修回日期: 2002-12-15
接受日期: 2002-12-20
在线出版日期: 2003-06-15
N/A
引文著录: 申德林, 王全楚, 焦栓林. 慢性乙型肝炎的中医药治疗. 世界华人消化杂志 2003; 11(6): 785-787
Revised: December 15, 2002
Accepted: December 20, 2002
Published online: June 15, 2003
N/A
- Citation: N/A. N/A. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2003; 11(6): 785-787
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v11/i6/785.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v11.i6.785
乙型肝炎患者多, 乙型肝炎治疗难、预后差、费用高, 这是许多肝病专家对慢性乙型肝炎达成的共识. 慢性乙型肝炎治疗难是由多种因素造成的: 如确切的发病机制不清楚; 免疫应答不完全; 病毒的基因变异; 肝细胞内的病毒不能有效控制等; 最重要的是目前我国尚缺乏有效的具有自主知识产权的抗病毒药物.进口的抗病毒物药种类不多但疗程很长(至6 mo以上), 价格昂贵(一疗程约2.3万人民币), 易复发, 有的慢乙肝患者抗病毒治疗过程中病毒标志阴转, ALT复常, 停用抗病毒治疗后病毒标志再度阳转, ALT升高. 部分慢乙肝患者反复多次, 终因承受不了沉重的经济负担而放弃治疗.
近年来国内广泛开展了中医药治疗慢性乙型肝炎的实验和临床研究, 筛选出的中药达数百种, 认为具有一定的抑制乙肝病毒复制的效果, 概括其主要疗法有解毒养肝、补肾祛邪、益气养阴、活血化瘀、通阳解毒、清热化湿等. 据报道, 每年发表的中草药治疗慢性乙型肝炎的随机临床实验至少有几十篇, 且几乎都报告了有效的阳性结果[1,2]. 但勿容置疑的是, 近年来中医药治疗慢性乙型肝炎的广告充斥市场, 其中有的冠以清除HBsAg阴转率达80%和清除肝细胞内的病毒来夸大疗效的宣传, 严重影响及破坏中医中药的声誉, 给患者增加不必要的经济负担, 在社会上造成不良的影响. 目前中医药治疗慢性乙型肝炎的实验和临床报告甚多, 但经得起严格检验和重复的甚少, 难以取得学术界共识. 中医药治疗慢性乙型肝炎的临床疗效究竟如何需要进一步研究.
慢性乙型肝炎的发病机制, 是由多因素造成, 往往是诸多矛盾汇集一身. 既有HBV的持续存在, 又有机体免疫功能失调; 既有肝细胞炎症、坏死, 又有肝纤维组织增生; 既有热毒内蕴, 又有瘀血阻络, 气阴亏虚; 既有肝脏本身病变, 还有肝外系统表现[3,4]. 目前还没有哪一种药物或方法能解决慢乙肝的全部问题, 乙型肝炎的中药治疗包括以下几种方法: (1)清肝利湿促进黄疸消退; (2)活血化瘀改善肝脏微循环; (3)调理气血调动全身免疫机能; (4)健脾益肾改善肝炎的临床症状; (5)滋阴、补气, 治疗各种并发症. 因此从抗病毒、抗肝脏炎症、抗肝纤维化等三个环节治疗慢乙肝已达成共识.
对于轻度慢性乙型肝炎患者早期抗病毒治疗和免疫调控疗法是控制慢乙肝进展的关键. 这类患者转氨酶持续反复升高者多提示病毒的复制, 肝脏的炎症, 治疗宜采用抑制病毒复制和控制肝脏炎症双管齐下的措施. 抗病毒治疗其本, 保肝降酶治疗其标, 标本兼治是中医药治疗慢性乙型肝炎的法则. 例如, 慢性乙肝轻度(慢性迁延型肝炎)患者往往是HBVDNA水平高, 而肝组织损伤轻, 临床见转氨酶长期轻度升高, HBeAg、HBV DNA持续阳转, 患者多表现为乏力、纳差、腹胀、胁痛等症状, 此阶段多为机体免疫功能不全或呈低反应状态, 这类患者抗病毒治疗效果可能没有慢性肝炎中度(慢性活动型肝炎)疗效好. 治疗包括两个方面: 一是通过调节免疫反应, 常采用干扰素α; 二是直接抑制病毒复制, 常采用核苷酸类药物. 此时用干扰素α抗病毒可能比用胸腺肽更趋合理, 因为干扰素α应用后感染的肝细胞也遭到不同程度肝损失, 更有利于病毒的清除, 中医辨证多属于邪蕴肝郁, 脾肾两虚. 提示正气不足, 抗邪不力, 正邪相持, 迁延不愈. 有人采用补肾固本方法联合西医治疗, 以期提高疗效. 许多中药在实验室内被证明有明显的抗HBV作用, 如对肝癌2.2.15细胞株内HBV的抑制等[5], 但具体应用于临床时, 这些中药的抗HBV作用常令人失望. 笔者认为, 中药抗乙肝病毒的优势是联合西药, 仅靠中药难以取得理想疗效.
