肝硬化中西医结合诊治方案

摘要

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关键词: N/A

编者按 业委员会于1993-11在洛阳召开的第五届学术交流会上制定的肝硬化临床诊断、中医辨证和疗效标准, 自1994年公布后执行了10年, 近年来经过专业委员会专家的多次反复讨论, 现重新修订如下.

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Correspondence to: N/A

Received: August 17, 2004
Revised: September 10, 2004
Accepted: September 24, 2004
Published online: November 15, 2004

Abstract

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Key Words: N/A

0 引言

肝硬化(hepatic cirrhosis)是一种常见的由不同病因引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变. 其特点是在肝细胞坏死的基础上纤维化, 并代之以纤维包绕的假小叶, 临床以肝功能损害和门脉高压为主要表现, 晚期常有大量腹水形成. 属于中医学"胁痛"、"积聚"、"徵积"、"鼓胀"范畴.

1 分类

1.1 西医分类

1.1.1 肝炎后肝硬化

1.1.2 胆汁淤积性肝硬化

1.1.3 酒精性肝硬化

1.1.4 血吸虫性肝硬化

1.1.5 心源性肝硬化

1.1.6 其他原因肝硬化

1.2 中医证型

1.2.1 肝气郁结证: (含肝胃不和、肝脾不调)

1.2.1.1 主要症候: (1)胁肋胀痛或窜痛; (2)急躁易怒, 喜太息; (3)口干口苦, 或咽部有异物感; (4)脉弦.

1.2.1.2 次要症候: (1)纳差或食后胃脘胀满; (2)便溏; (3)腹胀; (4)嗳气; (5)乳房胀痛或结块.

1.2.1.3 证型确定: 具备主证2项(第1项必备)加次证2项.

1.2.2 水湿内阻证

1.2.2.1 主要症候: (1)腹胀如鼓, 按之坚满或如蛙腹; (2)胁下痞胀或疼痛; (3)脘闷纳呆, 恶心欲吐; (4)舌苔白腻或白滑.

1.2.2.2 次要症候: (1)小便短少; (2)下肢浮肿; (3)大便溏薄; (4)脉细弱.

1.2.2.3 证型确定: 具备主证2项(第1项必备)加次证1项.

1.2.3 湿热蕴结证

1.2.3.1 主要症候: (1)目肤黄染, 色鲜明; (2)恶心或呕吐; (3)口干或口臭; (4)舌苔黄腻.

1.2.3.2 次要症候: (1)脘闷, 纳呆, 腹胀; (2)小便黄赤; (3)大便秘结或粘滞不畅; (4)胁肋灼痛; (5)脉弦滑或滑数.

1.2.3.3 证型确定: 具备主症2项加次证2项.

1.2.4 肝肾阴虚证

1.2.4.1 主要症候: (1)腰痛或腰酸腿软; (2)胁肋隐痛, 劳累加重; (3)眼干涩; (4)五心烦热或低烧; (5)舌红少苔.

1.2.4.2 次要症候: (1)耳鸣、耳聋; (2)头晕、眼花; (3)大便干结; (4)小便短赤; (5)口干咽燥; (6)脉细或细数.

1.2.4.3 证型确定: 具备主证3项, 或主证2项加次证2项.

1.2.5 脾肾阳虚证

1.2.5.1 主要症候: (1)腹部胀满, 入暮较甚; (2)脘闷纳呆; (3)阳痿早泄; (4)神疲怯寒; (5)下肢水肿.

1.2.5.2 次要症候: (1)小便清长或夜尿频数; (2)大便稀薄; (3)面色萎黄或苍白; (4)舌质淡胖, 苔润; (5)脉沉细或迟.

1.2.5.3 证型确定: 具备主证3项加次证1项, 或主证2项加次证2项.

1.2.6 瘀血阻络证

1.2.6.1 主要症候: (1)胁痛如刺, 痛处不移; (2)腹大坚满, 按之不陷而硬; (3)腹壁青筋暴露; (4)肋下积块(肝或脾肿大); (5)舌质紫暗, 或瘀斑瘀点; (6)唇色紫褐.

1.2.6.2 次要症候: (1)面色黎黑或晦黯; (2)头、项、胸腹红点赤缕; (3)大便色黑; (4)脉细涩或芤; (5)舌下静脉怒张.

1.2.6.3 证型确定: 具备主证2项加次证1项.

2 诊断标准

2.1 诊断依据

2.1.1 主要指征

2.1.1.1 内镜或食管吞钡X线检查可见食管胃底静脉曲张.

2.1.1.2 B超提示肝回声明显增强、不均、光点粗大; 或肝表面欠光滑, 凹凸不平或呈锯齿状; 或门静脉直径≥1.4 cm; 或脾脏增大, 脾静脉直径≥1.0 cm.

2.1.1.3 腹水, 伴腹壁静脉怒张.

