修回日期: 2003-06-25
接受日期: 2003-07-24
在线出版日期: 2004-01-15
目的: 探讨和总结肝内胆管结石的系统化治疗的方法和经验.
方法: 系统化治疗即外科手术+术中或术后纤维/电子胆道镜检查取石+术后中药对结石复发的预防/治疗, 我们对1993-01/2003-03间应用系统化治疗的110例肝内胆管结石患者进行总结并随访10年. 同时用胆道镜对结石局部胆管的胆管炎和对服用中药排石的效果进行观察.
结果: 系统化治疗使术后肝内胆管结石的取净率99.09%. 残石率降至0.91%、再手术率为 3.75%, 结石复发率为8.75%, 疗效优良率为92.5%. 胆道镜观察到有结石发生的胆管壁同时存在胆管炎且会存在一段较长时间, 甚至数月. 胆道镜观察到服用中药排石汤可使胆管炎减轻, 结石松动和小结石排出. 肝内胆管结石术后患者不存在全身性意义上胆管炎, 但可能存在局部性意义上胆管炎.
结论: 重视局部胆管炎和净化肝胆道的感染, 采用系统化的治疗方案, 发挥各自优势, 能有效提高肝内胆管结石的治疗效果.
引文著录: 吴一武, 周志伟, 梁建深, 梁辉, 殷放. 肝内胆管结石的系统化治疗110例. 世界华人消化杂志 2004; 12(1): 229-232
Revised: June 25, 2003
Accepted: July 24, 2003
Published online: January 15, 2004
N/A
- Citation: N/A. N/A. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2004; 12(1): 229-232
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v12/i1/229.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v12.i1.229
1993-01/2003-03我们采用系统化方案治疗肝内胆管结石110例并随访10年, 取得了较好的疗效.
本组110例, 男34例, 女76例, 年龄18-79岁. 急诊手术8例, 择期手术102例.
择期手术患者除了作术前常规作各项实验室检查、B超检查外, 还作ERCP或PTC或CT检查, 外科手术术式是根据术前检查、术中胆道探查和术中纤维/电子胆道镜检查情况而决定. 我们应用日本olympus CHF-P10型纤维胆道镜和PENTAX ECN-1530电子胆道镜, 在手术中或手术后配合治疗. 手术中或手术后胆道镜应用方法作者已有论述, 这里不再赘述[1-2]. 术后每月服肝胆结石片或消炎利胆片5-7 d, 或服中药排石汤3-5剂, 持续1-3年, 同时每6 mo-1年定期作B超检查, 若发现肝内胆管有泥沙样结石或小结石及时采用中药排石治疗. 定期追踪随访10年, 疗效判断标准[3], 优: 无任何症状, 能从事正常工作或劳动者; 良: 有时上腹痛, 可有发冷发热, 经一般治疗有效, 尚能坚持一般工作或劳动者; 差: 急性胆管炎症状较重或发作频繁, 需住院治疗或再次手术者.
本组110例, 行胆总管切开取石T管引流术72例, 肝左外叶切除16例, 肝右后叶切除1例, 行左、右肝管或肝门部胆管切开整形、胆肠吻合16例, 肝左外叶切除加胆肠吻合5例, 全部病例都进行术中或术后纤维/电子胆道镜检查或取石, 治疗后仅1例肝内胆管结石未取净, 肝内胆管结石取净率99.09%(109/110), 残石率0.91%(1/110). 经系统化治疗获得随访80例(随访率72.73%), 随访6 mo-10年, 平均随访5 a, 疗效优良率92.5%(74/80例), 差7.7%(6/80), 结石复发8.75%(7/80), 再手术率3.75%(3/80).
