经皮肝穿刺胆道引流治疗外伤后胆瘘

摘要

目的

探讨一条简单、有效治疗顽固性胆瘘的途径.

方法

7例顽固性胆瘘尝试行经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD), 对胆道进行外引流.

结果

2例置管失败, 5例成功实施PTCD后, 造影发现3例伴肝门部、胆总管狭窄.置管引流后, 经瘘管流出的胆汁量从200-600 mL/d降为60-180 mL/d, 无并发症, 胆瘘平均愈合时间11.4 d. 8例保守治疗的胆瘘患者中, 1例死亡, 余7例平均病程49.8 d.

结论

PTCD操作简单、安全, 是治疗外伤后顽固性胆瘘的重要措施.

关键词: N/A

N/A

N/A

Correspondence to: N/A

Received: December 5, 2002
Revised: December 20, 2002
Accepted: January 18, 2003
Published online: June 15, 2003

Abstract

N/A

Key Words: N/A

0 引言

对肝外伤后胆瘘, 临床处理较棘手, 我们采用经皮肝穿刺胆道引流术(percutaneous trans-hepatic cholangiography and drainage, PTCD)治疗胆瘘, 疗效满意, 报告如下.

1 材料和方法

1.1 材料

对我院1997/2002收治的7例外伤后顽固性胆外瘘患者实施经皮肝穿刺胆道引流术, 成功5例. 其中男4例, 女1例, 平均年龄34.3岁. 腹腔镜胆囊切除术后1例, 肝部分切除术后1例, 中央型肝裂伤(Ⅲ级以上)行"肝修补、肝填充止血"术后3例. 对照组为近10 a我院保守治疗的8例胆瘘患者.

1.2 方法

根据受伤部位及在控制感染后经引流管造影, 可大体明确胆瘘部位. 选右腋中线7-10肋间为穿刺点, 穿刺针朝向12胸椎平行前进至距其2 cm处后停止前进, 缓慢退针, 顺利抽吸到胆汁后注入造影剂造影. 若胆瘘在左半肝胆管, 则将患者侧卧位, 多方向透视下于前入路肋缘下选定穿刺点穿刺造影. 根据造影结果选择一条邻近胆瘘部位的大胆道, 确定第二穿刺点. 局麻后切开皮肤, 将套管针(16-23G)插入目标胆管. 抽吸套管, 若有胆汁表明套管端已进入胆管内, 否则轻微调整套管位置或重新穿刺. 经套管引入J头软导丝后拔除套管, 扩张器扩张穿刺通道后, 置入5-8F普通导管沿胆总管方向插向十二指肠. 将超强导丝置换软性导丝后, 拔除普通导管, 换入带侧孔的引流导管并固定于腹壁皮肤. 若发现胆道狭窄, 则在换入引流导管前置入球囊导管逐步扩张狭窄胆道, 或将置入器沿导丝插入狭窄部位, 放置记忆镍钛合金胆道支架后再次造影, 了解梗阻改善情况, 术后定期冲洗导管.

2 结果

成功置管行PTCD术5例, 其中胆道造影发现近肝门部胆管狭窄3例. 术前腹腔引流管胆汁引流量200-600 mL/d, 术后降为60-180 mL/d. PTCD导管胆汁引流量80-170 mL/d. 术后胆瘘均愈合, 平均愈合时间11.4 d, 胆瘘愈合后拔除引流导管, 无并发症. 保守治疗8例患者中, 1例全身衰竭死亡, 7例治愈, 平均病程49.8 d, PTCD术后无腹腔出血、血气胸等并发症.

3 讨论

肝外伤或肝胆手术后由于创面小胆管未结扎、迷走小胆管损伤等原因, 可有少量胆汁样液漏至腹腔, 一般会逐渐减少, 数日内消失, 引流及时就不会引起严重后果. 临床所谓"胆瘘"是指胆汁引出量大(>150 mL/d), 且无减少趋势, 经久不愈这种情况其形成原因包括: (1)外伤、手术时肝创面遗漏较大的胆管支未结扎[1]; (2)创伤后感染, 肝脓肿、膈下脓肿形成, 腐蚀邻近胆管; (3)胆囊切除时损伤右肝管、迷走胆管或胆囊管结扎松脱; (4)T管误拔、早拔, 或压迫胆总管壁坏死漏胆; (5)胆肠吻合张力大, 血运差, 吻合口愈合不佳. (6)近肝门部胆管、胆总管存在狭窄.