2.1.1.4 CT显示肝外缘结节状隆起, 肝裂扩大, 尾叶/右叶比例>0.05, 脾大.

2.1.1.5 腹腔镜或肝穿刺活组织检查诊为肝硬化.

以上除(5)外, 其他任一项结合部分次要指征, 可以确诊.

2.1.2 次要指征

2.1.2.1 体征: 肝病面容(脸色晦黯无华), 可见多个蜘蛛痣, 肝掌, 黄疸, 下肢水肿, 肝脏质地偏硬, 脾大, 男性乳房发育.

2.1.2.2 化验: 一般肝功能异常(血清白蛋白含量下降, A/G倒置, 血清胆红素升高, 凝血酶原时间延长等), 或血清透明质酸(HA)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)、Ⅲ型前胶原肽(PⅢP)、层粘连蛋白(LN)增高.

以上所列化验指标及体征不必悉备.

2.2 病因诊断依据

2.2.1 肝炎后肝硬化需有HBV-M(任何一项)或HCV-M(任何一项)阳性, 或有明确重症肝炎病史.

2.2.2 酒精性肝硬化需有长期大量嗜酒史(80 g/d, 10年以上).

2.2.3 血吸虫性肝硬化需有慢性血吸虫病史.

2.2.4 其他病因引起的肝硬化需有相应的病史及诊断, 如长期右心衰竭或下腔静脉阻塞, 长期使用损肝药物, 自身免疫性疾病, 代谢障碍性疾病等.

2.3 分期和分级判断依据

2.3.1 分期: 分代偿期和失代偿期. 凡具有较明显的肝功能损害(血浆白蛋白降低, 直接胆红素升高, 凝血酶原时间延长等)及门脉高压表现(脾肿大, 脾功能亢进, 腹水等)者, 可定为失代偿期.

2.3.2 分级: 按Child(Child-pugh)评分分级(表1).

表1 按Child(Child-pugh)评分分级.

项目	1分	2分	3分
白蛋白(g/L)	>35	28-35	<28
胆红素(μmol/L)	<34	34-51	>51
凝血酶原时间(活动度%)	>50	30-50	<30
腹水	无	轻度	中-重度
肝性脑病	无	1-2级	3-4级

A级: 总分5-6分; B级: 总分7-9分; C级: 总分≥10分.

3 疗效判定标准

3.1 显效

疗程(3 mo)结束时, (1)症状完全消失, 一般情况良好; (2)肝脾肿大稳定不变, 无叩痛及压痛, 有腹水者腹水消失; (3)肝功能(ALT、胆红素、A/G或蛋白电泳)恢复正常; (4)以上3项指标保持稳定1/2-1年.

3.2 好转

疗程结束时, (1)主要症状消失或明显好转; (2)肝脾肿大稳定不变, 无明显叩痛及压痛, 有腹水者腹水减轻50%以上而未完全消失; (3)肝功能指标下降幅度在50%以上而未完全正常.

3.3 无效

未达好转标准或恶化者.

单项肝功能指标的疗效判定, 同显效、好转、无效中有关规定.

4 治疗

4.1 治疗原则

肝硬化的治疗应该中西医结合综合性治疗. 首先应针对病因进行治疗, 如酒精性肝硬化者必须戒酒; 代偿期乙型及丙型肝炎肝硬化者可抗病毒治疗. 肝硬化早期应积极用中药抗纤维化治疗, 晚期应针对并发症治疗.

4.2 一般治疗

代偿期患者应适当减少活动, 注意劳逸结合, 可参加轻工作; 失代偿期的患者应卧床休息为主. 饮食以易消化、富含蛋白质和维生素的食物为宜; 有腹水时应少盐或无盐; 禁酒; 避免进食粗糙、坚硬食物; 禁用损害肝脏的药物.

4.3 中医中药治疗

4.3.1 辩证论治

4.3.1.1 肝气郁结证: 治则: 疏肝理气; 方药: 柴胡疏肝汤加减(柴胡、白芍、枳壳、香附、川芎、陈皮、炙甘草); 加减: 兼脾虚证者加四君子汤; 伴有苔黄, 口干苦, 脉弦数, 气郁化热者加丹皮、栀子; 伴有头晕、失眠, 气郁化热伤阴者加制首乌、枸杞、白芍; 肋下刺痛不移, 面青、舌紫者加元胡、丹参; 精神困倦, 大便溏, 舌质白腻, 质淡体胖, 脉缓, 寒湿偏重者加干姜、砂仁.