肝内胆管结石患者残留胆管结石在手术后3-4 wk体温和血常规正常的情况下进行胆道镜取石, 我们观察到没有结石的肝内胆管无胆管炎的表现, 而有结石的肝内胆管有胆管炎的表现, 表现为胆管壁的充血、水肿、溃疡, 同时可见胆管开口的狭窄和狭窄后的胆管扩张, 如果该段胆管内的结石塞得越多, 胆管炎和胆管的狭窄和扩张就越严重. 当我们将该段胆管的结石取净, 在1 wk后进行第2次胆道镜取石时, 我们可以发现取净结石的该胆管的胆管炎会有所减轻, 我们曾经给1例患者做6次术后胆道镜检查历时两个多月, 在最后一次取石时发现最早取净结石的胆管仍存在胆管炎的表现, 只是胆管炎程度的不同. 我们观察到, 最先一次进行胆道镜取石时当有结石的胆管其胆管炎较严重时, 该处的胆汁偏绿色较浑浊, 随着取石次数增多胆管炎减轻, 胆汁逐渐变清成金黄色, 而在其他无结石的正常胆管内的胆汁是比较清呈金黄色.
我们对肝内胆管残石多而取石困难需多次取石的患者, 每次取石后服中药排石汤3-5剂(主要中药是柴胡、木香、桔壳、茵陈、鸡内金、金钱草、大黄、青皮、陈皮、黄芩等), 在隔1 wk进行第2次胆道镜取石时发现, 胆汁较上次取石时清了, 胆管内结石会有所松动, 小结石会排到较大的胆管甚至一部分排出体外, 原有结石的胆管的胆管炎的表现会较未服中药的病例减轻得更明显.
肝内胆管结石病是胆道外科的难题. 文献[4]报道其手术死亡率为5.24%, 残石率为30.7%, 再手术率高达37.1-74%. 目前治疗方法主要归纳为三方面: 非手术治疗手术治疗及胆道镜治疗; 开始我们提出"外科手术和纤维胆道镜联合治疗肝内胆管结石"[5], 外科手术和胆道镜联合治疗大大降低了残石率, 提高了治疗的效果[5-6], 但是, 外科手术和胆道镜只解决了部分结石形成和发展的局部因素, 消除了那些导致症状发作、痛苦的机械因素, 而原已存在的代谢、生理病理基础及改变还在, 使得肝内胆管结石术后的复发率高可达27.13%[7], 手术后对结石复发的预防和治疗十分重要. 因此, 我们在总结外科和内镜治疗肝内胆管结石的基础上, 根据我们应用胆道镜对肝内胆管结石并存胆管炎和对中药排石效果的观察结果, 我们主张对肝内胆管结石的治疗采取"系统化"治疗的方案, 即外科手术+术中或术后纤维/电子胆道镜+术后中药预防/治疗, 三种治疗方法互补, 发挥各自优势, 以达到降低手术死亡率、残石率和再手术率及复发率的目的, 提高了肝内胆管结石治疗的近远期效果.
肝内胆管结石的治疗目前仍以手术治疗为主, 遵从"取净结石、去除病灶、解除狭窄和通畅引流"的手术原则, 手术术式归纳为肝外胆管切开探查取石术; 肝部分切除术和肝胆管狭窄切开整形胆肠吻合术三类. 在众多的术式中, 没有一种术式能够同时满足上述原则要求, 临床应用中需选一组或一套手术, 才能完成治疗上的要求. 肝叶(段)切除术已成为外科治疗肝内胆管结石同时清除病灶的最主要手段[8], 对肝左外叶结石几乎已成为常规手术, 优良率达80-90%, 但肝叶(段)切除主要是左肝病灶, 右肝病灶的切除率只有27-38%, 左右肝内胆管结石的切除率只有0-3%[9]. 因此, 还有一半以上的肝内胆管结石患者需要寻求其他有效的治疗方法. 我们对右肝内胆管的结石多倾向于胆总管和肝内胆管切开取石并配合术中或术后纤维胆道镜取石将结石取净, 对左肝内胆管的结石则多考虑采用肝叶(段)切除术.
