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世界华人消化杂志. 2004-11-15; 12(11): 2671-2673
在线出版日期: 2004-11-15. doi: 10.11569/wcjd.v12.i11.2671
EUS引导下腹腔神经节阻断术治疗慢性胰腺疼痛
赵航, 李兆申
赵航, 李兆申, 中国人民解放军第二军医大学长海医院消化科 上海市 200433
通讯作者: 李兆申, 200433, 上海市长海路174号, 中国人民解放军第二军医大学长海医院消化内科、全军消化内科专科中心、全军消化病研究重点实验室、第二军医大学胰腺疾病研究所. zsli@online.sh.cn
收稿日期: 2004-08-17
修回日期: 2004-09-01
接受日期: 2004-09-04
在线出版日期: 2004-11-15

本文对腹腔神经节阻断术(celiac plexus block, CPB)结合超声内镜(endoscopy ultrasound, EUS)技术缓解慢性胰腺炎及胰腺肿瘤引起的疼痛作一综述.

关键词: N/A
引文著录: 赵航, 李兆申. EUS引导下腹腔神经节阻断术治疗慢性胰腺疼痛. 世界华人消化杂志 2004; 12(11): 2671-2673
N/A
N/A
Correspondence to: N/A
Received: August 17, 2004
Revised: September 1, 2004
Accepted: September 4, 2004
Published online: November 15, 2004

N/A

Key Words: N/A
0 引言

腹腔神经节阻断术(celiac plexus block, CPB)利用穿刺技术, 根据腹腔神经节解剖定位, 穿刺后行药物注射, 破坏或暂时阻滞痛觉神经传入, 达到止痛作用. 其穿刺操作可借助于B超、CT等影像检查手段, 主要应用于腹腔晚期肿瘤及慢性胰腺炎等疾病引起的顽固性腹痛. 超声内镜(endoscopy ultrasound, EUS)结合超声和内镜技术, 应用于CPB后, 使操作更加简便、安全.

1 胰性疼痛的发生及CPB止痛机制

80-85%胰腺癌患者疼痛显著, 需要治疗, 其中44%为重度疼痛[1]. 胰腺癌患者疼痛原因多方面, 阻塞胰管扩张可引起痉挛性疼痛, 炎症反应, 组织间隙压力增高, 缺血, 肿瘤直接侵犯神经或引起牵拉均为疼痛原因[2]. 同时胰腺分泌的神经破坏酶促进了肿瘤向神经组织侵犯, 肿瘤周围炎症反应可使神经末稍敏感性增高. 胰腺癌胰腺外侵犯常见, 34例行胰腺切除患者, 29例切除组织见胰后神经节侵犯. 疼痛亦可由于临近器官受侵造成, 如十二指肠, 肝, 胃, 空肠, 横结肠等. 胰腺本身为交感、副交感神经纤维网络包绕, 疼痛感觉可为多点或位于远处, 胰体部肿瘤常表现为胃部不适, 胰尾部肿瘤则表现为左上腹或左季肋部不适, 疼痛可以放射至躯体其他部位, 如肩部、颈部. 许多患者须不间断服用鸦片类镇痛药物, 严重者每小时均需服药, 随疾病发展, 疼痛加剧, 药物需求增加. 持续服用该类药物可引起呼吸抑制、抑郁、恶心、嗜睡、便秘等副作用[1-3]. 胰性疼痛主要由腹腔神经传导.腹腔神经丛由左右腹腔神经节在腹腔干水平包绕大动脉形成, 神经节位于膈脚和第一腰椎后, 肾、肾上腺及下腔静脉旁, 胰腺前.大多数患者, 位于腹腔干和肠系膜上动脉之间, 左侧神经节稍低. 神经节平均大小3.1 cm×3.2 cm×3.5 cm. 神经节主要包括交感纤维, 也包括副交感纤维, 在T5到T12水平接受内脏神经传入冲动, 包括来自胰腺的所有上腹脏器的传入神经纤维进入神经节, 然后上行至T5至T12节段背根神经节换元, 然后沿脊髓上行至大脑皮层.

腹腔神经阻断术常用于晚期恶性肿瘤引起的疼痛治疗, 通常选择穿刺注入无水乙醇, 引起神经节组织永久破坏, 或注入皮质类固醇, 引起暂时性神经传导阻滞. 前者多用于肿瘤等恶性疾病, 后者多用于慢性胰腺炎等良性疾病.

2 操作方法

1914年Kappis行第1例CPB, 此后, 由于无断层影像技术, 穿刺仅根据其在脊柱前方解剖位置定位, 多年来, 操作一直由放射科医师和麻醉医师凭经验用长针完成. 最常用进针路径为后路法, 用15-20 cm在第一腰椎后外侧沿椎体进针, 这样针尖刚好位于椎体前方, 其他方法包括横贯进针及经主动脉技术. 一般, 穿刺和注射双侧进行. 后路法的潜在危险性在于, 可能发生神经系统并发症, 可能由于误穿硬脊膜或主动脉椎体分支造成, 引起直接损伤或缺血[4]. 后来, 在超声或CT引导下, 行前路经皮穿刺, 这些方法更快速, 并且避免了神经系统并发症发生的危险性, 但存在刺入肠腔或实质脏器的危险性.