4.3.1.2 水湿内阻证: 治则: 运脾化湿, 理气行水; 方药: 实脾饮加减(白术、熟附子、干姜、木瓜、大腹皮、茯苓、厚朴、木香、草果、薏苡仁、车前子、甘草); 加减: 水湿过重者加肉桂、猪苓、泽泻; 气虚明显者加人参、黄芪; 胁满胀痛加郁金、青皮、砂仁.

4.3.1.3 湿热蕴结证: 治则: 清热利湿, 攻下逐水; 方药: 中满分消丸合茵陈蒿汤加减(黄芩、黄连、知母、厚朴、枳实、陈皮、茯苓、猪苓、泽泻、白术、茵陈蒿、栀子、大黄、牵牛子(研末冲)、甘草); 加减: 热毒炽盛, 黄疸鲜明者加龙胆草、半边莲; 腹胀甚, 大便秘结者加商陆; 小便赤涩不利者加陈葫芦, 马鞭草; 热迫血溢, 吐血、便血者, 去厚朴, 加水牛角, 生地, 丹皮, 生地榆; 昏迷属热入心包者鼻饲安宫牛黄丸.

4.3.1.4 肝肾阴虚证: 治则: 滋养肝肾, 活血化瘀; 方药: 一贯煎合膈下逐瘀汤加减(生地、沙参、麦冬、阿胶(烊)、牡丹皮、当归、赤白芍、枸杞子、川楝子、丹参、桃仁、红花、枳壳); 加减: 内热口干, 舌红少津者加天花粉、玄参; 腹胀明显者加莱菔子、大腹皮; 阴虚火旺者加知母、黄柏; 低热明显者加青蒿、地骨皮; 鼻衄甚者加白茅根、旱莲草.

4.3.1.5 脾肾阳虚证: 治则: 温补脾肾; 方药: 附子理中丸合五苓散, 或《济生》肾气丸合五苓散加减(熟附子、干姜、党参、白术、猪苓、茯苓、泽泻、猪苓). 偏于脾阳虚者用附子理中丸合五苓散. 偏于肾阳虚者用《济生》肾气丸合五苓散; 加减: 腹部胀满, 食后较甚, 在附子理中丸合五苓散基础上加木香、砂仁、厚朴; 如面色灰暗, 畏寒神疲, 脉细无力可在《济生》肾气丸合五苓散基础上加巴戟天、仙灵脾; 如腹壁青筋显露加赤芍、桃仁.

4.3.1.6 瘀血阻络证: 治法: 活血行气, 化瘀软坚; 方药: 膈下逐瘀汤加减(当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、丹参、乌药、延胡索、牡蛎、郁金、炒五灵脂、枳壳); 加减: 瘀积明显者加炮山甲、蟅虫、水蛭; 腹水明显者加葶苈子、瞿麦、槟榔、大腹皮; 若兼见气虚者加白术、人参、黄芪; 兼见阴虚者加鳖甲(研末冲服)、石斛、沙参等; 兼见湿热者加茵陈、白茅根等.

4.3.2 中成药治疗

4.3.2.1 十枣丸: 1.5-3 g, 晨起空腹温开水冲服, 适用于臌胀水饮内聚之实证, 得快利后止服.

4.3.2.2 大温中丸: 6-9 g, 2-3次/d, 口服, 姜汤送服, 适用于臌胀证属脾虚湿盛者.

4.3.2.3 大黄蟅虫丸: 6 g, 3次/d, 口服, 适用于瘀血阻络证, 正气不虚者.

4.3.2.4 鳖甲煎丸: 6 g, 3次/d, 口服, 适用于肝脾血瘀证, 正气不虚者.

4.3.2.5 鳖甲软肝片: 4片, 3次/d, 口服, 适用于肝脾血瘀证.

4.3.2.6 扶正软肝胶囊: 4粒, 3次/d, 口服, 适用于肝脾血瘀证, 兼正气虚弱者.

4.3.3 灸治疗

4.3.3.1 肝气郁结证: 选期门、内关、太冲, 用泻法; 兼水湿内停加阳陵泉、水分、气海, 平补平泻.

4.3.3.2 脾虚湿盛证: 选脾腧、中脘、足三里、阴陵泉、水分, 平补平泻.

4.3.3.3 脾肾阳虚证: 选脾腧、肾腧、水分、足三里、气海, 平补平泻.

4.3.3.4 肝肾阴虚证: 选肝腧、肾腧、阴陵泉、三阴交、足三里, 平补平泻.

4.4 西药治疗

保肝和抗病毒治疗, 腹水的处理, 食管-胃静脉破裂出血的处理, 肝性脑病和肝肾综合征的处理, 脾功能亢进及继发性感染的处理, 可参见《实用内科学》第11版肝硬化有关章节进行处理.

备注

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参考文献

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