修回日期: 2004-08-09
接受日期: 2004-09-09
在线出版日期: 2004-10-15
目的: 探讨射频消融(RFA)治疗可切除性小肝癌的近期疗效和可行性.
方法: 采用冷循环电极对可手术切除的小肝癌患者进行RFA治疗, 共治疗小肝癌患者15例, 17个病灶, 肿瘤直径1.2-5 cm, 平均3.5 cm, 其中12例行经皮途径, 3例行开腹射频, 均在B超引导下治疗, 治疗前对AFP阴性者行细针肝穿活检, 治疗前后查肝功、AFP、增强CT扫描、彩超, 观察RFA治疗的并发症、复发率和肿瘤完全坏死率, 并随访患者的生存情况.
结果: 15例患者共行RFA治疗20次, 每次治疗时间为12-15 min, RFA治疗的主要并发症包括高热(1例), 疼痛(1例). 肝功能1 wk后恢复正常, AFP阳性的9例患者在治疗后6 mo内转阴, RFA治疗后6 mo以上的CT复查, 肿瘤完全坏死率为100%, 随访6-20 mo, 患者全部存活.
结论: RFA 对可切除性小肝癌的治疗, 近期疗效良好, 有可能成为一种可供选择的微创治愈方法.
引文著录: 李文亮, 陈明清, 李云峰, 李强, 高屹, 张洪涛, 蔡昕怡, 余昆. 可切除性小肝癌冷循环射频消融治疗15例. 世界华人消化杂志 2004; 12(10): 2517-2519
Revised: August 9, 2004
Accepted: September 9, 2004
Published online: October 15, 2004
N/A
- Citation: N/A. N/A. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2004; 12(10): 2517-2519
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v12/i10/2517.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v12.i10.2517
手术切除或肝移植是目前有可能治愈原发性小肝癌最有效的治疗手段[1], 但由于手术的创伤、费用、术后肝衰竭的发生和术后复发的再切除率以及肝移植体缺乏的影响, 使近年来国内外兴起了一股肝癌微创治疗热潮. 在许多的微创治疗方法中, 射频消融(radiofrequency ablation RFA)越来越受到学者们的重视. 因其安全, 操作简单, 可重复多次治疗, 在国外一些治疗中心, 对小肝癌的治疗已取得了和手术切除相近的治疗效果, RFA 已成为小肝癌治疗最有效的方法之一[2]. 2001-12/2003-08云南省肿瘤医院应用RFA治疗可切除性小肝癌15例, 现报道如下.
小肝癌患者15例, 共17个病灶, 其中男12例, 女3例, 年龄42-69岁, 平均年龄52.8±2.32岁. 肿瘤直径1.2-5 cm, 平均3.5 cm. 单病灶13例(86.7%), 双病灶2例(13.3%), 双病灶者肿瘤大小算其最大直径之和. 合并肝硬变者11例, 占73.3%. AFP阳性者9例, 占60%. 肿瘤位于右肝者10例, 左肝者5例. 3例开腹治疗者癌肿邻近膈肌和胆囊. AFP 阴性6例, 患者行肝穿刺活检证实. 所有病例均无远处转移或门静脉癌栓、腹水及黄疸, 肝功能Child分级均为A级, 心肺功能正常, 能耐受手术, 均同意接受RAF治疗. 射频消融治疗仪为美国Radionic公司生产的冷循环超能射频治疗仪, 射频电极针分单束和集束两种, 单束针尖端露电极长度采用3.0 cm, 集束针电极为3.0 cm, 针外径为1.1 mm. 超声为ACUSON SEQUOIA 512型, CT扫描设备使用西门子公司Somtoma AR.C.
1.2.1 操作方法: 12例患者行经皮B超引导下途径, 3例行开腹射频消融治疗, 经皮途径者治疗前给予镇静剂及止痛剂, 肝右叶病变采用左侧卧位或斜位, 左叶病变采用仰卧位. 超声检查确定肿块位置及深度, 选择穿刺点和路径, 局部皮肤消毒, 20 mL/L盐酸利多卡因局部麻醉, 在超声引导下将射频针插入肿瘤内部, 针尖位于癌肿深部近边缘, 针体位于癌肿中央, 超声确定位置后开始射频能量输出治疗, 持续时间为12 min, 肿瘤直径2.0 cm者选用单束针, 裸露尖端3.0 cm, 直径>2.0 cm者选用集束针, 治疗过程中超声监测治疗过程, 并用计算机监测输出能量、阻抗和针尖温度. 对开腹途径者, 在硬膜外麻醉下选右肋缘下斜切口, 切口长约5 cm, 术中超声确定位置, 其他操作同经皮途径. 在开始射频前, 用Pringle氏法阻断肝门血流. 治疗结束常规处理后将患者送入病房监测.