穿刺时患者取左侧卧位, 于清醒镇静和无创监测下行操作过程. 为减少低血压危险, 术前予患者输注500-1 000 mL生理盐水.内镜通过胃食管交界后, 操作者令线阵型EUS内镜面向患者头, 在胃体小弯侧后壁可得到主动脉纵切面图像, 沿主动脉向足侧, 找到第一个大血管分支, 腹腔动脉, 凭借彩色多普勒, 避免刺入血管. 通常用22号穿刺抽吸针, 先用生理盐水湿润后插入活检通道, 固定好轴芯, 然后在超声内镜指导下穿刺至主动脉附近, 在其纵切面的前方、腹腔干水平, 针芯内充入3 mL生理盐水以去除穿刺过程中进入针芯的组织. 每次注射药物之前都要回抽以排除穿入血管[5].

通过实时超声, 针刺入位点, 常位于腹腔动脉分支前方头侧1 cm处. 少量生理盐水冲洗, 然后抽吸10 s, 在胰腺癌患者中进行的CPB, 先注射2.5 g/L布比卡因10 mL, 随后注射10 mL无水乙醇. 无水乙醇可产生回声光团. 尽管应用镇静剂, 注射后仍可产生不适. 退出穿刺针前, 针芯内充入3 mL生理盐水以防止针道中乙醇溢出. 然后在主动脉对侧同样操作. 有时因肿大淋巴结和/或肿瘤导致结构变异, 则只能注射单侧. 操作完毕后再监测2 h生命体征. 出院前测量立位、卧位血压, CPB可门诊施行, 一般无需住院.

对慢性胰腺炎患者实施的CPB, 有作者使用类固醇(曲安西龙悬液单侧40 mg, 双侧80 mg)替代无水乙醇. 除类固醇外, 还有研究者加用少量乙醇(单侧4 mL, 双侧8 mL), 尽管在良性疾病这种用法是有争议的. 乙醇具有杀菌效果, 如不与类固醇合用, 则建议给予广谱抗生素, 尤其是在患者接受抑酸治疗时.

CPB最严重的并发症为神经事件, 包括极度虚弱, 麻痹, 全脊麻醉及穿刺入脊髓. 这些并发症发生率<1%[6], 另外与后路法有关的1%并发症包括气胸, 乳糜胸, 肩部或胸部疼痛, 嗝逆或血尿(由于穿入横膈或肾脏引起)[7]. 其他少见但严重的并发症(2.5%), 包括血管损伤和后腹膜出血、胰周脓肿. 常见并发症多轻微, 经皮穿刺最常见为疼痛(96%), 短暂低血压(38%), 短暂腹泻(44%)[8]. 其他罕见的尚有各种胃肠动力障碍, 如慢性腹泻、胃轻瘫[9]. 目前尚无死亡报道.

3 疗效
3.1 胰腺癌

尽管疼痛患者口服药物为首选治疗方法, 但有时口服大剂量麻醉药物尚不足以止痛, 且药物副作用影响生活质量[10]. 对于无法行姑息切除治疗患者, 可供选择的止痛治疗有放疗, 外科CPB, 非外科CPB. 1995年一项meta分析1 145例癌性疼痛患者(63%为胰腺癌), 显示90%CPB治疗后部分或全部缓解, 缓解患者中70-90%止痛效果持续至死亡, 部分超过3 mo[11]. 一项随机双盲研究比较CPB与单纯药物注射止痛效果, 药物治疗组接受实验剂量布比卡因, 但无神经破坏药物, 显示胰腺癌患者CPB比单纯药物治疗组疼痛缓解明显[12]. 另一项研究比较CPB与非甾体抗炎药(NSAID)或吗啡对于胰腺癌疼痛评分、麻醉药物用量、生活质量的影响. 结果显示CPB组短期内疼痛评分及麻醉药物用量明显减少[13], 然而生活质量提高并不明显, 尽管生活质量恶化的趋势有所减慢. 然而, 最近Wong et al[10]随机比较CPB及镇痛药对于胰腺癌止痛效果, 100例患者随访1年以上或至死亡为止.结果显示尽管早期, CPB组疼痛缓解好于口服药物组, 但随时间推移, 两组止痛药物需求量无明显差别, 且两组生活质量及生存期差别不显著.