对于慢性乙型肝炎中度患者抗炎治疗有所侧重. 慢性乙型肝炎中度(慢性活动型肝炎)患者临床特点为消化道症状明显, 一般不能胜任工作, 肝功能损害较重, 可能会出现黄疸或蛋白代谢异常, 血清HBeAg、HBVDNA阳性, 此类患者如不采取有效措施有可能向重症化发展. 针对这类患者笔者多采用"急则治其标, 缓则治其本"的原则, 当务之急是控制肝脏炎症, 阻止黄疸继续上升, 促进肝细胞再生, 此时给予中医药将发挥特有的疗效, 如强力宁、甘利欣、复方丹参等. 黄疸呈上升趋势暂不宜进行抗病毒治疗, 尤其是干扰素α, 否则将会加重肝脏损害, 促使黄疸上升. 待黄疸呈下降趋势BiL〈50 mmol/L〉时可考虑抗病毒治疗, 如贺普丁、胸腺肽、干扰素α. 慢肝中度者中医辨证多属肝胆湿热、瘀血阻络, 治疗宜以随辩治为主, 先从清热解毒、活血化瘀入手, 配合西药综合治疗常能收到较好疗效.
慢性乙型肝炎中度或重度患者肝细胞内的炎症、坏死持续存在, 必然引起肝内纤维组织增生, 有人认为, 由母婴传播的慢性乙肝病毒携带者, 约有1/3可发展为慢性肝炎, 慢乙肝中度约1/3 可发展为肝硬化, 活动性肝硬化约1/3可发展为肝衰竭, 甚至肝癌[2]. 即便是积极的抗病毒治疗, 有部分也难以阻止病情发展. 所以, 在抗病毒、控制肝脏炎症的同时, 也应抗肝纤维化治疗. 中医认为慢性肝病的基本病理机制是正衰邪盛, 湿热未尽, 关键在血瘀, 在病理上表现为肝纤维化形成. 经现代医学研究, 中药中"活血化瘀"药物具有抗肝纤维化作用[6], 中医药以活血化瘀为主的整体治疗抗肝纤维化占有重要地位. 笔者自拟软肝缩脾丸抗肝纤维化临床和实验研究显示一定的疗效. 我们采用益气活血、软坚散结作用的软肝缩脾丸, 治疗慢性肝炎及肝纤维化患者, 观察发现其具有保护肝细胞, 改善血清蛋白代谢, 降低血清HA, PCⅢ的作用. 动物实验证实, 软肝缩脾丸对大鼠中毒性肝纤维化具有一定的预防作用. 研究表明, 软肝缩脾丸对肝纤维化大鼠 TIMP-1、TIMP-2基因调节及蛋白表达的具有明显的抑制作用. 其机制可能是通过改善肝内微循环, 控制肝细胞炎症反应, 改善肝脏功能, 减少细胞外基质的生成与沉积, 促进胶原的降解, 调节免疫功能等作用, 从而达到抗肝纤维化的目的.
近年来在实验和临床上, 证实有抗肝纤维化作用的中药有: 大黄蛰虫丸、复方鳖甲片、软肝缩脾丸, 经过"八·五""九·五"国家科技公关项目的努力, 出现了319平肝胶囊、861冲剂、袤肝冲剂、抗纤方等, 为我国广大的临床患者提供了一些新的药物治疗手段, 近期出现了丹酚酸乙、氧化苦参碱等一些有良好的抗肝纤维化苗头的新型中药单体成分, 充分体现了我国在肝纤维化研究领域的特色.