纤维/电子胆道镜能直视肝内I-IV级胆管的全貌, 鉴别胆管内的血块、蛔虫、肿物、气泡、结石等, 哪里有结石和胆管狭窄就能到达哪里取石和进行胆管扩张治疗, 起到外科手术所起不到的作用[10-11]. 尤其电子胆道镜, 他是胆道镜制造技术上划时代的进步, 他是用被称为电子眼睛的固体摄像器件代替纤维胆道镜的导像束, 他显著提高了胆道镜的技术性能和操作性能以及图像的清晰度、亮度, 利于提高胆道疾病的诊断和治疗及科研水平. 胆道镜的应用, 可大大降低肝内胆管结石的残留率, 还为手术术式的选择提供指导. 而术后胆道镜的优点是不需住院, 可多次反复取石, 取石疗效高, 结石取净率达97%-99.23%[2,10]. 胆道镜还可对肝内胆管的狭窄进行微波治疗[12].
肝内胆管结石术后除应用胆道镜取净残石和治疗胆管狭窄外, 我们认为应重视局部胆管炎和净化肝胆道的感染, 应强调术后中药对结石复发的预防/治疗, 这是提高肝内胆管结石远期治疗效果的关键.
急性胆管炎[13]是指由细菌感染所致的胆道系统的急性炎症, 主要表现为发热、畏寒、腹痛、有或无黄疸等. 患者术后体温、血常规正常、无腹痛在临床诊断方面是表明未存在胆道感染(胆管炎), 这是一个全身性意义上的胆管炎的概念. 我们为患者在手术后3-4 wk体温、血常规正常和无腹痛的情况下进行胆道镜取石时发现, 没有结石的肝内胆管无胆管炎的表现, 而有结石的肝内胆管有胆管炎的表现(图1). 胆道镜所见的胆管炎是局部性意义上胆管炎的概念[14]. 胆道镜观察证明: 肝内胆管结石术后患者不存在全身性意义上的胆管炎, 但可能存在局部性意义上胆管炎. 我们将这种胆管炎称为局部胆管炎, 与全身性意义上的胆管炎分开, 使同行引起对局部胆管炎的重视, 认识术后抗感染治疗以净化肝胆道的感染的重要性和必要性.
对于净化肝胆道的感染的新观点, 目前国内外还未引起足够的重视[15], 对肝内胆管结石的术后患者需较长期时间的抗感染治疗很多学者都会提出质疑, 目前国内外都没有这方面的研究观察报告作理论依据和指导. 我们应用胆道镜对胆管炎的观察研究结论是有结石发生的胆管存在胆管炎且会存在一段较长时间, 甚至数月. 众所周知, 胆道感染(胆管炎)是肝内胆管结石发生和复发的主要原因, 因此, 我们认为有必要对术后患者进行较长时间的抗感染治疗, 以达到净化肝胆道的感染的目的和要求.
由于结石的成因至今仍未完全阐明, 所以, 目前也就没有预防结石复发的特效方法, 根据我们研究结果, 在现阶段对肝内胆管结石术后结石复发的预防与治疗方面应重视局部胆管炎和要对术后患者进行较长时间的抗感染治疗. 抗生素只有抗感染作用无利胆作用, 且较长时间服用副作用大. 中药排石汤、肝胆结石片等既有抗感染也有利胆排石作用, 且较长时间服用的副作用较小. 根据实验观察, 中药排石汤具有明显增加排石频率, 松弛oddis括约肌及促进十二指肠蠕动的作用, 以达到消炎和促进排胆功能. 在胆道手术前后应用, 有利于排出残留的小结石和防止结石再形成. 同时还可起到调节术后胆道功能, 减少复发及后遗症等作用[16], 我们通过胆道镜对服用中药排石汤效果的观察结果也证明了服用中药排石汤的上述作用. 我们要求术后患者每月服肝胆结石片或消炎利胆片5-7 d, 或服中药排石汤3-5剂, 持续1-3年, 同时每6 mo-1.0年定期作B超检查, 若发现肝内胆管有泥沙样结石或小结石及时采用中药排石治疗, 以提高肝内胆管结石治疗的远期效果.
编辑: N/A
| 6. | Sato M, Watanabe Y, Tokui K, Yasshima A, Murakami M, Hirose M, Kawachi K. A case of complex hepatolithiasis successfully treated with a systematic approach. Hepatogastroenterology. 1999;46:3083-3086. [PubMed] |
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