患者选择可能为影响CPB疗效的主要因素. Rykowski et al[14]选取50例患者比较肿瘤位置与CPB疗效的关系, 发现胰头部肿瘤患者比胰体或胰尾肿瘤患者更易获得疼痛缓解, 另外胰体部肿瘤患者更易获得较长的疼痛缓解期及CPB后更长生存时间. 值得说明的是, 本研究中胰体或胰尾肿瘤患者比胰体肿瘤患者分期更靠后. 另有研究证实, 疼痛发生后即行CPB更易获得短期或长期疼痛缓解. 该研究意义在于胰腺体尾部肿瘤早期往往无明显症状, 发现时已为晚期, 胰腺外神经可能已有侵犯, 神经节解剖结构改变, 导致CPB难以准确到达位置, 影响疗效, 另外, 胰腺外转移病灶亦可为疼痛原因. Gunaratnam et al[15]发现, 接受化疗患者疗效更好, 另一项包括98例患者研究发现胰腺姑息性手术后放疗患者行CPB比单纯术中CPB疗效好[16], 提示阻止肿瘤扩散的治疗方法有助于CPB疗效. Wiersema et al[17]在一项前瞻性研究中, 对58例晚期胰腺癌的疼痛患者进行EUS-CPB, 在腹腔干两侧注射的药物是3-6 mL布比卡因和10 mL乙醇. 用标准化的11点可视模拟刻度评定疼痛分数. 45例患者(78%)在EUS CPB后疼痛分数下降. 2 wk后总疼痛分数明显降低(P<0.0 001). 多元分析显示, 患者有24 wk的疼痛缓解, 无需吗啡或辅助治疗. 然而, 接受化疗或放化疗有额外的好处. 辅助治疗后疼痛缓解随时间延长而增加, 24 wk时明显提高(P<0.002). 尽管疗程中阿片应用量增加, 但无统计学意义. 无严重并发症. 轻微并发症多短暂, 包括体位性低血压(20%), 腹泻(17%)和疼痛加重(9%). 这项研究提供的数据提示EUS-CPB的疗效和安全性, 但病例数少、无对照、无双盲, 结论的可信度受限. 尽管45例(78%)患者疼痛分数下降, 只有31例(54%)患者疼痛分数降低2点以上, 2点以上被认为是止疼有效. EUS-CPB的疗效在8-12 wk时减弱, 在此期间未接受辅助治疗的患者疼痛分数有上升趋势. Gunaratnam et al[15]的2001前瞻性EUS-CPB治疗胰腺癌, 78%患者疼痛缓解, 结果同手术或经皮治疗效果相当, 恶性疾病, 注射时间可预知反应. CPB在疾病诊断早期应用好于病程晚期时应用. 该结果据推测可能因为疾病晚期其他内脏或躯体神经参与疼痛反应.

3.2 慢性胰腺炎

CPB控制慢性胰腺炎疼痛的疗效尚未明确. 多数研究结果并不令人满意. Gress et al[18]首先观察了用EUS-CPB对18例药物或内镜治疗无反应的慢性胰腺炎患者止疼的疗效, 随后病例扩大到90例[19]. 患者每侧注射10 mL布比卡因和3 mL曲安西龙, 定义疼痛减轻为疼痛评分下降大于3. 研究的最初阶段, 患者随机分成EUS-CPB和CT-CPB, 疼痛分数下降, 麻醉剂用量减少在EUS-CPB组为50%, CT-CPB为20%. 与CT-CPB相比, EUS-CPB产生的止疼效果更长, 在24 wk的观察期内, 30%患者症状改善. 在90例患者中, 4 wk、8 wk随访时55%有明显的止痛效果. 26%和10%的患者分别在12 wk、24 wk后仍有持续的止痛效果. 年龄>45岁和未行胰腺手术者效果更好. 3例患者出现轻微短暂的腹泻, 1例在EUS-CPB 5 d后出现胰周脓肿, 作者认为使用质子泵抑制剂后胃内细菌繁殖, 导致透壁性种植, 应用抗生素后脓肿痊愈. 目前作者在EUS-CPB使用类固醇时常规预防应用抗生素. 在12例接受EUS-CPB与CT-CPB患者中, 2/3认为EUS-CPB优于CT-CPB. 然而, 由于该研究为非双盲, 缺少对照并且接受CPB治疗患者时间跨度过长, 使其可信度下降. EUS-CPB与CT-CPB相比花费更少, 平均每个患者节省200美元. Wiersema et al[17]的研究发现, 胰腺癌患者行EUS-CPB后疼痛显著减退, 持续时间超过12 mo. 接下来, 他们实验组的前瞻研究需服麻醉性镇痛药的慢性胰腺炎患者, 二者给药方式相同. 起初两组的疼痛评分相当, 16 wk随访后, EUS-CPB的慢性胰腺炎患者评分改善不明显, 而恶性疾病组, 评分下降. 估计疼痛控制时间为恶性20 wk, 慢性胰腺炎2 wk.

总之, EUS-CPB对于早期胰腺肿瘤止痛效果好, 疼痛缓解率同手术治疗相当. 胰性疼痛中肿瘤性疼痛疗效好于慢性胰腺炎者. EUS-CPB改善生活质量和延长生存期同口服药物相比差别不显著, EUS-CPB对于慢性胰腺炎镇痛效果有待进一步研究.

编辑:N/A

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