胆瘘的治疗一般有3种方法: (1)保守治疗, 包括充分引流、营养支持、应用抗生素、生长抑素等. 大部分胆瘘患者因此而获治愈[2]. 但这种治疗的时间往往长达数月, 患者在漫长病程中可因各种感染、胆汁丢失, 营养障碍而不断衰竭, 危及生命. 本组8例中即有1例死亡. 余7例平均病程长达49.8 d. 若存在胆管狭窄因素或大胆管横断伤, 则很难通过保守治疗治愈[3]. (2)开腹手术, 包括病灶切除、胆肠吻合、T管引流等术式. 患者多已遭受严重创伤, 一般情况差, 往往无法耐受, 使再次手术风险大, 且有再发胆瘘的可能[1]. 目前, 除伴发腹腔巨大脓肿外, 开腹手术已较少用. (3)十二指肠乳头切开(endoscopic sphincterotomy, EST)+鼻胆管引流术. 通过侧视式十二指肠镜电刀切开oddis括约肌, 同时胆总管内置入鼻胆管行胆汁外引流或置入导管内引流. Bose et al [4]2001年报道应用此法治疗20例外伤后胆瘘患者, 疗效满意. 国内孙志为et al [5]有类似报道. 但该方法费用昂贵, 设备、技术要求高, 在我国基层医院尚无法开展. 部分患者无法耐受内镜, 以及可导致急性胰腺炎、穿孔等并发症都是该方法的局限性.

PTCD是指经皮肝穿刺途径置放胆道引流导管, 达到胆道引流的作用, 主要用于胆道梗阻的减黄治疗[6]. 用于治疗胆瘘是基于如下理由: 一方面, 使胆汁顺利地经导管流至体外或十二指肠, 从而使胆汁经瘘道丢失量大大减少, 减少对瘘管的刺激, 有利于瘘管的闭合. 另一方面, 对顽固性胆瘘而言, 往往伴有胆道狭窄, 通过造影可及时发现狭窄部位, 并应用扩张导管扩张胆道, 引流导管支撑或置放胆道支架, 使胆汁流出途径通畅后, 胆道压力降低, 胆瘘愈合的可能性大大提高. Kromer et al [7]1996年报道应用PTCD 治疗8例胆瘘疗效满意. Hunt (97年)则对3例胆瘘患者通过PTC造影后直接放入微型钢圈栓塞胆瘘的胆管支均获成功[8]. 我们对保守治疗后胆瘘量无减少趋势的7例顽固性胆瘘患者试用PTCD, 成功置管5例. 对有胆道梗阻、肝内胆管扩张的患者, PTCD成功率高, 但本组4例胆管无明显扩张的患者, 通过反复穿刺, 亦有2例成功置管. 术后患者胆瘘量明显减少, 均在2 wk左右治愈, 病程较保守治疗大大缩短.

PTCD操作相对简单, 创伤小, 在我国已有长期、广泛的应用基础. 对没有条件开展ERCP、EST的基层医院, 以及无法耐受消化道内镜的部分顽固性胆瘘患者, 通过PTCD可诊治胆道狭窄, 减少胆瘘量, 加快胆瘘愈合进程, 值得推荐.

备注

$[Footnotes]

参考文献

1.	Sugiyama M, Izumisato Y, Abe N, Yamaguchi Y, Yamato T, Masaki T, Mori T, Atomi Y. Endoscopic biliary stenting for treatment of bile leakage after hepatic resection. Hepatogastroenterology. 2001;48:1579-1581.  [PubMed]  [DOI]

2.	Shahrudin MD, Noori SM. Biloma and biliary fistula associated with hepatorrhaphy for liver injury. Hepatogastroenterology. 1997;44:519-521.  [PubMed]  [DOI]

3.	Sharma AK. External biliary fistula. Trop Gastroenterol. 2001;22:163-168.  [PubMed]  [DOI]

4.	Bose SM, Mazumdar A, Singh V. The role of endoscopic procedures in the management of postcholecystectomy and posttraumatic biliary leak. Surg Today. 2001;31:45-50.  [PubMed]  [DOI]

5.	孙 志为, 付 德庄, 莫 一我, 金 焰, 朱 秀芳, 乔 欧, 张 新俊. 内镜鼻胆鼻胰管负压引流治疗术后胆瘘和胰瘘. 世界华人消化杂志. 1999;7:361-362.  [PubMed]  [DOI]

6.	黄 洁夫. 腹部外科学. 第1版. 北京: 人民卫生出版社 2001; 472-473.  [PubMed]  [DOI]

7.	Kromer MU, Maier M, Benz CA, Martin WR, Adamek HE, Kohler B, Riemann JF. Bile duct stenoses and leakage after cholecystectomy: endoscopic diagnosis, therapy and treatment outcome. Z Gastroenterol. 1996;34:167-172.  [PubMed]  [DOI]

8.	Hunt JA, Gallagher PJ, Heintze SW, Waugh R, Shiel GR. Percutaneous microcoil embolization of intraperitoneal intrahepatic and extrahepatic biliary fistulas. Aust N Z J Surg. 1997;67:424-427.  [PubMed]  [DOI]