1.2.2 疗效评价方法和标准: 治疗后1 wk复查肝功、AFP, 1 mo后行CT断层扫描及B超检查, 了解肿瘤的变化, 此后每2-3 mo复查1次, 随访6-20 mo, 观察患者的生存情况. 疗效评价标准采用病变是否缩小及CT扫描后是否有强化, CT检查病区无强化为肿瘤完全坏死, 坏死范围在90-99%为不完全坏死, 50-89%为部分坏死.
全组病例未见严重发症, 经皮治疗过程中患者诉肝区或全身发热感, 肝区轻中度胀痛, 能忍受, 仅1例患者治疗过程中疼痛剧烈, 治疗8 min后终止治疗. 1例出现术后高热, 体温达39 ℃, 给予抗炎治疗1 wk后体温恢复正常. 治疗过程中未出现与治疗相关的死亡病例. 肝功能1 wk后复查均恢复正常.
全组病例中12例患者仅治疗一次, 6 mo后的CT增强扫描确定为完全坏死. 1例患者为不完全坏死, 该病例为治疗中疼痛而终止治疗者, 治疗后1 mo复查提示为不完全坏死, 改在硬膜外麻醉下行经皮射频治疗, 另2例患者于随访过程中出现射频治疗病灶外的肝内复发(各自为1个复发病灶), 给予再次射频消融治疗, 3例患者再次治疗后6 mo之内的CT增强扫描为完全坏死, 全组病例坏死率为100%, 共行20次射频治疗. 经随访6-20 mo, 复发者2例, 复发率为13.3%, 患者全部存活. 9例AFP阳性患者6 mo后全部转为阴性.
目前对小肝癌的治疗主要采取手术切除和肝移植治疗, 但因大部分患者合并HBV感染后的肝硬化, 手术切除后肝功能衰竭的发生率较高, 手术创伤大. 且原发性肝癌为多中心起源, 术后可能发生肝内的复发, 我们研究的病例中2例就出现消融原位外的肝内复发. 对术后出现的复发由于残留肝脏储备功能的影响, 再手术切除率低. 因此对能手术切除的患者而言, 手术切除可能是一次性的治疗[3]. 在国外, 可切除性小肝癌是肝移植的主要适应证之一, 虽然小肝癌肝移植的5年生存率优于手术切除[4], 但治疗的价格昂贵, 加上HBV病毒的重新侵入和供体缺乏的影响, 以及术后需应用免疫抑制剂, 显然是不符合我国的国情. 为了寻找一种更安全和有效的有可能治愈小肝癌的方法, 以替代手术切除和肝移植, 近年来国内外学者进行了积极的探索, 开展了多种局部消融治疗术方法, 如: 无水酒精注射(PEI)、醋酸注射(PAI)、微波凝固治疗(PMCT)、射频消融(RFA)等.在这些局部消融治疗术的比较研究中, 由于RFA治疗的单次毁损的肿瘤直径较大且所需的治疗次数较少, 而受到多数学者的推崇[5]. 从回顾性资料分析[6]看, RFA与手术切除的治疗效果相当, 但目前仍无前瞻性随机临床试验结果报告. Livraghi et al[7]报道单个<5 cm小肝癌伴肝硬化者, RFA治疗的3年生存率高达85%. Olschewski et al[8]新近报道了一组52例肿瘤直径<5 cm的小肝癌RFA治疗病例, 随访结果分析显示, 12 mo和24 mo的生存率分别为100%和98%. 首次开展肝癌RFA治疗的美国学者Rossi et al[2]长期随访了39例≤3 cm的原发小肝癌RFA治疗后的结果, 其1、3、5年生存率分别为94%、86%、40%. 国内学者陈敏山et al[9]采用B超引导下经皮RFA治疗肿瘤直径小于3 cm的小肝癌(原发性30例, 术后复发16例, 肝转移癌7例), 1年生存率为98.1%. 我们的治疗病例经6-20 mo的随访, 全部存活, 近期治疗效果良好. 对于术后复发的小肝癌患者, RFA治疗更能发挥其微创治疗的优越性. 陈孝平et al[10]对256例共339个病灶的复发小肝癌(肿瘤直径为2.6±1.7 cm)行B超引导下RFA治疗, 1、3年生存率分别为78.3%和56.2%. 从RFA开始应用于临床治疗肝癌到目前为止, RFA仍然被认为是一种姑息性治疗手段, 因此大量的临床治疗病例仅仅是针对不能手术切除的小肝癌患者, 如若将RFA应用于可手术切除的小肝癌患者, 其治疗的生存率可能会有更大的提高, RFA可以作为一种治愈性的治疗手段于实践应用.
