遍认可. 从理论上讲, 前哨淋巴结能准确的反映区域淋巴结的转移情况. 恶性肿瘤的SLNB已成为目前肿瘤学和外科学的研究热点, 被誉为过去10年间肿瘤外科最有影响的进展之一[7]. 有关胃癌的SLN研究虽然才刚刚开始, 但其有望在术前或术中准确评估区域淋巴结转移状态. 通过对胃癌前哨淋巴结活检, 判断区域淋巴结转移情况, 有可能改变一部分患者的淋巴结清扫方法和范围, 从而使一部分患者受益于微创手术[8].

胃的淋巴引流系统高度发达, 因而胃癌的淋巴结转移错综复杂[9]. 尽管经过长期大量的研究, 但胃癌淋巴结的转移规律至今仍不是十分清楚, 总的说大部分胃癌细胞沿区域淋巴结由近及远序贯转移, 但亦有小部分呈现随机性和跳跃性淋巴结转移现象. 日本的Kitagawa教授强调指出: SLN并不限定位置, 只要是首先转移的淋巴结就可视为SLN, 当SLN发生在第二或第三站时, 其发挥的功能相当于第一站, 因此胃癌淋巴结转移的跳跃性和随机性并不构成胃癌SLN检测的障碍, 相反, 体现了胃癌SLN检测的必要性[10]. 本组实验表明, SLN多出现在第一站淋巴结中, 38例中有35例SLN仅出现在第一站(35/38 92.1%), 但2例SLN同时出现在第1、2站, 1例SLN只单独出现在第2站.

胃癌发生微转移的现象较常见[11]. 微转移是指非血液系统的恶性肿瘤在发展过程中, 播散并存活于淋巴系统、血循环、骨髓、肝、肺等组织器官中的微小肿瘤细胞灶, 常无任何临床表现, 常规检查方法包括普通病理检查等都很难发现, 微转移细胞能否在宿主组织器官形成转移灶, 取决于癌细胞的生物学特性、机体的免疫状态以及宿主组织器官微环境, 多数发生凋亡, 少数进入休眠甚至增生[12]. 然而, 微转移是肿瘤转移、复发的基础和前提, 微转移的检测有利于判断预后, 指导治疗. 前哨淋巴结活检可以为精确的临床分期提供重要的依据. 对SLN重点和强化的病理检查(连续薄层切片、免疫组化染色、RT-PCR), 可以使病理医生通过最小的投入而发现早期不易为常规染色所检测出的隐匿转移或微转移灶[13]. 对胃癌而言, 淋巴结状态是决定分期的重要因素之一, 也是判断预后及指导治疗的重要指标. 我们用免疫组化方法检测SLN中的CK20和CEA抗原表达, 可以准确评估胃癌患者SLN中微转移情况. CK20是角蛋白的一个亚型, 为细胞骨架的组分之一, CK20的上皮细胞特异性更为严格, 正常组织中, 仅见于胃肠道和泌尿道黏膜细胞, 其他如乳腺、平滑肌、血细胞、淋巴细胞和骨髓细胞均为阴性. CK20的表达在细胞发生化生、恶变、肿瘤转移等改变时持续表达阳性[14]. CEA在所有的胃癌细胞系中, 不论其分化程度如何均有表达, 但在正常的淋巴细胞中不表达[15]. 因而这两种抗原可作为检测淋巴结中胃癌细胞的标记物, 应用免疫组化方法检测CK20、CEA抗原表达, 方法简便、直观, 且能尽可能多的发现微转移, 提高判定胃周淋巴结转移及分期的准确性. 我们应用CK20和CEA抗体检测SLN, 发现5例患者共6枚SLN有微转移, 说明联合应用可提高微转移的检出率. 文献报道[16-17], 常规病理检查阴性的患者中, 出现淋巴结微转移的比例为9-33%之间. 本组为6/43(13.95%). 应用CK20、CEA抗体免疫组化方法检测SLN, 可以更准确的进行临床分期, 判断预后及指导治疗, 从而促进胃癌整体诊治水平的进一步提高.

对于胃癌SLN的检出方法, 至今仍无一种共识的统一标准. 生物染料的选择、染料注射部位及方法, 注射后摘取SLN的时机及SLN病理检查仍缺乏一致标准[18]. 目前, 亦有应用放射胶体示踪的方法, 可以检出位置较深和较远的淋巴结, 但也存在放射性对比差异及病灶部残留放射性的干扰问题. 生物染料法SLN的检出率为92-99%[19-20]. Hiratsuka et al应用染料法检测胃癌SLN, 每例摘取2.6±1.7个SLN[19]. 我们采用亚甲兰四点注射, 注射时采用5号头皮针潜行刺入浆膜, 并边注射边撤出针头, 以加大点注射的范围, 也能防止蓝燃料溢出污染周围组织影响观察. 我们的检出率为38/40(95%), 平均每例摘取2.21个淋巴结, 2例未找到SLN的属Ⅲ、Ⅳ期胃癌, 可能是由于淋巴管内癌转移使之闭塞, 蓝染料无法到达SLN所致.

胃癌的预后与淋巴结有无转移有密切关系, 所以对SLNB而言SLN的组织学状态预测胃周淋巴区域转移情况的准确性是十分重要的, 也是SLNB临床意义的表现. 我们的实验, 38例找到SLN的病例中, 由SLN状态预测胃周淋巴结转移情况的准确率为78.95%, Ⅰ、Ⅱ期胃癌为93.33%, Ⅲ、Ⅳ期胃癌为69.57%; 敏感性为73.33%, Ⅰ、Ⅱ期为87.5%, Ⅲ、Ⅳ期为68.18%; 假阴性率为26.67%, Ⅰ、Ⅱ期为12.5%, Ⅲ、Ⅳ期为31.82%. 说明SLNB在Ⅰ、Ⅱ期胃癌中的准确性较高, 即SLN在Ⅰ、Ⅱ期胃癌中较准确地预测胃周淋巴结状态, 而在Ⅲ、Ⅳ期胃癌中, SLNB的准确性低, 假阳性率高. 我们分析在Ⅲ、Ⅳ期胃癌中, 肿瘤已浸及浆膜, 黏膜下淋巴管网被扰乱, 已发生转移的可能性大, 肿瘤最先转移的淋巴结(SLN)早已被癌细胞占据或阻塞, 此时应用生物染料示踪SLN, 则无法找到真正的SLN, 所以我们考虑对Ⅲ、Ⅳ期胃癌, 应采用一种新的示踪方法来寻找SLN. 总之, SLNB是预测胃癌淋巴结转移的一种有效方法, 他能准确的预测Ⅰ、Ⅱ期胃癌胃周淋巴结转移情况, 而在Ⅲ、Ⅳ期胃癌中SLNB不能准确预测胃周淋巴结转移情况.

编辑:N/A

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