慢性胰腺炎294例的病因学及临床诊治

摘要

目的: 研究我国慢性胰腺炎的相关因素及诊治特点.

方法: 回顾分析长海医院近10年确诊为慢性胰腺炎的294例住院患者, 调查其相关病因、诊断方法及治疗措施.

结果: 在294例患者中, 胆源性89例(30.3%), 酒精性84例(28.6%), 其他病因包括腹部手术后、胰腺外伤、胰管先天异常、自身免疫病、先天因素以及特发性等, 均较少见. 大部分患者表现为反复发作性腹痛, 少数伴有脂肪泻及体重减轻等症状. 49例患者通过组织学检查确诊, 其他均通过影像学检查及BT-PABA试验诊断. 大部分患者(81.0%)经非手术治疗症状缓解.

结论: 慢性胆道系统疾病仍是我国慢性胰腺炎的主要致病因素, 但其比例明显下降, 而酒精性慢性胰腺炎明显增多. 影像学检查在慢性胰腺炎诊断中具有重要作用, 非手术治疗是目前治疗慢性胰腺炎的主要方法.

关键词: N/A

Etiology, diagnosis and treatment of chronic pancreatitis: an analysis of 294 cases

Fu Chen, Zhao-Shen Li, Shu-De Li, Luo-Wei Wang, Guo-Ming Xu

Fu Chen, Zhao-Shen Li, Shu-De Li, Luo-Wei Wang, Guo-Ming Xu, Department of Gastroenterology, Changhai Hospital, Second Millitary Medical University, Shanghai 200433, China.

Correspondence to: Zhao-Shen Li, Department of Gastroenterology, Changhai Hospital, Second Millitary Medical University, Shanghai 200433, China. zhsli@81890.net

Received: August 17, 2004
Revised: September 1, 2004
Accepted: September 9, 2004
Published online: December 15, 2004

Abstract

AIM: To investigate the associated factors, diagnosis and treatment of chronic pancreatitis in Shanghai, China.

METHODS: Two hundred and ninety four patients with confirmed chronic pancreatitis in Changhai Hospital were retrospectively studied, including investigation of their associated etiological factors, diagnostic and therapeutic methods.

RESULTS: Of all the 294 patients, there were 89 with biliary chronic pancreatitis (30.3%) and 84 with alcoholic pancreatitis (28.6%). The rest included idiopathic chronic pancreatitis, abnormity of pancreatic duct, hereditary pancreatitis and autoimmune pancreatitis. The most common symptom of chronic pancreatitis was abdominal pain. A few patients were accompanied by steatorrhoea and decrease body weight. Forty-nine patients were diagnosed by histopathology. Others were diagnosed by imaging procedures. The positive rate for imaging diagnosis was 88.0% on average. Most patients suffered less after non-operation therapies.

CONCLUSION: Biliary diseases are still the most common etiological factors of chronic pancreatitis, but its rate has significantly decreased in Shanghai. Meanwhile, the rate of alcoholic chronic pancreatitis is increasing gradually. Imaging procedures play the most important role in diagnosis, and non-operation therapies are the main methods to treat chronic pancreatitis.

Key Words: N/A

0 引言

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis, CP)是指胰腺实质内腺泡和小管的反复或持续性损害, 胰腺广泛性纤维化、局灶性坏死及胰管内结石形成或弥漫性钙化, 可引起腺泡和胰岛细胞萎缩或消失, 常有假性囊肿形成[1]. CP的发病率地区间差别很大[2], 欧美国家发病率较高, 我国发病率较低, 近年来有升高趋势. CP的病因复杂, 可由多种因素引起, 发病的确切机制尚未完全阐明. 因此其治疗仍是目前的难题之一. 在欧美等西方国家, 酗酒是CP的最常见病因, 占60-90%[3-5]. 我国CP的病因特点与西方国家不同, 既往资料显示各种胆道系统疾病引起者占47-65%, 而由酒精引起者仅占6-17%[6]. 近年来, 我们在医疗实践中发现与酒精相关的CP病例越来越多, 有资料显示我国的病因构成已有所变化, 但尚缺乏大样本资料的研究. 随着影像学和内镜技术的发展, CP的诊治也日趋完善, 但对于CP各种诊断与治疗方法的比较, 尚缺乏大宗病例报道. 我们从流行病学角度对上海市长海医院近10年294例患者进行病因学研究, 并对CP的诊断与治疗方法进行比较分析, 以期阐明CP的相关病因, 优化CP诊断与治疗.