慢性HBV携带者的中药治疗: 慢性HBV携带者的治疗仍是一大难题, 既往由于缺乏有效的抗病毒药物, 患者多数处于免疫耐受状态, 许多抗病毒药物需通过机体的免疫应答发挥作用, 故抗病毒治疗难以奏效, 致使不少慢性HBV携带者放弃治疗. 此类HBV携带者如不进行抗病毒治疗, 数年后约1/3患者发展为慢性乙型肝炎或肝硬化. 针对上述情况, 笔者对80例慢性HBV携带者进行肝穿活检, 结果100%肝组织有炎症活动病变, 25%肝组织有纤维组织增生, 其中3例提示早期肝硬化. 对这类患者笔者给予抗病毒和免疫调控以及中药联合治疗, 收到一定疗效. 通过肝穿活检体会到, 对那些乏力、纳差、腹胀、鼻衄或牙龈经常出血和B超提示肝脏弥漫性损伤的患者, 即便是肝功能正常, 也要给予抗病毒和免疫调控治疗. 因为这类患者不属于一般HBV携带者(无任何症状、肝功正常、B超正常、年龄<15岁, 归属于慢性隐匿型范畴. 对于隐匿型乙型肝炎临床医师往往放弃治疗, 针对这样患者及时肝穿活检, 进行病情判断和指导治疗.
乙型肝炎是被世界卫生组织列为全球第九大引起死亡的疾病, 全世界已有20多亿人口被感染, 约3亿5千万成为慢性乙肝病毒携带者. 慢性乙肝病毒携带者易发生肝硬化或肝癌, 全世界每年约有100万患者死于肝病, 其中1/3在中国[4]. 中西医结合治疗乙型肝炎是我国独特的治疗方法. 在肝炎的治疗方面, 许多外国学者也不得不承认我国的优势. 中西医结合治疗乙型肝炎的优点是: 可相互减轻副作用, 增加疗效. 例如西医的抗病毒药物干扰素可引起发热、白细胞减低等症状, 中药可减轻其副作用, 改善临床症状, 促进肝细胞恢复, 使干扰素疗效更佳. 还有许多降酶药物、退黄药物都是从中药中提炼出来的. 作为祖国传统医学的中医药在治疗慢性乙型肝炎中发挥了一定作用.
然而, 中医药抗乙肝病毒的疗效似乎不如西药疗效好, 抗肝脏炎症、抗肝纤维化更能显示出中医药的优势. 为了评价传统中药治疗慢性乙肝的效果和安全性. Liu , McIntosh, Lin et al进行至少随访3 mo的随机或半随机试验. 将中药(单药或复方成药)与安慰剂、不治疗、常规非特异性治疗或干扰素进行对比的试验均被纳入. 中药加上干扰素与单用干扰素进行对比的试验也被纳入. 试验可能是双盲、单盲或非盲法. 数据由两个评价员独立提取, 采用治疗意向分析. 9个随机对照试验, 包括936名患者, 符合纳入标准. 只有一个试验的方法学质量被认为是合格的. 这9个试验检测了10种不同的中药.与非特异性治疗和安慰剂比较, 扶正解毒汤(中药复方)在血清HBsAg、HBeAg、HBV DNA转阴方面有显著性效果; 猪苓多糖对血清HBeAg和HBV DNA转阴有效; 苦味叶下珠对血清HBeAg转阴有效. 与干扰素治疗相比, 复方叶下珠和苦参碱对血清HBeAg和HBV DNA转阴以及转氨酶降低没有显著性差异. 被研究的其他中药没有显著性效果.某些中药可能对慢性乙肝有效. 但证据不足, 以至没法推荐任何一种单独的中药. 还需要设计严密、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验.
中药治疗也并非价廉物美, 而且部分中草药有不同程度的毒副作用, 尤其是一些肝炎常用药物, 如川楝子、龙胆草、山豆根等等, 长期使用不仅可以加重乙肝病情, 而且可直接引起药物性肝炎. 所以, 使用中药也要做到因时、因人而异. 最近国外文献报道使用中草药出现肝脏毒性和其他严重的负性事件. 如日本近年来发表的文献报道小柴胡汤治疗慢性肝病时发生间质性肺炎等, 因此对现有治疗慢性乙型肝炎的中草药应当科学验证, 重新评价, 正确引导, 规范管理, 从而进一步提高中草药的疗效及中医药的临床应用价值.
| 2. | 申 德林. 病毒性肝炎的中西医诊治及进展(第1版). 郑州: 河南医科大学出版社 2000; 214. |
| 5. | 刘 泽富, 聂 青和. 病毒性肝炎的诊断与治疗(第1版). 北京: 人民军医出版社 2001; 573-608. |