射频消融治疗肝癌的开始阶段, 因技术上的限制, 仅能应用单电极毁损小于1.6 cm的病灶, 疗效不佳, 而随着技术的进步, 相继出现了双电极、伞状电极、盐水增强电极、冷循环电极(Cooled-Tip)等, 在射频能量输出时应用脉冲波发送, 这些技术的应用使单次毁损的体积不断增大, 一次毁损坏死亡率不断提高, 从大量的临床应用治疗效果看, 对小于5.0 cm的肿瘤可以一次性完全彻底毁损. 我们采用的冷循环电极为中空电极, 可持续灌注冰水使针尖温度降低, 避免电极针尖周围组织的炭化而影响热量的传导, 单束电极(针尖裸露端为3.0 cm)射频毁损直径可达3.0 cm左右, 而集束电极针为6.0 cm. 单纯从射频技术角度上讲, 小肝癌一次毁损是完全可行的, 并可保证覆盖1 cm的癌旁正常组织, 达到手术根治的要求.
原发性小肝癌90%以上为肝动脉供血, 癌肿血流丰富, 射频能量可被血流带走而减少了热量的沉积(热丢失效应), 特别是邻近大血管的肿瘤[11], 影响了消融的范围, 为了避免这种效应的发生, 治疗前可先行TACE或治疗时球囊、Pringler氏法、降低血压等减少和阻断癌肿血流, 增大消融范围. 我们对开腹射频者采用Pringler氏策略阻断肝门血流, 使3例治疗者一次彻底毁损.
RFA可采用经皮穿刺、腹腔镜和开腹三种途径, 各种都有其优点. 对小肝癌患者而言, 多采用经皮影像学引导穿刺途径, 我们治疗的病例80%(12/15)采用该途径. 但对于癌肿邻近膈肌、结肠和胆囊者, 为避免脏器的穿孔和损伤而采用开腹或腹腔镜途径.我们的3个病例因癌肿邻近膈肌和胆囊而采用开腹射频, 开腹射频与经皮穿刺途经相比, 虽手术的创伤增大, 不能体现微创技术的优势, 但与手术切除相比, 创伤仍相对较小, 且在直视下更能准确的确定癌肿的位置, 使用术中超声发现肝内微小病灶一并进行治疗, 同时可阻断肝门血流, 将邻近的器官隔开以减少周围器官的损伤. 可切除性小肝癌行RFA治疗, 创伤小、操作简单方便、可多次重复, 尤其对手术后肝内复发者, 可避免正常肝组织的损伤, 减少了术后肝衰和并发症的发生率. 我们的研究中仅1例高热, 考虑癌肿坏死合并感染, 经抗炎治疗后恢复. 1例疼痛剧烈, 考虑癌肿位于肝表面, 射频能量对壁层腹膜的刺激引起, 全部病例的肝功能于1 wk后恢复正常, 充分体现了RFA治疗技术的安全性.
小肝癌患者HBV的感染率为87%以上, 往往合并肝硬化, 对合并肝硬化的癌肿, 由于肝纤维组织的增多, 导热性下降, 射频热量不易散发, 可形成所谓的"烤箱效应(oven effect)"[5,11], 使小肝癌单次治疗的坏死率高, 可以实现一次完全毁损. 根据部分基础研究的推测, RFA的热效应可改变肿瘤的免疫原性, 使机体的免疫力和抗肿瘤免疫作用增强, 抑制肿瘤的复发.
总之, 随着RFA技术的不断进步和治疗经验的积累, RFA完全有可能取代手术切除和肝移植术, 成为小肝癌的首选治疗方法.
| 2. | Rossi S, Di Stasi M, Buscarini E, Quaretti P, Garbagnati F, Squassante L, Paties CT, Silverman DE, Buscarini L. Percutaneous RF interstitial thermal ablation in the treatment of hepatic cancer. AJR Am J Roentgenol. 1996;167:759-768. [PubMed] |
| 3. | McGhana JP, Dodd GD 3rd. Radiofrequency ablation of the liver: current status. AJR Am J Roentgenol. 2001;176:3-16. [PubMed] |
| 4. | Poon RT, Fan ST, Lo CM, Liu CL, Wong J. Long-term survival and pattern of recurrence after resection of small hepatocellular carcinoma in patients with preserved liver function: implications for a strategy of salvage transplantation. Ann Surg. 2002;235:373-382. [PubMed] |
| 5. | Livraghi T, Goldberg SN, Lazzaroni S, Meloni F, Solbiati L, Gazelle GS. Small hepatocellular carcinoma: treatment with radio-frequency ablation versus ethanol injection. Radiology. 1999;210:655-661. [PubMed] [DOI] |
| 6. | Lau WY, Leung TW, Yu SC, Ho SK. Percutaneous local ablative therapy for hepatocellular carcinoma: a review and look into the future. Ann Surg. 2003;237:171-179. [PubMed] [DOI] |
| 7. | Livraghi T, Lazzaroni S, Meloni F. Radiofrequency thermal ablation of hapatocellular carcinoma. Eur J Ultrasound. 2001;13:159-166. [DOI] |