1 材料和方法

1.1 材料

上海长海医院1994-05/2004-05确诊为CP的住院患者共294例.

1.2 方法

参照2000年亚太共识会上制定的CP诊断标准[7], 以胰腺组织病理学检查和影像学检查结果为主要指标, 对全部病例进行评估. 入选病例必须具备下列之一: (1)ERCP显示胰管有改变; (2)促胰泌素试验阳性; (3)胰腺钙化; (4)提示CP的EUS异常; (5)组织学检查显示CP特征. 调查患者的年龄、性别、住址、职业、血型、体重指数(BMI). 根据国内外公认的CP病因[6], 记录下列项目: (1)胆道系统疾病史及发病时间, 包括胆石症、胆道感染、胆道蛔虫症、Oddi括约肌功能紊乱(SOD); (2)长期饮酒史, 包括酒龄和酒精摄入量; (3)胰腺外伤史; (4)胰管先天异常史; (5)腹部手术史; (6)高甘油三酯血症; (7)高钙血症; (8)自身免疫病; (9)遗传因素. 采用的诊断方法, 包括: (1)尿BT-PABA试验; (2)影像学表现(B超、CT、MRI或MRCP、ERCP及EUS); (3)胰腺组织病理学. 对患者实施药物治疗、介入治疗和手术治疗.

统计学处理 按资料类型对各项病因行单因素分析, 并计算各相关因素、诊断方法及治疗措施占全部病例的构成比.

2 结果

294例患者来自16个省市, 分别为上海126例, 江苏56例, 浙江46例, 黑龙江12例, 安徽11例, 江西8例, 山东6例, 河南4例, 新疆4例, 广东4例, 甘肃4例, 其他省市13例. 男172例, 女122例; 发病时年龄5-75(平均46.6±16.3岁); 男(42.4±15.7岁), 女(46. 6±16.3岁). A型血患者相对较多, 78例(26.4%); B型68例(23.1%); O型49例(16.6%); AB型18例(6.1%); 未测血型82例(27.8%).

2.1 职业

在294例患者中工人和干部较多, 分别为91例(30.8%)、56例(19.0%). 其他农民44例(14.9%)、学生25例(8.5%)、技术人员24例(8.1%)、教师19例(6.4%)、商人16例(5.4%)、家务10例(3.4%)、医务人员8例(2.7%), 还有2例(0.7%)因资料缺失没有统计.

2.2 BMI

发病时294例患者BMI最小为14.8, 最大为30.0. 分布为(20.3±2.4).

2.3 CP相关病因构成比

294例CP患者中合并胆道系统疾病和饮酒史的分别为89例和84例, 占30.3%和28.6%. 其中, 30例患者同时存在以上2种病因, 占10.2%. 在89例胆源性CP患者中, 发病前均伴有胆囊或胆管结石, 48例为胆囊切除术后, 53例有急性胰腺炎发作或血淀粉酶升高史, 未发现胆道蛔虫症及SOD患者. 84例酒精性CP患者均有长期饮酒史, 超过10年者75例, 占89.3%, 每日酒精摄入量>150 g者48例, 占57%. 9例患者自幼反复腹痛发作, 确诊时年龄分别为9岁(2例)、11岁(2例)、15 岁(2例)、17岁和18岁(2例), 病因与先天遗传因素有关. 伴有Crohn病和风湿病的各2例, 病因与免疫性有关. 58例病史记录和住院后检查完整, 未发现上述病因, 为特发性. 还有6例伴胰腺外伤史、4例伴胰管先天异常、10例有关病因的记录和检查不完整. 另外40例检查血脂和血钙的患者中未发现高血脂和高血钙的病例, 其余患者未作相应检查. 294例PC患者中伴有吸烟史的98例, 占33.3%, 但均非独立致病因素.

2.4 性别间病因变化

本组294例患者中男172 例, 年龄(42.4±15.7岁), 女122例, 年龄(46.6±16.3岁), 男性患者约为女性患者的1.5倍. 男性的相关致病因素以酒精为主, 占男性患者的50.6%. 而女性以慢性胆道系统疾病为主, 占女性患者的53.3%. 所有女性CP患者中, 女性饮酒者仅3例, 较男性患者少84例, 男女患者数的差异由此产生.

2.5 诊断

在294例CP患者中, 有258例患者(87.8%)确诊前均伴有反复发作的上腹部隐痛, 腹痛指数均<5; 150例(51.0%)伴腰背放射痛; 133例(45.2%)伴腹胀和腹部不适; 105例(35.7%)伴明显体重减轻; 30例(10.2%)伴腹泻(脂肪泻); 26例(8.8%)伴糖尿病症状, 血糖控制后症状消失; 11例(3.7%)伴皮肤及巩膜黄染. 目前我院常用的方法有胰腺外分泌试验(BT-PABA)、腹部平片、腹部B超、CT、MRI、ERCP、EUS及组织学检查. 294例患者中仅49例因胰腺手术或剖腹探查, 而行组织学检查. 其余均通过影像学检查, 参考临床症状及BT-PABA试验明确诊断. 其中BT-PABA检查142例, 异常者118例, 平均值为39.3%(我院BT-PABA正常值为>60%, 即尿中PABA回收率>60%); 腹部B超检查280例、ERCP 185例、CT 80例、EUS 64例、MRI 59例、腹部平片53例; EUS检出率最高, 为87.5%, 检出胰腺钙化31例、胰管结石17例、胰管扩张34例、胰腺假性囊肿18例; 其他诊断的检出率分别为腹部B超68.9%、ERCP 87.0%、CT 61.3%、MRI76.3%、腹部平片32.1%.

2.6 治疗

在294例患者中非手术治疗238例(81.0%), 其中, 胰酶制剂(得每通)口服195例、内镜下胰管括约肌切开术(EPS)59例、内镜下取石21例及内镜下胰管支架置入66例; 手术治疗56例(19.1%), 包括胰管空肠Rou-X-Y吻合术22例、胰十二指肠切除术22例、胰体尾切除术7例、胰管切开取石术3例、胰腺假性囊肿内引流术2例. 随访发现治疗后84%的患者症状缓解, 另有45例患者症状较轻, 经戒烟、戒酒及改变饮食习惯后能自行缓解.

3 讨论

既往资料报道, CP在国外多见, 据欧美资料统计, 发病率高达0.01%, 男性好发年龄为45-54岁, 女性相对晚10年, 男女发病率之比为4.7:1[8]. 近年来, 随着我国居民生活水平的改善, CP发病明显增多, 我分析近10年的CP患者, 共计294例, 男性多于女性, 并且男性发病的平均年龄早于女性, 为42.4岁. 体重指数(BMI)平均为20.3, 个别患者消瘦明显, BMI仅14.8. A型血患者相对较多, 占26.4%. 工人和干部相对较多, 可能与他们的饮酒习惯有关. CP病因复杂, 由多种因素造成, 在西方国家以慢性酒精中毒为主要病因, 大约80%的CP患者有长期酗酒史[9]. CP发生的危险性与酒精摄入量及酒龄明显相关, 每天摄入150 g, 甚至75-100 g就可引起酒精性胰腺炎, 而5-15%可导致CP[10]. Sarles报道的一组酒精性CP患者平均每日饮酒量在150-175 g, 发展为CP的平均酒龄男性为(18±11年), 女性(11±8年). 其他少见病因包括遗传性胰腺炎、热带性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎以及特发性慢性胰腺炎. 西方国家虽不认为胆道疾病是慢性胰腺炎的病因, 但文献中有8-12%的病例合并胆系疾病[11], 美国马萨诸塞州和罗德岛对1975/1979年CP病例的分析发现, 男性病例中有45%、女性病例中有60%伴有胆道系统疾病. 在我国, 一向认为CP的发生与慢性胆道系统疾病有关, 而由酒精引起者少见[12], 1990/2000年北京协和医院215例CP患者中, 由胆系疾病引起的CP就占36.7%[13]. 但近年来, 我们在医疗实践中发现与酒精相关的CP越来越多, 我国的病因构成已有所变化. 北京协和医院统计的1982/2002年321例CP患者的病因中胆源性为31.2%、酒精性为34.6%, 酒精性已成为CP的主要病因[14]. 我们的研究结果显示慢性胆道系统疾病仍是我国导致CP的一个主要致病因素, 但其所占比例已明显下降(30.3%), 而酒精因素(28.6%)明显增多. 这一比例较1987年北大医院(胆道疾病64.2%, 酒精性16.2%)和上海仁济医院(胆道疾病59.1%, 酒精性8.2%)的报道已有显著变化. 关于酒精引起CP的机制国外已有很多研究[15-16], 在我国, CP合并胆道系统疾病者众多, 机制可能系由于共同通道的存在, 胆道疾病引起胰液的流出受阻, 导致慢性炎症的发生. 自1996年Whitcomb et al[17]发现遗传性CP患者中位于第7染色体长臂(7q35)上的阳离子胰蛋白酶原基因(PRSS1)突变, 自身免疫在CP发病中的作用日益受到了人们的重视[18-19]. 我们的调查中有9例(3.1%)患者自幼反复发作腹痛, 不伴其他因素, 考虑为遗传性CP, 患者可能存在遗传缺陷, 但不足的是未行遗传学的检查. 另外, 有报道显示吸烟与CP也有关, 可能促进胰腺钙化的形成[20], 我们调查的病例中, 伴有吸烟史的有98(33.3%)例, 但均非独立致病因素. 总之, 近10a我院的CP相关因素已有所变化, 但慢性胆系疾病仍是主要致病因素.

CP症状繁多而无特异性[21], 诊断尚缺乏统一标准, 也无评价疾病轻重的统一指标[22]. 2000年亚太共识会上提出的CP诊断标准[6]增加了EUS的诊断, 而日本的标准更详尽一些[23]. 随着影像技术及内镜技术的发展, 我国的诊断标准还需要进一步修改.无论采用那种标准, 影像检查对CP诊断都具有重要意义[24-25]. 2002年, Bernhard et al[26]发现诊断方法中, 腹部B超和CT的敏感性仅70%, 而EUS的敏感性可达94%, 从而得出对于长期慢性腹痛的患者, 可以先行腹部B超检查进行筛选, 对于B超检查阳性的患者, 可接着行ERCP及EUS检查, 如果患者伴有长期饮酒史, 还需接着进行胰腺外分泌功能的试验室检查[27]. 在我国, CP患者以胆道结石引起的梗阻性胰腺炎为主, 表现为胰腺钙化、囊肿, 胰管扩张、扭曲以及胆道病变, 影像检查显得尤其重要. B超的诊断率相对较低, 敏感性较差, 而EUS的敏感性最高, 检出率高达88%, 提示联合检测有望提高CP诊断阳性率.

长期困扰CP患者的多为慢性腹痛症状, 故补充胰酶、解除胰管梗阻、降低胰管压力, 从而缓解腹痛就成为治疗CP的主要目标. 目前国内外对CP腹痛的治疗主要包括非手术治疗及手术治疗. 本组294例CP患者中非手术治疗238例(81.0%), 包括戒烟、戒酒、口服胰酶制剂(得每通)及内镜下介入治疗. 其中, 介入治疗又包括胰管括约肌切开术(EPS)59例、内镜下取石21例及内镜下胰管支架置入66例. 经以上治疗后随访病例的腹痛症状均能缓解. 采用手术治疗的仅56例(19.1%), 手术方式有胰管空肠Rou-Y吻合术、胰十二指肠切除术、胰体尾切除术、胰管切开取石术及胰腺假性囊肿内引流术. 显然, 非手术治疗已替代许多手术治疗, 成为大部分CP患者的治疗方式. 随着内镜技术的发展, 内镜下介入治疗以其损伤小、缓解率高而日益受到人们关注[28-30]. 尤其是我国, 胆源性为CP主要病因, 选择内镜下介入治疗可以同时解除胆道疾病诱因, 并缓解腹痛症状, 因此内镜下治疗已成为我国CP的主要治疗手段.

备注

编辑:N/A

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